中醫(yī)婦科學(xué)崩漏.ppt

1、第六章 月經(jīng)病,患者，女，39 歲，2016 年 3 月 12 日初診。 主訴: 月經(jīng)紊亂 2 年，陰道不規(guī)則出血 1 +月。 現(xiàn)病史：患者 2 年前曾因 “異位妊娠破裂”行手術(shù)治療。近兩年來月經(jīng)周期 15 天至 3 個月不等，經(jīng)期 7 15 天，量時多時少，淋漓不盡，色暗紅，時有血塊，曾在南陽市某醫(yī)院求治，經(jīng)診斷性刮宮診為“功能失調(diào)性子宮出血”，給予孕激素治療 3 個周期，停藥后病情如故。,近 1 個月來，出血量多，服大量收澀止血炭藥效果不佳，出血反漸增多，遂來就診。診見陰道出血量多，色暗有塊，伴腹部刺痛，塊下痛減，頭暈乏力，氣短懶言，舌質(zhì)暗，邊有瘀點，舌苔薄白，脈沉澀無力。 請寫出1.診斷

2、、治法、方藥。 2.為明確診斷，需進一步做那些檢查？ 3.下一步的治療方案？,目的要求,掌握：崩漏的定義和辨證論治；治崩三法及急癥 處理。 熟悉：崩漏的病因病機、診斷及鑒別診斷。 了解：崩漏的病名沿革。,定義,經(jīng)血非時暴下不止，或淋漓不盡，前者為“崩中”，后者為“漏下”。 崩中、漏下、崩中漏下、暴崩中 出血量多，來勢洶涌崩 出血量少，淋漓日久漏,定義,漏為崩之漸，崩為漏之甚 濟生方：“崩漏之病，本乎一證，輕者謂之漏下，漏下者淋漓不斷是也；甚者謂之崩中。忽然暴下，乃漏證之甚者也” 女科證治約旨：“ 崩中者，勢急病危，漏下者，勢緩證重，其實皆屬危重之候。”,病名,中醫(yī)大辭典崩漏：病證名。見濟生方。

3、亦名崩中漏下。崩，指不在經(jīng)突然陰道大量出血，來勢急驟，出血如注，漏是出血量少，淋瀝不止，或經(jīng)期血來，量少而持續(xù)日久不止者，前人以其出血淋瀝不斷，如器之漏，故名。 中醫(yī)辭海：崩漏 婦科病證名。指經(jīng)血非時忽然大下或淋漓不斷的病證。忽然大下者謂之崩中或血崩、經(jīng)崩，淋漓不斷者謂之漏下或經(jīng)漏，二者義雖不同，但“崩為漏之甚，漏為崩之漸”，故統(tǒng)稱崩漏。,“崩”、“血崩”、“崩中”、“暴崩中”、“暴下”、“血山崩”、“經(jīng)崩”、“暴崩”、“崩下”； “漏下”、“漏血”、“漏”、“血漏”“經(jīng)漏”； “崩中漏下”、“崩淋”。,崩漏的特點,周期紊亂 經(jīng)量多而不能自止；或淋漓半月以上 多發(fā)生于青春期和更年期 婦科急癥中

4、最常見之血證,正常月經(jīng) 月經(jīng)先期 月經(jīng)先后不定期 月經(jīng)經(jīng)后期 月經(jīng)過多 月經(jīng)過少 經(jīng)期延長 崩漏 閉經(jīng),沿革,素問.陰陽別論:“陰虛陽搏謂之崩” 金匱要略“婦人有漏下者,有半產(chǎn)后續(xù)下血不絕者,有妊娠下血者” 隋巢元方諸病源候論列“漏下候”“崩中候”和“崩中漏下候” 勞傷過度，沖任氣虛，不能約制經(jīng)血,沿革,宋趙佶圣濟總錄：“論曰漏下之病蓋由血虛氣衰，不能制約，又有瘀血在內(nèi)，因冷熱不調(diào)，致使血敗?！?宋陳自明婦人大全良方：“血得熱則流散，譬如天暑地熱，則經(jīng)水沸溢，陽傷于陰，令人下血?！?明張景岳景岳全書：經(jīng)亂之甚也 舉元煎、保陰煎、固陰煎,沿革,明萬全萬氏婦人科：“治法有三，初止血（十灰散）；次清

