消毒供應中心質量管理與持續(xù)改進

1、消毒供應中心質量管理與持續(xù)改進,醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范,醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范,管理要求（醫(yī)院） 應采取集中管理的方式，對所有重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心回收，集中進行清洗、消毒、滅菌和供應； 內鏡、口腔診療器械的清洗消毒，可以依據衛(wèi)生部有關的規(guī)定進行處理，也可集中由CSSD統(tǒng)一清洗、消毒。 應理順CSSD的管理體制，使其在院長或相關職能部門的直接領導下開展工作。 應將CSSD納入本機構的建設規(guī)劃，使之與本機構的規(guī)模、任務和發(fā)展規(guī)劃相適應；將消毒供應工作管理納入醫(yī)療質量管理，保障醫(yī)療安全。,醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范,鼓勵符合要求并有條件醫(yī)院的CSSD為附近醫(yī)療機構提供消毒供

2、應服務。 應建立健全崗位職責、操作規(guī)程、消毒隔離、質量管理、監(jiān)測、設備管理、器械管理（包括外來醫(yī)療器械）及職業(yè)安全防護等管理制度和突發(fā)事件的應急預案； 應建立質量管理追溯制度、完善質量控制過程的相關記錄，保證供應的物品安全。 應建立與相關科室的聯系制度 主動了解各科室專業(yè)特點、常見的醫(yī)院感染及原因，掌握專用器械、用品的結構、材質特點和處理要點。,醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范,對科室關于滅菌物品的意見有調查、有反饋，落實持續(xù)改進，并有記錄 CSSD的工作人員應當接受與其崗位職責相應的崗位培訓，正確掌握以下知識與技能: 醫(yī)院應根據工作量及各崗位需求，科學、合理配置護士、消毒員和其他工作人員； 人員配置

3、：a)各類診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌的知識與技能。 b)相關清洗、消毒、滅菌設備的操作規(guī)程。 c)職業(yè)安全防護原則和方法。 d)醫(yī)院感染預防與控制的相關知識。 應建立CSSD 工作人員的繼續(xù)教育制度，根據專業(yè)進展，開展培訓，更新知識,無菌物品存放區(qū)（清潔區(qū)）,輔助區(qū)域,緩沖間 傳遞窗,工作區(qū)域照明要求,工作區(qū)域溫度、相對濕度及機械通風換氣次數要求,醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范,清洗消毒設備及設施醫(yī)院應根據CSSD的規(guī)模、任務及工作量，合理配置清洗消毒設備及配套設施。設備、設施應符合國家相關標準或規(guī)定。 應配有污物回收器具、分類臺、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設備及

4、相應清洗用品等。 宜配備機械清洗消毒設備。 檢查、包裝設備：應配有帶光源放大鏡的器械檢查臺、包裝臺、器械柜、敷料柜、包裝材料切割機、醫(yī)用熱封機及清潔物品裝載設備等。 滅菌設備及設施,醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范,清潔劑：應符合國家相關標準和規(guī)定。根據器械的材質、污染物種類，選擇適宜的清潔劑。 CSSD主要負責 消毒劑：應選擇取得衛(wèi)生部頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的安全、低毒、高效的消毒劑。 洗滌用水：應有冷熱自來水、軟水、純化水或蒸餾水供應。自來水水質應符合GB 5749 的規(guī)定；純化水符合電導率,消毒供應中心（CSSD）的性質和任務,性質：它是醫(yī)院消毒滅菌系統(tǒng)中具備清洗，消毒，滅菌功能的核心部門，是無菌物品

5、供應周轉的物流中心，是臨床醫(yī)療服務的重要保障科室。它已成為一個獨立的專業(yè)領域！ 有“心臟”和“肝臟”之稱 任務：具備對醫(yī)療用品回收，清洗，包裝，滅菌，儲存，發(fā)放的任務。保證滅菌物品的質量是消毒供應中心工作的核心，更是降低醫(yī)院感染發(fā)生，保證醫(yī)療質量和病人安全的重要環(huán)節(jié)。,消毒供應中心（CSSD）工作與醫(yī)院感染,它是醫(yī)院感染管理的一個重要部分 醫(yī)院感染的發(fā)生嚴重影響 醫(yī)療質量 病床周轉率 病人健康與預后以及導致巨大經濟支出 醫(yī)院聲譽乃至社會安定,消毒供應中心（CSSD）按其職能分類,分散式消毒供應中心：指僅承擔醫(yī)院各臨床科室部分需清洗，包裝，消毒，滅菌物品的處理，部分物品仍由各科室自行清洗，包裝等

