2011年_ESC血脂異常管理指南

1、,2011 ESC/EAS血脂異常管理指南-亮點(diǎn)與精髓,2011 ESC/EAS血脂異常管理指南發(fā)表,European Heart Journal 2011;32:17691818,2011年6月28日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EAS）首次攜手發(fā)布了歐洲首個(gè)血脂異常管理指南。,主要亮點(diǎn),取消“血脂合適范圍”的描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略；,既往指南： 關(guān)于“血脂合適水平”的描述,中華心血管病雜志2007;35(5):390-413,NCEP ATP (2001) 中國(guó)成人血脂異常防治指南 (2007),單位：mg/dL,中國(guó) 美國(guó),摒棄,新近的血脂指南 (包括20

2、09加拿大指南和2011 ESC/EAS指南) 均沒(méi)有既往指南中(包括2001 NCEP ATP 和2007中國(guó)指南) “血脂合適水平”的描述； 這源于近年來(lái)血脂水平“分層管理”觀念的深入人心,主要亮點(diǎn),取消“血脂合適水平”的描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略； 干預(yù)靶點(diǎn)多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)，HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)；,2011 ESC/EAS指南對(duì)于血脂干預(yù)靶點(diǎn)的推薦,European Heart Journal 2011;32:17691818,LDL-C：目前所有指南均將其作為首要干預(yù)靶點(diǎn)； HDL-C：新指南明確指出盡管HDL-C和CVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但目前尚不支持將其作為干預(yù)

3、靶點(diǎn)；,主要亮點(diǎn),取消“血脂合適水平”的描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略； 干預(yù)靶點(diǎn)多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)，HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)； 極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標(biāo)值更低；,2011 ESC/EAS指南：各危險(xiǎn)人群的描述,European Heart Journal 2011;32:17691818,2011 ESC/EAS指南：治療目標(biāo)值更趨嚴(yán)格,European Heart Journal 2011;32:17691818,臨床常見(jiàn)人群危險(xiǎn)程度及目標(biāo)值對(duì)比,3. 中華心血管病雜志2007;35(5):390-413,1. European Heart Journal

4、2011;32:17691818,2. Can J Cardiol 2009;25(10):567579,4. Circulation 2004;110:227239,ACS,穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中,目前中國(guó)臨床可用他?。簝H阿托伐他80mg降LDL-C幅度50%,阿托伐他汀10-80mg,瑞舒伐他汀 5-20mg,辛伐他汀 5-40mg,洛伐他汀 10-80mg,-33%,普伐他汀 10-40mg,氟伐他汀 20-80mg,-33%,-45%,-37%,-48%,-55%,瑞舒伐他汀在中國(guó)批準(zhǔn)的最大使用劑量是20mg/日 辛伐他汀80mg的肌肉安全性受到FDA和SFDA警告，臨床很少使用

5、,M R Law, BMJ. 2003;326:1423,主要亮點(diǎn),取消“血脂合適水平”的描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略； 干預(yù)靶點(diǎn)多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)，HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)； 極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標(biāo)值更低； 生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，但對(duì)高危/極高危人群?jiǎn)?dòng)藥物治療更積極；,2011 ESC/EAS指南：?jiǎn)?dòng)干預(yù)的LDL-C切點(diǎn),European Heart Journal 2011;32:17691818,MI患者，無(wú)論基線LDL-C水平，均啟動(dòng)他汀治療,新指南 vs. 既往指南：高危/極高危人群取消LDL-C啟動(dòng)值,3. 中華心血管病雜志2007;35(5)

6、:390-413,1. European Heart Journal 2011;32:17691818,2. Can J Cardiol 2009;25(10):567579,4. Circulation 2004;110:227239,ACS,穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中,指南推薦源于冠心病人群的探索,CARE,LIPID,他汀種類,基線LDL-C水平,辛伐他汀,187 mg/dL,普伐他汀,150 mg/dL,普伐他汀,139 mg/dL,阿托伐他汀,106 mg/dL,4S,阿托伐他汀,98 mg/dL,TNT,PROVE IT,即使LDL-C水平正常的患者，他汀治療依然獲益！,隨訪時(shí)間

7、 (月),30,25,20,15,10,5,0,發(fā)生事件的患者比例 %,Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-504,普伐他汀 40mg LDL-C降至95mg/dL,立普妥80mg LDL-C降至62mg/dL,16%,P=0.005,ACS患者(N=4,162)，基線LDL-C中位值106mg/dL (研究于2000-2001年入選時(shí)為“正常值”),主要終點(diǎn)事件：全因死亡，心梗，需要住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血運(yùn)重建（隨機(jī)分組后至少30天）和腦卒中,PROVE IT：基線LDL-C “正?！钡腁CS患者，阿托伐他汀積極治療顯著降低心血管事件