5、熱（涼血地黃湯）；后補其虛（加味地黃湯），未有不痊者也?！?急則治其標,沿革,明方約之丹溪心法附余：“治崩次第，初用止血，以塞其流，中用清熱涼血，以澄其源，末用補血，以還其舊。若止塞其流而不澄其源，則滔滔之勢不能遏；若止澄源而不復(fù)其舊，則孤孑之陽無以立，故本末勿遺，前后罔紊，方可以治也?！?倡“塞流、澄源、復(fù)舊”三法,沿革,傅青主女科“止崩之藥不可獨用,必須于補陰之中行止崩之法” 固本止崩湯 加減當歸補血湯 逐瘀止血湯 青海丸,沖任不固,不能約制經(jīng)血，胞宮藏泄失度,腎虛 脾虛 血熱 血瘀,病因病機,少稟不足 房事不節(jié) 孕產(chǎn)頻多 中年體衰 大病久病 憂思過度 飲食生冷 勞倦所傷,腎虛-,脾虛-氣

6、虛下陷血失統(tǒng)攝,腎氣虧虛 封藏失職 命門火衰 陰虛內(nèi)熱- -迫血妄行,沖任不固,經(jīng)血失約,脾腎兩虛,心腎不交水不涵木,素體虧虛 感受熱邪 過用辛燥 血熱-熱擾血海迫血妄行 郁怒傷肝 肝郁氣滯 寒濕凝滯 血瘀-瘀阻沖任血不歸經(jīng) 熱灼血脈,沖任不固,經(jīng)血失約,病因病機,虛：脾腎虧虛-腎失封藏，脾不攝血 熱：實熱、虛熱-熱擾沖任，迫血妄行 瘀：氣滯、寒凝、熱灼、氣虛、血室受邪-瘀阻沖任，血不歸經(jīng),崩漏的病機特點,虛實夾雜,病機復(fù)雜： 因果相干,氣血同病,多臟受累： 崩漏之本在腎：五臟之傷，窮必及腎 病位在沖任： 變化在氣血：,崩漏（診斷）,病史：月經(jīng)病病史；孕產(chǎn)史，避孕措施、激素藥物應(yīng)用；全身疾病。

7、 臨床表現(xiàn)：出血貧血失血性休克 子宮不規(guī)則出血：頻發(fā)、稀發(fā)、時多時少，時斷時續(xù),崩漏（診斷）,檢查： 體格檢查： 婦科檢查: 無異?；蜃訉m稍小。 輔助檢查： 妊娠：尿、血HCG； 子宮：B超、宮腔鏡； 卵巢功能：BBT、激素測定、診刮 血：血常規(guī)、凝血功能； 其他：,崩漏（診斷）,非器質(zhì)性和妊娠引起的異常子宮出血； 生殖內(nèi)分泌功能紊亂； 排除性診斷。,崩漏診斷標準-中醫(yī)病證診斷療效標準,經(jīng)血無周期可循。 經(jīng)量或暴下如注，或漏下不止，或兩者交替出現(xiàn)。 須與胎漏、異位妊娠、產(chǎn)后出血、赤帶以及癥瘕、外傷引起的陰道出血相鑒別。,崩漏（鑒別診斷）,崩漏（辨證要點）,崩漏（辨證要點）,崩漏（辨證要點）,青

8、春期：腎氣未充； 育齡期：肝郁血熱； 絕經(jīng)期：肝腎虧虛、脾氣虛弱。,治療原則（急則治其標，緩則治其本）,塞流以止血：治療崩漏雖首當 “塞流”，但塞流并非不辨證因，單純止血，否則愈塞流則崩愈甚。臨證要審因論治，分別采用益氣、清熱、活血化瘀等法。 治崩：固澀升提 治漏：養(yǎng)血行氣，不可偏于固澀，久病入絡(luò)，久漏必瘀,治療原則（急則治其標，緩則治其本）,中藥：補氣攝血止崩、溫陽止崩、滋陰固氣止崩、祛瘀止崩；涼血止崩。 針灸：刺隱白、斷紅穴，灸百會； 西藥（激素）：雌激素、孕激素、雄激素； 診刮：,治療原則（急則治其標，緩則治其本）,澄源以求因：辨證治療 復(fù)舊以固本：調(diào)理腎肝脾，恢復(fù)正常周期。 塞流需澄源

9、，澄源當復(fù)舊,崩漏（分型論治）,崩漏（分型論治）,中醫(yī)人工周期,經(jīng)后期滋陰養(yǎng)血 經(jīng)間期補腎活血 經(jīng)前期補腎助陽 月經(jīng)期活血調(diào)經(jīng),促卵泡湯,腎陽虛型：菟絲子、熟地、肉蓯蓉、山藥、仙靈脾、仙茅、巴戟、當歸 腎陰虛型：菟絲子、熟地、肉蓯蓉、山藥、旱蓮草、女貞子、首烏、丹參,促排卵湯,腎陽虛型：丹參、赤芍、桃仁、紅花、茺蔚子、桂枝、當歸、續(xù)斷、香附、雞血藤 腎陰虛型：丹參、赤芍、桃仁、紅花、茺蔚子、熟地、杞子、澤蘭、香附、苡仁,促黃體湯,腎陽虛型：菟絲子、熟地、當歸、山藥、阿膠、龜板、續(xù)斷、首烏 腎陰虛型：菟絲子、熟地、肉蓯蓉、山藥、旱蓮草、女貞子、首烏、龜板、杞子、丹皮,活血調(diào)經(jīng)湯,腎陽虛型：丹參、

