急性冠脈綜合征1

1、1,急性冠脈綜合征的急診診療策略,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 蘇雪娥 教授,2,急性冠脈綜合征 ACS（Acute Coronary Syndrome）,急性冠脈綜合征是以冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊破潰,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征.,3,ACS分類,ST段抬高的ACS 發(fā)生于富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠脈閉塞QMI(STEMI) 非ST段抬高的ACS 發(fā)生于富含血小板的白血栓所致的非完全性冠脈閉塞NQMI(NSTMI)或UAP ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB 正常上限的兩倍） 不穩(wěn)定心絞痛（ CK-MB正常或小于正常的二倍）,4,主要病理特點(diǎn),冠狀動(dòng)脈粥樣

2、硬化斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂，脂質(zhì)膠原暴露plt粘附 激活TXA2 、 ADP、 凝血酶血小板聚集,5,plt（G P）b/a 與纖維蛋白原結(jié)合血栓形成+ 血管痙攣血管閉塞 心肌無(wú)灌注導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血或原有缺血惡化或發(fā)生心肌梗死,6,定義,指由冠狀動(dòng)脈病變使血流急速減少或中斷所致的一組臨床綜合征. ACS是以缺血性胸痛為主要癥狀的一組進(jìn)展性心臟急癥.,7,缺血性胸痛識(shí)別程序,癥狀 體征 心電圖 心肌標(biāo)記物 心肌酶,8,缺血性胸痛的識(shí)別癥狀,誘因 部位和放射 性質(zhì) 持續(xù)時(shí)間 緩解方式,9,缺血性胸痛識(shí)別體征,面色、大汗 心率 心音 心律失常 血壓,10,ST改變 ST-AMI（Q波型） ST AMI(

3、非Q波型、心內(nèi)膜下、微?。?UAP（不穩(wěn)定型心絞痛） T波改變 心律失常：發(fā)生心臟性猝死,缺血性胸痛識(shí)別心電圖,11,缺血性胸痛的識(shí)別心肌標(biāo)記物,肌鈣蛋白T/I（Troponin T/I） 肌紅蛋白 心肌蛋白,12,缺血性胸痛的識(shí)別心肌酶,谷氨酸草酰乙酰轉(zhuǎn)氨酶（AST）乳酸脫氫酶（LDH） 肌酸磷酸激酶（CK） 肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）,13,急性心肌梗死的急診診治,定義 心肌梗死(myocardial infarction)是心肌缺血性壞死。 是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久地急性缺血，引起心肌細(xì)胞壞死。,14,臨床典型表現(xiàn),突發(fā)而

4、持久的胸骨后劇烈疼痛、血清心肌壞死生化標(biāo)記物濃度升高以及心電圖特征性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。,15,病 理,1 冠狀動(dòng)脈閉塞： 斑塊下出血 粥樣斑塊破潰 管腔內(nèi)血栓形成 2 心肌病變： 2030分鐘 少數(shù)壞死 1小時(shí)以上 絕大部分凝固性壞死,16,心肌梗死示意圖,17,病 理 生 理,心室舒張和收縮功能障礙. 嚴(yán)重度和持續(xù)時(shí)間取決于梗死的部位、程度和范圍。,18,時(shí)間：數(shù)秒后發(fā)生 面積： 8順應(yīng)性下降， 10心肌節(jié)段收縮異常EF下降 15肺淤血 25COSV 40心源性休克,19,急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭 Killip分級(jí)法： 級(jí) 無(wú)明顯心衰； 級(jí)

5、 有左心衰表現(xiàn)； 級(jí) 有急性肺水腫； 級(jí) 有心源性休克,20,臨 床 表 現(xiàn),1 先兆 胸痛是最先出現(xiàn)的癥狀。 新發(fā)心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。 2 缺血性胸痛 （1）典型 壓榨樣胸骨后劇痛，可向左上臂、左肩、頜部放射 ，持續(xù)20分鐘以上，伴煩躁不安、出汗、恐懼，休息和含服硝酸甘油不緩解，可伴心律失常、休克和心衰。,21,（2）不典型 1. 無(wú)痛 2. 首發(fā)表現(xiàn) ： 休克 心衰 心律失常 昏厥 猝死 呼吸困難 上腹痛 胃腸道癥狀,22,3 體征（重視生命體征）非特異性 心率改變 血壓不穩(wěn) 心律失常、心衰、肺水腫的相應(yīng)體征 S4心室舒張功能障礙 S1低鈍收縮功能障礙,23,心電圖診斷AMI優(yōu)

