1規(guī)范病歷書寫提高醫(yī)療質(zhì)量ppt課件

1、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進防范醫(yī)療風(fēng)險,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 質(zhì)控辦梁金鳳,質(zhì)量重心安全,醫(yī)療質(zhì)量（quality of medical treatment） 指醫(yī)療預(yù)防機構(gòu)的工作質(zhì)量。一般從醫(yī)務(wù) 人員的技術(shù)水平，醫(yī)療效果和工作質(zhì)量等 方面來衡量。,名詞解釋,醫(yī)療安全:（Safety in treatment/Medical Safety）患者在醫(yī)院醫(yī)療過程中不發(fā)生允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙，缺陷或死亡，即可謂安全。,名詞解釋,醫(yī)療不安全一般被認(rèn)為，患者在醫(yī)院醫(yī)療過程中，凡是由于醫(yī)療系統(tǒng)的低能狀態(tài)或醫(yī)院管理過失等醫(yī)院原因，造成患者在允許范圍以外的生理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷

2、、死亡，均屬不安全。,名詞解釋,醫(yī)療質(zhì)量的要素 （Element of medical quality） (1) 組織、人員保證：機構(gòu)和人員的組織配備、職責(zé)和思想作風(fēng)。 (2)技術(shù)保證：醫(yī)學(xué)知識和經(jīng)驗、技術(shù)熟練程度。 (3)信息保證：規(guī)章制度，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的完善和貫徹執(zhí)行程度。 (4)物資保證：藥品、器材、物資供應(yīng)保證的程度。 (5)設(shè)備保證：設(shè)備的先進和完好程度。 (6)時限保證：治療處理觀察的及時性。,衛(wèi)生機構(gòu),醫(yī)院等級評審 醫(yī)院管理年 醫(yī)院質(zhì)量萬里行等活動 目的：以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全為中心努力改變醫(yī)療安全中存在的缺陷，保障患者的醫(yī)療安全。,政策法規(guī),衛(wèi)生部制定有關(guān)的法規(guī)、管理制度、條例、辦法

3、，從依法管理的高度提出了醫(yī)療機構(gòu)必須提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者醫(yī)療安全。 如:（1）13項核心制度 （2）手術(shù)準(zhǔn)入制度、核對制度 （3）病歷書寫基本規(guī)范 （4）電子病歷基本規(guī)范 （5）輸血管理制度 （6）醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行） （7）2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用 專項整治活動方案,2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案,明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制 開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查 建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系 嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度 加強抗菌藥物購用管理 抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi) 定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估,2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專

4、項整治活動方案,加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測 嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理 落實抗菌藥物處方點評制度 建立省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng) 建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度 嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況,加強抗菌藥物購用管理,三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種； 二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種； 同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種； 三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真

5、菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。,法律、法規(guī),侵權(quán)責(zé)任法醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全的重要性 病歷書寫基本規(guī)范規(guī)范醫(yī)療行為 投訴管理辦法對病歷/病案新要求 監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全,強調(diào)落實十三項核心制度的執(zhí)行力,首診負(fù)責(zé)制度； 三級醫(yī)師查房制度； 分級護理制度； 疑難病例討論制度； 會診制度； 危重患者搶救制度 術(shù)前討論制度； 死亡病例討論制度； 查對制度； 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度； 交接班制度； 技術(shù)準(zhǔn)入制度； 臨床輸血管理制度。,手術(shù)、操作的準(zhǔn)入制度,規(guī)定不同級別的醫(yī)師可以做哪類級別的手術(shù)、操作。 嚴(yán)格遵守手術(shù)、操作的適應(yīng)征、禁忌征。 此制度是保證醫(yī)療安全，醫(yī)療質(zhì)量的強制性做法，也是醫(yī)療質(zhì)量管理的底線