10、赤芍、熟地、川芎、茺蔚子、當歸、香附、澤蘭 腎陽虛型：丹參、赤芍、熟地、茯苓、茺蔚子、當歸、香附、澤蘭,崩漏分型標準-中醫(yī)病證診斷療效標準,血熱內(nèi)擾： 氣不攝血： 腎陽虧虛： 腎陰虧虛： 瘀滯胞宮：,崩漏療效標準-中醫(yī)病證診斷療效標準,治愈：經(jīng)量、經(jīng)期、周期恢復(fù)正常，能維持3個月經(jīng)周期以上。或更年期婦女血止絕經(jīng)者。 好轉(zhuǎn)：經(jīng)量、經(jīng)期、周期雖恢復(fù)正常，但不能維持3個月經(jīng)周期?；蚪?jīng)量減少，或經(jīng)期縮短。 未愈：陰道出血無變化。,綜述,病名： 病因病機： 臟腑損傷：肝郁、腎虛、脾虛 氣血失調(diào)：氣虛、血熱、血瘀 治療： 治崩三法 辨證論治 與西醫(yī)辨病相結(jié)合 周期治療 崩與漏分而治之 中醫(yī)藥治療無排卵性功

11、能性子宮出血概述-北京中醫(yī)藥大學(xué) 舒霞,中醫(yī)藥治療無排卵性功能性子宮出血概述,用藥規(guī)律,分型居于前5位的是：腎虛(24%)、脾腎兩虛(19%)、肝腎陰虛(15%)、陰虛血熱(12%)、氣滯血瘀(10%)、肝郁氣結(jié)(10%）。 中醫(yī)治法主要為：健脾補腎固沖止血(29%)、活血祛瘀固沖止崩(20%)、清熱滋陰涼血止血(18%)、滋補肝腎補益心脾(12%)、涼血養(yǎng)肝理氣止血(8%)、其他(12%)。 前50味高頻次藥物功效中出現(xiàn)頻次較多的依次為具有補氣、補血、活血止血、清熱涼血、補陰、補陽、收澀、溫里等作用的藥物。 現(xiàn)代名醫(yī)名家治療崩漏的用藥規(guī)律研究-湖南中醫(yī)藥大學(xué)易帆,臨床經(jīng)驗,補腎調(diào)周止血法治療

12、青春期功血腎虛證的臨床觀察 補腎調(diào)周止血法治療青春期功血腎虛證遠期療效維持比去氧孕烯炔雌醇片（媽富隆）好,并且不良反應(yīng)明顯少于去氧孕烯炔雌醇片劑對照組。 湖南中醫(yī)藥大學(xué)-崔婷婷,臨床經(jīng)驗,滋腎調(diào)周法分期治療青春期腎陰虛兼瘀熱型無排卵性功血的臨床研究 滋腎調(diào)周法治療青春期腎陰虛兼瘀熱型無排卵性功血在止血和重建正常月經(jīng)周期方面療效顯著。其機理可能與中藥具有促進凝血,改善血液流變學(xué)及微循環(huán),提高機體免疫力；滋腎調(diào)經(jīng)方具有調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的機能,促進雌激素的分泌,改善卵巢功能有關(guān)。 山東中醫(yī)藥大學(xué) 陳艷,異常子宮出血（排卵障礙）,定義：指由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)引起的異常子宮出血，除外

13、妊娠、血液病，且經(jīng)檢查生殖器官無明顯器質(zhì)性病變者 分類：無排卵型（85%），排卵型（15%）。,異常子宮出血（無排卵）,月經(jīng)過多： 子宮不規(guī)則出血過多： 子宮不規(guī)則出血： 月經(jīng)過頻：,無排卵型功血（子宮內(nèi)膜的病理變化）,子宮內(nèi)膜增生過長（簡單型、復(fù)雜型、不典型） 增生期子宮內(nèi)膜 萎縮型子宮內(nèi)膜,無排卵型功血（診斷）,病史：年齡、月經(jīng)史、婚育史及避孕，全身慢性病史，精神因素 癥狀：不規(guī)則出血，周期紊亂，經(jīng)期長短不一，出血量時多時少，甚至大量出血，或伴貧血 體格檢查：貧血貌。 婦科檢查： 輔助檢查：,無排卵型功血（診斷）,診刮 宮腔鏡 卵巢功能檢查： 血液化驗：血常規(guī)、ESR、凝血四項； 腫瘤標志