8、,主要心血管事件累積發(fā)生率 %,主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗，心臟驟停復(fù)蘇， 致死或非致死性腦卒中,時(shí)間(年),LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,立普妥10mg LDL-C降至101mg/dL (2.6mmol/L),立普妥80mg LDL-C降至77mg/dL (2.0mmol/L),0,1,2,3,4,5,6,0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,22%,P0.001,穩(wěn)定性CHD患者(N=10,001)，基線LDL-C 98mg/dL,TNT：基線LDL-C水平“正常”的穩(wěn)定CHD

9、患者，立普妥積極治療心血管顯著獲益,Lancet 2010; 376(9753): 16701681,即使基線LDL-C2mmol/L，也能從他汀治療中獲益,積極 vs. 常規(guī),他汀 vs. 對(duì)照,所有研究,最新CTT(2010)匯總分析：他汀的心血管獲益與基線LDL-C水平無(wú)關(guān),主要亮點(diǎn),取消“血脂合適水平”的描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略； 干預(yù)靶點(diǎn)多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)，HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)； 極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標(biāo)值更低； 生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，但對(duì)高危/極高危人群?jiǎn)?dòng)藥物治療更積極； 針對(duì)不同臨床情境提出更具體的治療建議,2011 ESC/EAS指南：

10、不同臨床情景,家族性血脂異常 兒童 婦女 老年人 代謝綜合征和糖尿病 ACS或PCI,心衰和瓣膜病 自身免疫性疾病 腎臟疾病 器官移植 周圍動(dòng)脈疾病 卒中 HIV,European Heart Journal 2011;32:17691818,他汀仍然是血脂異常管理中最重要的藥物,糖尿病患者的治療推薦,European Heart Journal 2011;32:17691818,ACS患者的治療推薦,鑒于臨床研究和薈萃分析均支持常規(guī)早期啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，故而推薦ACS入院后1-4天內(nèi)即啟動(dòng)大劑量他汀治療，LDL-C治療目標(biāo)值1.8mmol/L(70mg/dl)。,European Heart

11、 Journal 2011;32:17691818,PCI人群的治療推薦,在既往未接受他汀治療的穩(wěn)定性心絞痛和ACS患者中，PCI術(shù)前短期阿托伐他汀治療能降低MI程度。 近期ARMYDA研究結(jié)果顯示，接受PCI術(shù)的患者，即使術(shù)前長(zhǎng)期服用他汀管理穩(wěn)定性心絞痛或ACS風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前大劑量阿托伐他汀負(fù)荷治療也能降低圍術(shù)期MI發(fā)生 故而推薦即使對(duì)已接受他汀治療的患者，也應(yīng)建立PCI術(shù)前常規(guī)給予負(fù)荷劑量他汀治療的策略。,European Heart Journal 2011;32:17691818,ARMYDA研究： PCI術(shù)前他汀預(yù)治療顯著降低圍術(shù)期心梗和心肌損傷,ARMYDA,ARMYDA-ACS,AR

12、MYDA-RECAPTURE,NAPLES I,NAPLES II,72% P=0.025,圍術(shù)期心梗,74% P=0.001,圍術(shù)期心梗 +心肌損傷,46% P=0.025,圍術(shù)期心梗 +心肌損傷,49% P=0.012,圍術(shù)期心梗,40% P=0.014,圍術(shù)期心梗,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678. Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728. Sciascio GD, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Jul 1,

13、2009. Briguori C, et al. European Heart Journal (2004) 25, 18221828. Briguori C, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Aug 5, 2009,European Heart Journal 2011;32:17691818,新指南將中重度CKD單列，提出積極的治療建議，指出他汀同時(shí)具有心腎獲益，這在既往指南中沒(méi)有,中重度CKD患者的治療推薦(GFR 15-89mL/min/1.73m2),European Heart Journal 2011;32:176918

14、18,他汀在卒中一級(jí)預(yù)防中有確切獲益，但其他降膽固醇治療的作用尚不明確-這提示他汀的獲益不僅與降膽固醇相關(guān) 他汀治療不僅能預(yù)防卒中再發(fā)，還能預(yù)防冠心病事件； 對(duì)粥樣硬化血栓來(lái)源的缺血性卒中，他汀治療獲益最大,卒中患者(一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防)的治療推薦,小結(jié),取消“血脂合適水平”的描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略； 干預(yù)靶點(diǎn)多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)，HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)； 極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標(biāo)值更低； 生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，但對(duì)高危/極高危人群?jiǎn)?dòng)藥物治療更積極； 針對(duì)不同臨床情境提出更具體的治療建議,更積極、更實(shí)用,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S