6、點(diǎn)與進(jìn)展,24,心電圖診斷AMI優(yōu)點(diǎn),無(wú)創(chuàng)性 操作簡(jiǎn)單, 可在床旁進(jìn)行 重復(fù)性好，可作出診斷 早期診斷,動(dòng)態(tài)觀察 提示梗死部位 了解病程,25,心電圖診斷AMI進(jìn)展,80年代以前的分類方法 依據(jù): 心電圖是否出現(xiàn)病理性Q波 1. 急性心內(nèi)膜下心肌梗死 2. 急性透壁性心肌梗死,26,心電圖診斷AMI進(jìn)展,80年代以后的分類方法 根據(jù): 心電圖有無(wú)病理性Q波 1. Q波型心梗 2. 無(wú)（非）Q波型心梗。,27,心電圖診斷AMI進(jìn)展,90年代末分類方法 根據(jù): 心電圖有無(wú)ST段抬高 1.ST段抬高型心梗（STEMI） 2.非ST段抬高型心梗（NSTEMI） 優(yōu)點(diǎn): 敏感性升高: 對(duì)治療有指導(dǎo)作用:

7、 STEMI-采用溶栓治療 NSTEM-采用抗栓治療，溶栓治療有害無(wú)益。,28,心 電 圖,1 特征性改變 有Q波心肌梗死特點(diǎn)： （1） 病理Q波， 面向壞死區(qū)； （2） ST段抬高弓背向上， 面向損傷區(qū)； （3） T波倒置， 面向缺血區(qū)。 無(wú)Q波心肌梗死： 1. ST段普遍壓低大于0.1mv 2.始終無(wú)Q波,29,急性前間壁心肌梗死 超急性期,30,(2) 動(dòng)態(tài)演變過程: 開始 高大T 1小時(shí) S-T抬高 46小時(shí)后 病理Q 數(shù)日2周 S-T回落基線、T低平 數(shù)周數(shù)月 T呈V型 （3）定位和定范圍,31,心肌梗死的心電圖定位診斷 導(dǎo)聯(lián) 前間壁 局限 前側(cè)壁 廣泛 下壁 下間壁 下側(cè)壁 高側(cè)壁

8、 正后 前壁 前壁 壁 V1 + + + V2 + + + V3 + + + + V4 + + V5 + + + + V6 + + V7 + + + V8 + aVR aVL + - - - aVF + + + - + - - - + + + + - + + + -,32,心電圖不典型時(shí) 注意發(fā)病至就診相距的時(shí)間 反復(fù)檢查EKG 2030min一次 新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯加缺血性胸痛者，按AMI處理。,33,提高診斷的敏感性和特異性,1、進(jìn)行系列心電圖描記,對(duì)疑似AMI患者, 應(yīng)多次 反復(fù)系列描記，要注意發(fā)病12-24小時(shí)可出現(xiàn)心 電圖一過性偽正?；?2、增加描記導(dǎo)聯(lián),對(duì)急性胸痛患者,描記15導(dǎo)

9、聯(lián)或18 導(dǎo)聯(lián)，可使ST段抬高檢出率增加12% 3、 認(rèn)真細(xì)致地觀察和前后對(duì)比 4、應(yīng)熟悉AMI的不典型心電圖表現(xiàn),34,35,等位（同）性Q波的概念,一些AMI病例心電圖出現(xiàn)不典型改變，為等位性Q波，因其與病理性Q波有等同的診斷價(jià)值。等位性Q波必須與臨床、血清生化標(biāo)志密切結(jié)合進(jìn)行分析,36,等位（同）性Q波的概念（一）,V1、V2導(dǎo)連rS型波之前出現(xiàn)的小q波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滯，多提示前間壁心梗,37,等位（同）性Q波的概念（二）,V3V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，未達(dá)到病理性Q波診斷標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)以下特點(diǎn)：Qv3Qv4或Qv4Qv5Qv6，多提示前壁心梗,38,等位（同）性Q波的概念（三）,