14、物：AFP、CEA、CA125； B超、CT、MRI； 宮頸刮片： 宮頸、子宮內(nèi)膜組織檢查：,無排卵型功血（診刮）,適應(yīng)癥：年齡40歲；病程6月；內(nèi)膜厚度12mm；藥物治療無效；子宮內(nèi)膜癌高危因素。 時間：不規(guī)則流血，隨時刮宮；經(jīng)前期或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)；子宮內(nèi)膜脫落不全于月經(jīng)周期第56天。 目的：止血；明確診斷。,無排卵型功血（治療）,一般治療：營養(yǎng)、補鐵、VC和蛋白質(zhì)，重度貧血輸血。出血時間長者預(yù)防感染，適當用凝血藥物。 藥物治療： 青春期、生育期：止血、調(diào)整周期、促排卵； 圍絕經(jīng)期：止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量； 手術(shù)治療：,無排卵型功血（止血-雌激素）,適應(yīng)癥：適用于青春期功血，急性大量出血

15、。 作用機制：大劑量迅速使子宮內(nèi)膜生長，修復(fù)創(chuàng)面而止血。 用法：大劑量止血后3日減量，每三日遞減1/3，直至維持量。 注意事項：孕激素撤退（HGB9g/L） 血栓病史禁用,無排卵型功血（止血-雌激素）,苯甲酸雌二醇2mg肌注，68小時一次，可達到快速止血 補佳樂12mg口服，68小時一次，有效者23天內(nèi)血止 血止后均以補佳樂每三天減1/3，直至維持量每日1mg，2周后加孕激素黃體酮10 mg肌注每日一次，或安宮黃體酮4 mg口服，每日二次，共710日，雌孕激素同時撤退，37天后撤藥性出血。,無排卵型功血(止血-孕激素）,作用機制：子宮內(nèi)膜脫落法; 適應(yīng)癥：體內(nèi)有一定雌激素水平，HGB80g/L

16、; 用法：婦康片57.5 mg、婦寧片8mg或安宮黃體酮810 mg，q6h，po，血少或止后改為q8h，每3日遞減1/3，直至維持量，即分別為：2.5 mg 、4mg、4 mg。,無排卵型功血(止血-聯(lián)合用藥）,作用機制：子宮內(nèi)膜修復(fù)法； 用法： 青春期：孕激素為主的口服避孕藥：媽富隆1-2片/d，q8-12h，血止后減至1片/d，維持21天。 圍絕經(jīng)期：孕、雌、雄聯(lián)合：三合激素2ml,肌注， q12h，血止后遞減至每3日一次，共20日停藥。,無排卵型功血(止血）,刮宮： 曼月樂：,無排卵型功血(止血-輔助治療）,一般止血藥： 丙酸睪丸酮：對抗雌激素，減少盆腔出血，增加子宮血管張力； 糾正凝

17、血功能：補充凝血因子、血小板、纖維蛋白原、新鮮血等； 糾正貧血：硫酸亞鐵、葉酸； 抗感染：,無排卵型功血(調(diào)整月經(jīng)周期）,雌孕激素序貫療法（人工周期）： 補佳樂1 mg于第5日起每晚1次，連服20日，在第11日加黃體酮10 mg肌注或安宮黃體酮8 mg口服，同時撤藥，37天后出血，連續(xù)3個周期。 雌孕激素聯(lián)合療法：媽富隆。 孕激素療法：月經(jīng)周期第1625天，用黃體酮（安宮黃體酮片10mg/d，黃體酮針20mg/d）,無排卵型功血(調(diào)整月經(jīng)周期-促排卵）,克羅米酚，弱雌激素樣作用，適用于體內(nèi)有一定雌激素水平者。第五日起，每晚50mg100150 mg，連續(xù)5日； 來曲唑：第五日起，每晚5mg10

18、 mg，連續(xù)5日； HCG，類LH作用，適用于有FSH水平者。監(jiān)測卵泡接近成熟時，連續(xù)3日肌注，依次為1000U、2000U、5000U。 HMG：含F(xiàn)SH、LH各75U。血凈后每日肌注12支，卵泡發(fā)育成熟后改用HCG500010000U共23日以提高排卵率。 宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)：,無排卵型功血(手術(shù)治療）,子宮內(nèi)膜切除術(shù)： 術(shù)前明確子宮內(nèi)膜病理 術(shù)前抑制子宮內(nèi)膜：給丹那唑600mg，qd;孕三烯酮2.5mg，2次/w； 子宮切除術(shù)：,排卵型功血(黃體功能異常）,黃體功能不足： 診斷：月經(jīng)周期短；BBT雙相，高溫相11天；子宮內(nèi)膜反應(yīng)不良。 治療：促排卵、促進LH峰、黃體功能刺激療法、黃體功能補充療法、避孕藥 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落： 診斷：月經(jīng)周期正常，經(jīng)期延長；BBT雙相，下降緩