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文檔簡介

1、兒科病歷書寫的要求,一般項(xiàng)目,年齡要記載患兒的實(shí)足年齡 一個月內(nèi)寫天數(shù) 半歲以內(nèi)寫幾個月幾天 半歲以上寫幾個月 一歲以上寫幾歲幾個月,現(xiàn)病史,圍繞主訴進(jìn)行描述 起病的過程、可能的誘因或病因、主要癥狀的特點(diǎn)，主要伴隨癥狀規(guī)律、簡單的治療經(jīng)過、一般情況、有鑒別診斷意義的陰性癥狀 注意兒童不同年齡，同一種疾病可能有不同的癥狀，同一種癥狀也有可能有不同的疾病導(dǎo)致 兒童的病史大部分有家長代訴，要注意根據(jù)患兒年齡特點(diǎn)進(jìn)行歸納 病史的采集、詢問要詳細(xì)，不要忽略細(xì)節(jié)問題,既往史,既往疾病史 既往的健康史 急、慢性傳染病史 藥物及其他過敏史 創(chuàng)傷、手術(shù)史 血液制品使用史,個人史,3歲以內(nèi)要注意詢問出生史、喂養(yǎng)史

2、、生長發(fā)育史、預(yù)防接種史,家族史,家族成員及密切接觸者的健康情況 有無家族性、遺傳性、過敏性或急、慢性傳染病史 父母年齡、職業(yè)、健康狀況、是否嗜煙，是否近親結(jié)婚，如已去世應(yīng)記錄死因，家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境 母親各次分娩情況，孕期健康狀況 同胞健康狀況,體格檢查,一般情況（5歲以上應(yīng)測血壓，5歲以下應(yīng)根據(jù)病情亦應(yīng)測血壓） 皮膚、黏膜 淺表淋巴結(jié) 頭部及其器官 頸部 胸部：胸廓和三凹征、心、肺，按視觸叩聽順序記錄 腹部 脊柱及四肢 肛門及外生殖器 神經(jīng)系統(tǒng),新生兒病歷書寫要求,年齡在1小時內(nèi)的記錄到分鐘，在24小時以內(nèi)的記錄到小時，1天以后的寫幾天幾小時 現(xiàn)病史：與本次疾病有關(guān)的個人史部分可在此描述 個人史：出生

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