10、進(jìn)展性Q波：發(fā)病開始Q波微小，但逐漸加寬和（或）逐級(jí)加深，稱為進(jìn)展性Q波，高度提示心梗，但必須電極位置固定，排除操作因素的影響,39,等位（同）性Q波的概念（四）,病理性Q波區(qū)：Q波雖未能達(dá)到病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)，但上下一個(gè)肋間或左右輕度偏移均能描記出Q波，反映病理性Q波區(qū)的存在，提示心梗,40,等位（同）性Q波的概念（五）,胸前導(dǎo)聯(lián)R波逆向遞增：如Rv3Rv4或Rv4Rv5，提示前壁心梗（見圖）,41,等位（同）性Q波的概念（六）,急性胸痛患者R波振幅進(jìn)行性降低，提示心梗存在，也應(yīng)排除操作因素的影響,42,等位（同）性Q波的概念（七）,V4 V6導(dǎo)聯(lián)R波起始部位出現(xiàn)0.5mm的負(fù)向波，與病理性Q

11、波有等同價(jià)值,43,44,2、現(xiàn)場(chǎng)診斷 典型急性缺血性胸痛 ST段抬高與直立T波融合形成單向曲線 有或無(wú)異常Q波 即可診斷 開始緊急處理,45,AMI 干預(yù)策略,段抬高的ACS 盡快，充分，持續(xù)開通“罪犯”血管 挽救心肌，挽救生命 時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命（要求：從發(fā)現(xiàn)到機(jī)械開通血管90分鐘，3小時(shí)內(nèi)溶栓效果等同于急診PCI）,46,3、 現(xiàn)場(chǎng)處理,根據(jù)AMI治療原則，因地制宜，采取措施減少心肌氧耗，增加心肌氧供 （1） 絕對(duì)休息（最適合體位） （2）吸氧。同時(shí)建立靜脈通道，啟動(dòng)除顫儀作心電及生命體征及SpO2監(jiān)測(cè)。,47,（3) 硝酸甘油片0.5mg舌下含服，5分鐘可重復(fù)，（也可靜脈滴入）

12、。 或硝酸異山梨醇 氣霧劑舌下噴霧。2噴/次 ；注意低血壓和心跳加快。,48,(4)抗血小板：阿斯匹林0.3g嚼碎服氯吡格雷300mg口服。 (5)止痛：?jiǎn)岱?5mg iv 5分鐘后，可追加1 2mg；或杜冷丁1520mg iv。 (6)止吐：胃復(fù)安10mg im。 (7) 血壓高;止痛效果不好可用美托洛爾2.55mg iv。開搏通6.25 mg 口服，2小時(shí)后，用12.5mg ; 12.5mg tid.,49,(8) 發(fā)生心律失常、心跳驟停應(yīng)作相應(yīng)處理,胸外按壓、除顫等。 (9)生命體征穩(wěn)定才搬運(yùn)病人，并電告急診科準(zhǔn)備。 (10) 搬運(yùn)體位視心功能而定. (11）途中密切觀察生命體征，出現(xiàn)不

13、穩(wěn)定應(yīng)就地?fù)尵?，?qǐng)上級(jí)醫(yī)師到位指揮，協(xié)助搶救.,50,特殊情況處理,1 、有休克，嚴(yán)重肺水腫的高危患者，立即爭(zhēng)取對(duì)癥處理，預(yù)先電告導(dǎo)管室，應(yīng)直接送至最近的有條件進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)的醫(yī)院。 2 、距離醫(yī)院路程30分鐘以上，可選擇院前（現(xiàn)場(chǎng)或救護(hù)車上）靜脈溶拴。,51,4、急診科搶救室救治,搶救室必備: 心電圖機(jī) 心電監(jiān)護(hù)除顫儀 復(fù)蘇囊 臨時(shí)起搏器 呼吸機(jī) 一般搶救設(shè)備 人員到位： 12名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、2名護(hù)士在場(chǎng)搶救,52,時(shí)間就是心?。?10分鐘作出診斷和危險(xiǎn)度評(píng)估； 30分鐘開始溶拴治療； 或90分鐘開始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔 內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。 目的： 讓病人盡早恢復(fù)心肌血流灌注。