6、。 警示案例：北大醫(yī)院事件,危重患者搶救制度 搶救方式與成功率,參加搶救的醫(yī)務(wù)人員職稱、技術(shù)熟練度、采取的方式，提出的建議，都與成功率有關(guān)。 上級醫(yī)師要參與危重患者的搶救。 質(zhì)量與安全在搶救中十分突出！ 警示案例：南京兒童醫(yī)院、北大醫(yī)院,全面告之制度,患者、家屬有許多被法律授予的權(quán)力。 醫(yī)師通過告之來表達出患方的權(quán)力，醫(yī)方的義務(wù)，這是極為重要的工作。 告知文件是其它任何文件無法代替的，既考驗了醫(yī)師的法律觀念，更重要的是醫(yī)師對疾病、手術(shù)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥、副損傷及出現(xiàn)問題后處置能力的認(rèn)識是否深刻。 患者對醫(yī)療行為的監(jiān)督！,醫(yī)用耗材、器械、設(shè)備使用和認(rèn)知,使用指征 質(zhì)量安全 無菌安全 安全管理 警示

7、案例：透析病人-丙肝 與患者醫(yī)療安全密切相關(guān)！,患者安全目標(biāo),目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性,對就診患者施行唯一標(biāo)識：醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號、病案號等管理。 在診療活動中嚴(yán)格執(zhí)行“查對”制度，確保對正確的患者實施正確的操作。 實施有創(chuàng)診療活動前，實施醫(yī)師必須向患者或家屬告知。 完善關(guān)鍵流程（急診、手術(shù)室、病房、 ICU 、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施。 使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是急診、病房、手術(shù)室、新生兒室等科室，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。 職能部門要落實其督導(dǎo)職能，并有記錄。,目標(biāo)二、規(guī)范特殊藥物的管理提高用

8、藥安全,嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 對高濃度電解質(zhì)、易混淆的藥品有嚴(yán)格的儲存和識別要求。 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。 建立藥品安全性監(jiān)測制度，執(zhí)行臨床藥師制。,目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑,按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方的要素。 在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重復(fù)確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。 收到非書面患者“危急值”或其它重要的檢查（驗）結(jié)果時，收到者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地

9、記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。,目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤,擇期手術(shù)的各項術(shù)前與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。 有手術(shù)部位識別標(biāo)識制度與可執(zhí)行的工作流程。 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。,目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求,按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手。,目標(biāo)六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度,“危急值”是表示危及生命的檢查（驗）結(jié)果，項目可根據(jù)醫(yī)院實際情

10、況確定。 有臨床“危急值”報告制度與工作流程。,目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生,對跌倒、墜床的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。 有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與工作流程。,目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生,有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。 實施預(yù)防壓瘡的有效護理措施。,目標(biāo)九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件,有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與工作流程。 有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)網(wǎng)上報告活動。 將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。,目標(biāo)

11、十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全,針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。 主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。,醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理 -過程質(zhì)量管理,醫(yī)療行為合法化 醫(yī)療操作規(guī)范化 保護醫(yī)生利益 保護病人利益,醫(yī)療機構(gòu)中的相關(guān)因素,醫(yī)療質(zhì)量中的缺陷，患者不安全案例的發(fā)生，雖然僅限局部，但促成其產(chǎn)生的因素與下列項目有關(guān)。,1醫(yī)療機構(gòu)的管理模式，管理狀態(tài)，各項制度的執(zhí)行力受到質(zhì)疑。 2各級監(jiān)管部門的執(zhí)法水平和能力不足。 3醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的模式，教材，理念不適合畢業(yè)后的執(zhí)業(yè)。,4.醫(yī)療機構(gòu)中的在職，繼續(xù)教育的機制需要改革。 5.