6、處理 集中式消毒供應中心：指醫(yī)院各臨床科室，所有需要消毒滅菌的物品全部集中到該處統(tǒng)一處理，由經過專業(yè)化培訓的人員進行專業(yè)化管理，保證滅菌物品質量。 消毒供應中心管理模式 分散式管理供應室 集中式管理消毒供應中心 CSSD,消毒供應中心（CSSD）的優(yōu)點,物品處理的整個過程由專業(yè)人員規(guī)范化操作，從而減少擴散污染的機會，利于感染管理和無菌物品質量控制；減少人員和設備投入，達到資源共享，提高工作效果。,消毒供應中心（CSSD）感染控制保障要素,硬件條件是控制醫(yī)院感染的有力保證 保證滅菌質量是控制醫(yī)院感染的基礎 嚴格基礎管理是控制醫(yī)院感染的關鍵 職業(yè)素質提高是保證工作質量的根本,消毒供應中心（CSSD

7、）的區(qū)域劃分,分為工作區(qū)域和輔助區(qū)域，其中工作區(qū)域分為去污區(qū)，檢查，保證及滅菌區(qū)，無菌物品存放區(qū)，輔助區(qū)域占20%：前兩區(qū)間建議設緩沖間。,消毒供應中心（CSSD）的工作流程,回收分類清洗消毒干燥器械檢查與保養(yǎng)包裝滅菌儲存發(fā)放,消毒供應中心（CSSD）的領導體制,應實行護理部垂直領導下的護士長負責制，護理部負責人員的調配和質量管理，應定期進行業(yè)務指導和工作質量監(jiān)督 感染管理科應定期進行業(yè)務指導，主要負責院內感染的項目監(jiān)控。,（一）物品回收清洗質量控制,盡量簡化清點程序 收送物品時潔，污分開，專用密閉容器，分類放置 物品應密閉運送 特殊感染性物品需專用標識 在相對固定的區(qū)域回收物品 車輛應及時清

8、洗消毒,診療器械，器具和物品處理的基本原則,清潔程序 清潔“三部曲” 清洗 除銹 潤滑 改變過去污染器械先消毒，后清洗，再滅菌的操作程序，污染器械操作程序應先清洗，后消毒或滅菌,診療器械，器具和物品處理的基本原則,先清洗后消毒優(yōu)點 防止蛋白質凝固，提高清洗質量 使用消毒劑再次污染環(huán)境 減少器械化學侵蝕，延長器械使用壽命 節(jié)省資金,物品清洗方式和要求,手工，機器，手工和機器結合 清洗可以不滅菌，滅菌不可以不清洗！ 正確的清洗的步驟 沖洗，洗滌，漂洗，終末漂洗；均為流動水 多酶清潔劑是清洗需要的保障條件,物品清洗要求,1.有明顯污染時加酶清洗。濃度比例：重度污染1:100；中度污染1:150；輕度

9、污染1:200；浸泡時間不超過5分鐘；4小時更換一次。 2.潤滑劑一定要用水溶性石蠟油。濃度比例：手工清洗1:15；機器清洗1:200；浸泡時間30秒即可。,清洗時需要的防護裝備,帽子 面罩或護目鏡 口罩 防水圍裙 手套 防水膠鞋,物品檢查,目測 物品光潔如新，器械完好且無銹無斑點，關節(jié)靈活，剪刀及針頭鋒利無鉤 鏡檢 保養(yǎng)： 除銹，潤滑，器械干燥,（二）物品包裝及質量控制,正確的包裝方法： 1.盆，盤，碗等器皿類物品，盡量單個包裝，否則器皿間應有毛巾或紗布隔開 2.待滅菌物品如能拆卸，則必須拆卸包裝 3.包內物品齊全，性能良好，包名與內容物。 4.物品捆扎不宜過緊，不使用別針，繩子等封包。 用