14、,53,診 斷 要 點(diǎn),1、AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 必須具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條： 缺血性胸痛的臨床病史； 心電圖的動(dòng)態(tài)演變； 心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。,54,1.臨床癥狀,（1）注意起始癥狀和體征的診斷價(jià)值： 壓榨性胸痛伴有蒼白、大汗是AMI最常見的起始癥狀； 突然昏厥，血壓不穩(wěn)常見合并竇緩、高度AVB； 呼吸困難、紫紺、咯大量泡沫痰、肺部羅音、S1低鈍、S4由泵衰竭引起；,55,休克常由多因素造成（AMI的疼痛、出汗、泵衰竭Killip 級(jí)）； 猝死于現(xiàn)場(chǎng)多為AMI致室顫、心跳驟停 胃腸道癥狀，注意是AMI導(dǎo)致植物神經(jīng)功能失調(diào)表現(xiàn)； 胸痛伴有腦卒中為心腦綜合征,56,急性缺血性

15、胸痛鑒別診斷 ： 劇烈持續(xù)胸痛： 肺動(dòng)脈栓塞 急性主動(dòng)脈夾層 急性心包炎 急性胸膜炎 脊珠網(wǎng)膜下腔出血 上腹脹痛 ： 胃腸炎 急性膽囊炎 胰腺炎,57,2.心電圖： 初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖可用以決定處理方案，典型的特征性心電圖:相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是冠脈閉塞強(qiáng)有力的證據(jù)。,58,不要遺漏AMI不典型EKG： 超急期的“高大T波” S-T普遍壓低 V1-6 R波規(guī)律失常 新左束支傳導(dǎo)阻滯（LBB） 原為倒置的T波突然變直立（偽性改善） 右室梗死 RV35 后壁梗死V1、V79,59,3.二維超聲心動(dòng)圖,心室壁缺血損傷數(shù)分鐘內(nèi)即可發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙。 超聲微泡造影了解心肌微循環(huán)和心肌存活情況。

16、正電子發(fā)射斷層儀（DET） 心肌聲學(xué)造影（MCG）,60,4.實(shí)驗(yàn)室檢查,血清心肌損傷生化標(biāo)記物： 包括 心肌結(jié)構(gòu)蛋白及其分解產(chǎn)物、 心肌酶 1 肌紅蛋白 早期指標(biāo) . 心肌、骨骼肌中的低分子色素蛋白， . 迅速?gòu)墓Ｋ佬募♂尫牛?. 敏感性高，特異性低， . 早期檢出后，應(yīng)再通過“確定指標(biāo)”證實(shí),61,肌鈣蛋白T、I（cTnT、cTnI） 確定指標(biāo)（金指標(biāo)） . 損傷心肌釋出的心肌結(jié)構(gòu)蛋白輕鏈； . 迅速釋放，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)； . 敏感性、特異性都最高， . 快速床旁試條可用來(lái)半定量快速診斷，但陽(yáng)性結(jié)果要以定量法確認(rèn)。 . 診斷標(biāo)準(zhǔn)值超過參考組的99%。,62,3 磷酸肌酸激酶同工酶（ CK-MB

17、） 確定指標(biāo) . 心肌酶 . 迅速溢出，持續(xù)時(shí)間短 . 特異性僅次于肌鈣蛋白 . 診斷標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)二次測(cè)定值超過參考 組的99% 或測(cè)得最高值大于正常上 限的兩倍。,63,表1 AMI的血清心肌標(biāo)記物,肌紅蛋白 肌鈣蛋白 CK-MB cTnI cTnT 出現(xiàn)時(shí)間（h） 1-2 2-4 3-4 100%敏感（h） 4-8 8-12 8-12 峰值時(shí)間（h） 4-8 10-24 10-24 持續(xù)時(shí)間（d） 0.5-1.0 5-10 5-14 2-4,64,*血清心肌標(biāo)記物測(cè)定注意點(diǎn) . 根據(jù)相距發(fā)病時(shí)間選擇項(xiàng)目 . 多項(xiàng)組合提高診斷陽(yáng)性率 . 高度可疑、EKG無(wú)決定意義時(shí)用血清心肌標(biāo)記物監(jiān)測(cè) . 推