12、從業(yè)醫(yī)務(wù)人員自身的缺陷。 6.醫(yī)師職稱晉升制度和模式中的負(fù)面影響，導(dǎo)向的偏離。 7.網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療安全，質(zhì)量中可能發(fā)揮的輔助能力和功能。,8醫(yī)療機構(gòu)中獎、罰、激勵機制的不合理與缺乏。 9醫(yī)院文化背景與導(dǎo)向。 10對社會、患者的宣教缺位。 11患者在醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全中所處的被動地位。 12出現(xiàn)不安全事件后的評估、整改、預(yù)防在實際中不夠清晰。,改變醫(yī)療質(zhì)量缺陷，提高患者醫(yī)療安全系數(shù)還須政府幫助,1國家層面政策導(dǎo)向 2學(xué)歷教育的完善 3醫(yī)療機構(gòu)人事制度改革 4準(zhǔn)確、實際的媒體宣傳 5推動網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用。 6衛(wèi)生部、文化部，各大新聞媒體共同承擔(dān)對患者醫(yī)療安全的宣傳。 7執(zhí)法機構(gòu)應(yīng)盡快提

13、高執(zhí)法能力。,建立質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫 -職工不良數(shù)據(jù)庫,意外事件 近似錯誤 質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo) 質(zhì)量保證檢查 滿意度調(diào)查,醫(yī)院三級質(zhì)控的重要性,醫(yī)務(wù)人員個體質(zhì)量控制 臨床科室質(zhì)量管理控制 職能部門質(zhì)量管理控制 細(xì)節(jié)決定成敗,醫(yī)院質(zhì)控體系的建立,新質(zhì)控體系-確立“大質(zhì)控”的管理理念。 范圍：所有臨床、醫(yī)技科室，職能、管理處室。 內(nèi)容：工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)滿意度等。 運行模式：及時監(jiān)測、及時提醒、及時改進 管理形式：以“月”“年”為單位進行全面評估、評比和信息發(fā)布。,目標(biāo),建立全面質(zhì)量管理、持續(xù)質(zhì)量改進、卓越績效管理的長效機制。 質(zhì)量與績效同行，質(zhì)量形成競爭力。 零缺陷是醫(yī)院質(zhì)量管理新動力。,質(zhì)量改進,

14、質(zhì)量改進與患者安全是以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的。 監(jiān)測環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量。 重點監(jiān)測是對患者高風(fēng)險、工作量大及容易出問題的那些環(huán)節(jié)。,重點監(jiān)測薄弱環(huán)節(jié),新住院的病歷 手術(shù)病歷 特殊病歷 危重癥病歷 急診病歷 死亡病歷,新住院的病歷,規(guī)范、準(zhǔn)確、按時完成病歷書寫。 各級醫(yī)師應(yīng)在病歷中明確記錄發(fā)病過程，描述住院診療的目的，此次需解決的診療問題，住院初步診斷，治療計劃。 上級醫(yī)師查房中對病史、查體是否有補充，診療計劃有否更改，診斷的正確率。 上級醫(yī)師要核查下級醫(yī)師病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性。,手術(shù)病歷,手術(shù)前的準(zhǔn)備工作 術(shù)前風(fēng)險評估 依法告之責(zé)任 手術(shù)中的實際情況 按時完成準(zhǔn)確的手術(shù)記錄 手術(shù)后的病人管理 還應(yīng)包

15、括：醫(yī)保政策、醫(yī)療準(zhǔn)入制等內(nèi)容,危重癥病歷,住院時即為危重癥 住院后病情變化為危重癥 與手術(shù)麻醉有關(guān)的危重癥 病歷記錄應(yīng)表達出危重癥治療的特點、特色，從重到輕、好轉(zhuǎn)、治愈或從輕到重又到輕，到好轉(zhuǎn)治愈，這種病歷應(yīng)是各級醫(yī)師關(guān)注的。,急診病歷,住院時即為急癥 住院后突發(fā)出現(xiàn)急癥 病歷記錄中應(yīng)描述出緊急救治的過程、最有效的干預(yù)措施，病情的轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。,搶救病歷,搶救時間記錄準(zhǔn)確 搶救轉(zhuǎn)歸：治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡病歷中都應(yīng)有詳細(xì)的記錄。 搶救過程：各種用藥、處理、耗材、設(shè)備、技術(shù)、告之等。 參與搶救人員姓名、職稱,醫(yī)患糾紛病歷,專人保管 切忌丟失、缺頁、修改病歷 依據(jù)患者/家屬投訴內(nèi)容，比對病歷查找出