10、下排氣式壓力蒸汽滅菌的物品，其體積不得超過30CM*30CM*25CM；用預真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌的物品，其體積不得超過30CM*30CM*50CM；金屬包小于7KG，敷料包小于5KG；用環(huán)氧乙烷滅菌，其中體積不得超過30CM*25CM*25CM,（二）物品包裝及質量控制,5.打包程序規(guī)范化，標簽清除，包外有指示膠帶，高度危險性包內有指示卡； 6.用于干熱滅菌時，其包體積不得超過10CM*10CM*20CM，油劑，粉劑的厚度不得超過0.635CM，凡士林紗布條厚度不得超過1.3CM,包裝材料,新棉布應先去漿后才可以使用 包布清潔，無破損，至少兩層，不允許縫補，重復使用的包布應一用一洗； 一

11、次性無紡布，一次性復合材料必須經國家衛(wèi)生行政部門批準后方可使用 新包裝材料在使用前應先用生物指示劑驗證滅菌效果后方可使用； 包裝材料應允許物品內部空氣的排出和蒸汽的透入。,自備包存在的問題,1.包內物品不干燥，器械容器不清潔有銹跡 2.包內化學指示卡不放或不更換 3.化學指示卡未放在難滅菌的部位 金屬器械與敷料混合打包，體積超大超重 包布贓物，破損 7.儲槽孔不打開，用鋁飯盒盛裝物品 8.一次性包裝處理重復使用等,（三）物品滅菌的卸載,1.用下排氣式滅菌器物品卸載不得超過柜室容積的80%；用預真空和脈動真空滅菌器不得超過柜室容積的90%；同時預真空和脈動預真空滅菌器的卸載量又分別不得小于柜室容

12、積的10%和5% 2.物品裝放時不能太緊，以利蒸汽置換空氣 3.難于滅菌的大包放在上層，較易滅菌的小包放在下層；金屬包放下層，敷料包放上層；金屬包應平放，敷料包應垂直放置。,（四）滅菌操作管理,滅菌蒸汽滅菌過程失敗原因 1.空氣排出不徹底 2.蒸汽質量差 3.循環(huán)溫度不夠 4.時間不夠 5.不適當的清洗、包裝 冷空氣存在的原因 1.物品放置擁擠 2.包裹過大過擠 3.包裝材料不透氣 4.滅菌性能不良,（五）滅菌物品的取出,1.清潔雙手 2.戴無菌手套 3.盡量減少接觸無菌物品次數 4.最好用雙扉滅菌器 5.無菌包掉地，濕包放到不潔處應視為污染，要重新處理包內物品并更換包布，進行重新滅菌 6.觀

13、察指示膠帶變色情況 7.完善滅菌記錄,（六）滅菌物品的存放,1.分類正確 2.按滅菌日期順序擺放 3.滅菌物品應放入潔凈的櫥柜內 4.一次性物品拆除外包裝后進入無菌間保存 5.滅菌物品應放在離地高20-25CM，離天花板50CM，離墻5CM處的載物架上 6.下送的無菌物品應封閉存放或加防塵罩 7.無菌間物體表面，空氣，地面按時進行清潔和消毒 8.專人管理，按規(guī)定著裝，非無菌物品不得入內 9.一般布類包裝的物品，滅菌有效期宜為7D,（七）無菌物品的發(fā)放,1.發(fā)放時嚴格檢查無菌包的名稱，數量，有效期，嚴禁將過期包發(fā)出 2.發(fā)放順序：先近期，后遠期 3.發(fā)放前統(tǒng)計好無菌包數量，對剩余的包不得直接放回

14、無菌室，需重新處理 4.無菌物品過期應視為污染包，按清洗流程重新處理并更換包布。,（八）有關檢測問題,1.每一滅菌周期要進行工藝檢測 2.預真空和脈動真空滅菌器，每天早上第一鍋必須要做B-D試驗 3.根據物品的危險性，包內放置化學指示卡 4.包外指示膠帶封口粘貼，長度約3道黑線 5.定期進行滅菌效果檢測，合格率必須達到100%，每月至少檢查3-5個無菌包。 6.每周對滅菌器進行生物檢測 7.新滅菌器或維修后的滅菌器，必須要做三次生物檢測，合格后方可使用 8.每月進行環(huán)境衛(wèi)生學檢測,全程質量管理監(jiān)測,應定期進行監(jiān)測材料的質量檢查，包括檢查衛(wèi)生部消毒產品衛(wèi)生許可批件及有效期等，檢查結果應符合要求。