18、薦：即刻、24h、69h、1224h采血 . 疑再梗死查CK-MB,65,5.危險(xiǎn)性評(píng)估,盡量識(shí)別AMI高?；颊撸?(1) 休克 (2) 肺水腫 (3)致命性的心律失常,66,(4) 伴有下列任何一項(xiàng)屬高?；颊撸?女性 大于70歲 既往心梗史 房顫 前壁心梗 肺部羅音 糖尿病 竇性心動(dòng)過速（ 100次/min ） 低血壓 （收縮壓 100mHg） (5) S-T抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)多,67,6.AMI患者的死因 泵衰竭 致命性心律失常 心臟破裂,68,急診科治療,1.加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 啟動(dòng)除顫儀、心電監(jiān)護(hù) 生命體征 持續(xù)脈搏血氧飽和度SpO2 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),69,2.一般治療 立即緩解疼痛、氣促和焦慮 AM

19、I 疼痛 交感興奮循環(huán)高動(dòng)力心臟負(fù)荷 耗氧 氣促、焦慮、 PaO2 惡性循環(huán) 梗死面積擴(kuò)大 吸O2 嗎啡 -受體阻滯劑,70,-阻滯劑在AMI中的作用 抑制心肌收縮力BP心率耗O 2 有效改善梗死心肌氧供需平衡 顯著緩解心絞痛,71,對(duì)抗兒茶酚胺分解脂肪,血中游離脂肪酸濃度 耗O2 室顫及室性心律失常、梗死面積縮小 從ISIS-1研究證實(shí)：可預(yù)防AMI 早期心臟破裂及電-機(jī)械分離。,72,AMI時(shí)治療策略,用藥最佳時(shí)間窗：起病4 小時(shí)內(nèi)。 無(wú)禁忌時(shí)愈早愈好。 適應(yīng)癥：心率70次/分、BP110mmHg，應(yīng) 監(jiān)測(cè)BP與心電 序貫療法：先靜脈迅速起效后改口服，維持有效血濃度,73,用法：美托洛爾5

20、mg(5ml) iv(1ml/min)，2分鐘后重復(fù)共3次15mg。15分鐘后病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后改口服50mgq6h共2天后100mgbid持續(xù)治療。,74,3.早期溶栓治療 效益： 促進(jìn)心肌愈合 室壁瘤 心律失常 保護(hù)心肌 心臟擴(kuò)大 心腔內(nèi)血栓 舒縮功能 心臟破裂,75,臨床多中心試驗(yàn)結(jié)果 小于6小時(shí)溶栓減少死亡3 612小時(shí)溶栓減少死亡2 1218小時(shí)溶栓減少死亡1 遲1小時(shí)溶栓死亡數(shù)增加1.60.6,76,心肌壞死的數(shù)量是決定患者預(yù)后最主要的因素。 限制、減少梗塞范圍的途徑和方法成為近10多年的研究熱點(diǎn)，并取得突破性的成果。,77,2、溶栓藥物作用機(jī)制： 溶栓藥物是一種蛋白酶， 可直接

21、或間接溶解血栓成分纖維蛋白，稱為纖溶酶原激活劑,78,血栓溶解機(jī)制示意圖,血栓中的纖溶酶原,激活,t-PA rt-PA,纖溶酶,UK r-SK,激活,血液中的纖溶酶原,冠脈內(nèi)血栓中 的纖維蛋白原,可溶物質(zhì) （血栓溶解）,冠脈再通,79,3、適應(yīng)癥： 缺血性胸痛持續(xù) 30分鐘，含硝酸甘油不能緩解。 至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián) ST段抬高（胸導(dǎo)0.2mv，肢導(dǎo) 0.1mv）；或提示AMI病史伴L(zhǎng)BB。 距起病12小時(shí)，最好3小時(shí),80,4、病人選擇： 年齡：一般75歲根據(jù)病人體重;不單純以年齡為除外標(biāo)準(zhǔn)。 注意腦卒中危險(xiǎn)因素如高血壓、 TIA、腦 血管意外史。 另溶栓藥物選擇及劑量加以考慮。,81,溶栓禁忌