16、客觀，真實的原因，便于醫(yī)患糾紛的順利解決。,病歷/病案的功能,病人再診療的參考，臨床經(jīng)驗的積累。 書寫專業(yè)論文的資料，完成科研課題的信息數(shù)據(jù)。 教科書的編寫。 刑事或民事傷害案件中的證據(jù)。 商業(yè)保險理賠的根據(jù)。 醫(yī)保付費憑據(jù)。 醫(yī)療鑒定依據(jù)。 醫(yī)療損害賠償訴訟中醫(yī)方、患方舉證的重要證據(jù)。 充分認(rèn)識書寫病歷的重要性,病歷/病案功能延伸,病歷質(zhì)量服務(wù)水準(zhǔn)醫(yī)院等級、考核 管理觀念病歷新內(nèi)容手術(shù)安全核查記錄 法律、保險告知書病歷內(nèi)容增減 手寫病歷打印病歷電子病歷 病歷是評估醫(yī)療質(zhì)量的信息載體,醫(yī)療糾紛出現(xiàn)后病歷/病案處于的質(zhì)量狀態(tài),當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生后，病歷/病案即刻成為醫(yī)患雙方都極為關(guān)注和想要了解，得到

17、的證據(jù)，瞬間病歷/病案的“地位”達到頂峰，患方包括本人、家屬、親朋、律師都想從中得到對自身維權(quán)有利的證據(jù)，最大限度的盡快、盡早得到盡可能全的病案資料。從字里行間找出缺陷，甚至錯誤，包括違法、違規(guī)的線索，爭取患方的最大化利益。醫(yī)方則找出有利證據(jù)，證明醫(yī)療行為中無不當(dāng)或無過失，但病歷/病案中的記錄質(zhì)量是否可以完全支持醫(yī)院方面，則是至關(guān)緊要的！,醫(yī)療糾紛出現(xiàn)后病歷/病案處于的質(zhì)量狀態(tài),我國開展醫(yī)院等級評審到現(xiàn)在己20余年，在管理病歷書寫質(zhì)量上做了很可觀的工作，但低劣病歷/病案的產(chǎn)生在全國各地仍然不斷，病案中明顯缺陷給醫(yī)療機構(gòu)、科室、醫(yī)師個人帶來的沖擊仍有發(fā)生。質(zhì)量狀況沒有從根本上改善，怎樣落實執(zhí)行力

18、也應(yīng)是醫(yī)院管理的熱門話題。醫(yī)療糾紛出現(xiàn)的案例中病歷/病案質(zhì)量目前仍不能讓所有人滿意。正確認(rèn)識病案做為一種信息的載體是極為重要的！ 必須規(guī)范、完整、真實、客觀、準(zhǔn)確、及時 記錄病歷/病案,病歷書寫基本規(guī)范,2010年3月1日起施行 2002年頒布的病歷書寫基本規(guī)范（試行）廢止,注意書寫要求,時間記錄改為24小時制 門急診病歷書寫要使用藍(lán)黑、碳素墨水 “住院志”改稱為“入院記錄” “診斷依據(jù)及鑒別診斷”改為“擬診討論” 病程記錄由五天改為三天,時限要求必須執(zhí)行,首次病程：8小時 住院記錄：24小時 首次查房：48小時 出院記錄：出院前24小時 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后6小時 死亡記錄：死亡后24小時 死亡討論：死亡后一周,增加內(nèi)容和要求,急診留觀記錄有明確要求（15） 病危（重）通知書（16，27） 有創(chuàng)診療操作記錄（22-9） 手術(shù)安全核查記錄（22-16） 疑難病歷討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡討論記錄中增加“主持人小結(jié)”的內(nèi)容（22-4，12，22） 手術(shù)同意書必須有“經(jīng)治醫(yī)生”和“術(shù)者”的雙簽名（23）,電子病歷和機打病歷,實行電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn) 機打病歷存在電腦中等于沒寫 不允許拷貝病歷 打印錯誤的處