15、自制測試標準包應符合消毒技術規(guī)范的有關要求。 CSSD負責： 定期：每批次，有效期、適應滅菌條件、入庫登記。每月或根據相關要求。 索證：必須有衛(wèi)生許可批件。 儲存要求 分析不合格原因 醫(yī)院感染管理部門負責首次驗證,全程質量管理監(jiān)測,設備的維護與保養(yǎng)應遵循生產廠家的使用說明或指導手冊對清洗消毒器、滅菌器進行日常清潔和檢查。 按照以下要求進行設備的檢測與驗證： a）清洗消毒器應遵循生產廠家的使用說明或指導手冊進行驗證； b）壓力蒸汽滅菌器應每年對壓力和安全閥進行檢測校驗； c）干熱滅菌器應每年用多點溫度監(jiān)測儀對滅菌器各層內、 中、外各點的溫度進行物理監(jiān)測； d）低溫滅菌應遵循生產廠家的使用說明或指

16、導手冊進行驗證。 CSSD負責日常維護，設備主管部門主要負責定期維護及維修質量確認。,清洗質量的監(jiān)測,清洗質量的監(jiān)測 器械、器具和物品清洗質量的監(jiān)測 日常監(jiān)測： 定期抽查 清洗消毒器及其質量的監(jiān)測 日常監(jiān)測 定期抽查。,消毒質量的監(jiān)測,濕熱消毒： 應監(jiān)測、記錄每次消毒的溫度與時間或A0值。 應每年檢測清洗消 毒器的主要性能參數 。 化學消毒： 定期監(jiān)測消毒劑的濃度、消毒時間和消毒時的溫度，并記錄。,滅菌質量的監(jiān)測,對滅菌質量采用物理監(jiān)測法、化學監(jiān)測法和生物監(jiān)測法進行。 物理監(jiān)測不合格、包外化學監(jiān)測不合格、包內化學監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放；并應分析原因進行改進，直至監(jiān)測結果符合要求； 生物監(jiān)

17、測不合格時，應盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品； 滅菌植入型器械應每批次進行生物監(jiān)測； 按照滅菌裝載物品的種類，可選擇具有代表性的PCD進行滅菌效果的監(jiān)測。,消毒員的培訓與考核,消毒員的角色： 消毒技術員 感染控制員 管理者 消毒滅菌工作是一項技術性較強也較特殊的工作，要求消毒員持證上崗 消毒員應具有高度敬業(yè)精神和慎獨的工作能力，能熟練操作和日常維護滅菌設備 對消毒員的培訓是多方面的，包括醫(yī)學理論，感染控制，基礎護理操作等相關內容,供應室環(huán)境衛(wèi)生學檢測標準,1. 2類環(huán)境（無菌物品存放區(qū)） 空氣=200CFU/m3 物表=5CFU/cm2 2. 3類環(huán)境（檢查，包裝及滅菌區(qū)）

18、 空氣=500CFU/m3 物表=10CFU/cm2 醫(yī)務人員手=10CFU/cm2,（九）質量控制與追溯,可追溯性記錄內容有哪些？ 必須記錄所生產，提供，使用的無菌物品相關信息，包括滅菌日期，失效日期，滅菌器鍋號，滅菌鍋次，同鍋次多滅菌物品，數量，滅菌程序，滅菌質量的結果，操作員簽名或代號，使用科室等等 清洗，消毒監(jiān)測資料的保存期限應=6個月 滅菌質量的監(jiān)測資料保留的期限應=3年,（十）建立健全各項規(guī)章制度，操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行,（一）制度： 1.消毒供應室工作制度 2.消毒供應室感染管理制度 3.消毒供應室感染管理監(jiān)測制度 4.工作人員自身防護制度 5.環(huán)氧乙烷滅菌器安全管理制度 6.一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 7.庫房管理制度 8.查對制度 9.清潔衛(wèi)生制度 10.工作人員考評制度,（十）建立健全各項規(guī)章制度，操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行,（二）操作規(guī)程： 1.下收下送崗位操作規(guī)程 2.物品清洗崗位操作規(guī)程 3.物品滅菌崗位操作規(guī)程 4.物品方法崗位操作規(guī)程 （三）質量標準： 1.物品清洗質量標準 2.物品包裝質量標準 3.包裝材料質量標準 4.滅菌物品裝載質量標準 5.無菌物品儲存質量標準,（十一）B-D試驗方法,B-D試驗包由100%脫脂純棉布折疊成長約30CM,寬25CM,高25-28CM左右大小的布包裹 將專門的B-