22、證,近期（2周內(nèi)）有活動(dòng)性出血（消化道、呼吸道）、手術(shù)史、外傷史； 妊娠或近期（周內(nèi)）分娩史； 腦血管意外 3個(gè)月內(nèi)； 出血性疾病，嚴(yán)重的肝腎功能障礙，惡性腫瘤； 對(duì)治療反應(yīng)不良的休克； 心肺復(fù)蘇術(shù)10分鐘； 嚴(yán)重的未控制的高血壓(200/120mmHg); 用過SK或有SK過敏史者。,82,常用溶栓藥物和治療方案,尿激酶（UK） 150萬(wàn)單位， 30分鐘靜脈滴注 加速用藥方案(彈丸注射+靜脈滴注) 大劑量方法(300萬(wàn)單位),83,常用溶栓藥物和治療方案,鏈激酶（SK） 150萬(wàn)單位，60分鐘靜脈滴注 加速給藥方案(30分鐘),84,常用溶栓藥物和治療方案,重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-P

23、A) 總劑量為100mg，首先10mg 2分鐘靜脈注射，之后小時(shí)滴注50mg，此后小時(shí)再滴注40mg，用藥時(shí)間為小時(shí)。 小劑量方法（5075mg） 加速用藥方案（90分鐘）,85,溶栓的輔助治療(一）,阿斯匹林 首劑負(fù)荷量300mg (溶栓前嚼服)，以后每天100200mg長(zhǎng)期使用。 抵克力得0.5或波力維300-600mg嚼服，以后前者0.25，后者75mg QD。,86,溶栓的輔助治療(二）,肝 素 rt-PA溶栓前5000IU iv.，溶栓開始后600800 IU/h連續(xù)滴注48小時(shí)，隨后應(yīng)用低分子肝素, 共57天。,87,9、溶栓療效評(píng)價(jià)方法,直接指征冠脈造影TIMI分級(jí)： 0 級(jí) 完

24、全閉塞， 級(jí) 部分閉塞， 級(jí) 灌注不完全， 級(jí) 灌注充分。,88,間接指征 臨床評(píng)價(jià)再通標(biāo)準(zhǔn)： 心電圖抬高的ST段 于2h內(nèi)回降50%； 胸痛2h內(nèi)基本消失； 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常； 血清CKMB峰值前移至發(fā)病14h內(nèi)。 具備2項(xiàng)或以上者考慮再通；2、3組合不算；第1項(xiàng)最有價(jià)值。,89,90,10、溶栓并發(fā)癥,過敏 低血壓 出血 心律失常：再灌注心律失常有血流動(dòng)力學(xué)改變的要處理。,91,*泵衰竭合并心源性休克 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 藥物： 多巴胺： 去甲腎上腺素： 多巴酚丁胺：,92,(一）經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）,直接PCI 藥物溶栓聯(lián)合PCI 補(bǔ)救PCI,93,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成型術(shù)(P

25、TCA),94,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)后,95,(二）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG),適應(yīng)癥： PCI失敗 心導(dǎo)管術(shù)中突然冠脈閉塞 室間隔缺損修補(bǔ) 乳頭肌斷裂修補(bǔ),96,非ST抬高急性冠脈綜合征的處理,目的：早期發(fā)現(xiàn)不典型AMI 不漏診AMI 預(yù)防發(fā)展為AMI 措施： EKG、血清標(biāo)記物監(jiān)測(cè) 抗凝+抗血小板凝集及抗心絞痛 冠脈造影/PTCA/支架/搭橋,97,血小板聚集 形成血栓,血小板的粘附和激活,血流中的正常血小板,血小板粘附于損傷 的內(nèi)皮表面并被激活,血小板,內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)皮下腔,血小板粘附到內(nèi) 皮下腔,血小板血栓,98,抗血小板療法,抗血小板藥： Asprin 波立維 血小板GP b/a受體拮抗劑 推薦用法: 氯吡格雷(波立維)口服吸收快.2小時(shí)開始吸收,首次負(fù)荷量300mg(3小時(shí)抑制血小板聚集率70%).此后75mg qd持續(xù)912個(gè)月 聯(lián)合阿司匹林300mg.qd3。 此后Asprine100mg qd,99,抗凝療法,. 抗凝藥： 肝素 低分子肝素 例：低危 Asprine 波立維 高危低分子肝素+波立維,100,抗缺血治療,靜滴硝酸甘油 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 調(diào)脂,101,靜滴硝酸甘油,用法：1