護(hù)理診斷與思維新醫(yī)學(xué)課件

1、,護(hù)理診斷與診斷性思維方法,1,學(xué)習(xí)交流PPT,學(xué)習(xí)內(nèi)容,護(hù)理診斷概述,2,學(xué)習(xí)交流PPT,一、護(hù)理診斷概述,3,學(xué)習(xí)交流PPT,一、護(hù)理診斷的發(fā)展史 1.護(hù)理診斷（又稱護(hù)理問題）的概念最早于20世紀(jì)50年代由美國的克馬納斯提出 2.1953年弗吉尼亞福萊就認(rèn)為在護(hù)理計(jì)劃中應(yīng)包括護(hù)理診斷這一步驟，但未引起充分注意. 3.1973年，美國護(hù)士協(xié)會(huì)（ANA）正式將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序，授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使用。 4.同年在美國召開了首屆全國護(hù)理診斷分類會(huì)議，成立了全國護(hù)理診斷分類小組。 5.1982年召開的第5次會(huì)議因有加拿大代表參加，因此更名為北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）近20年來，護(hù)理診斷發(fā)展十

2、分迅速，NANDA每一次會(huì)議都有新的護(hù)理診斷誕生，2000年已經(jīng)增加到155個(gè)。目前我國使用的是NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,一、護(hù)理診斷的發(fā)展史（我國） 1.引進(jìn)及認(rèn)識(shí)：80年代初，護(hù)理診斷隨責(zé)任制護(hù)理制度引進(jìn)中國；1984年，中華護(hù)理學(xué)會(huì)秘書長李學(xué)增概括編譯“護(hù)理診斷”，比較系統(tǒng)地介紹了護(hù)理診斷。1986年、1987年，我國召開了兩次全國責(zé)任制護(hù)理會(huì)議，護(hù)理診斷的概念得到來自全國各省市護(hù)理工作者的認(rèn)可。 2.應(yīng)用普及：1994年衛(wèi)生部頒發(fā)全國中等衛(wèi)生學(xué)校十二個(gè)專業(yè)教學(xué)計(jì)劃及教學(xué)大綱，要求三年制中專護(hù)理第三輪規(guī)劃教材按“護(hù)理程序”編寫，護(hù)理診斷正式登上護(hù)校講臺(tái)。1996年，

3、衛(wèi)生部醫(yī)政司護(hù)理處鞏玉秀處長在“全國整體護(hù)理研討會(huì)”上強(qiáng)調(diào)，要積極穩(wěn)妥地開展整體護(hù)理，從此護(hù)理診斷被臨床廣泛應(yīng)用。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,一、護(hù)理診斷的概述,護(hù)理診斷是護(hù)士針對(duì)個(gè)體、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)所做的臨床判斷 為護(hù)士在其職責(zé)范圍內(nèi)選擇護(hù)理措施提供了基礎(chǔ)，以達(dá)到預(yù)期的結(jié)果。,6,學(xué)習(xí)交流PPT,一、護(hù)理診斷的概述,實(shí)質(zhì)：診斷和處理人類對(duì)現(xiàn)存的和潛在的健康問題的反應(yīng)（心理、生理和社會(huì)等諸多方面）。對(duì)象：病人、健康人范圍：個(gè)體、家庭、社區(qū)(不僅關(guān)注病人現(xiàn)有的健康問題，同時(shí)也關(guān)注其尚未發(fā)生的潛在的健康問題).,7,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別,8,學(xué)習(xí)交

4、流PPT,病例,1、針對(duì)帕金森病人，醫(yī)護(hù)側(cè)重點(diǎn)有什么不同？ 醫(yī)生：疾病的進(jìn)一步治療； 護(hù)士：患病后的反應(yīng)，如護(hù)理診斷可能為“身體移動(dòng)障礙”、“身體意象紊亂”、“知識(shí)缺乏”等。 2、若此病人起床時(shí)感覺頭暈，醫(yī)護(hù)側(cè)重點(diǎn)各為什么？ 醫(yī)生：尋找引起眩暈的原因，做出相應(yīng)的醫(yī)療診斷； 護(hù)士：更關(guān)心的是病人因眩暈導(dǎo)致的反應(yīng)，如“有受傷的危險(xiǎn)”等。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷的分類系統(tǒng),1、字母順序分類： 2、人類反應(yīng)型分類（1986年）：NANDA護(hù)理診斷分類I 3、功能性健康型分類（1987年）：涉及生理健康、身體機(jī)能、心理健康和社會(huì)適應(yīng)等11個(gè)方面 4、多軸系健康型態(tài)分類（2000年4月）：NANDA

5、護(hù)理診斷分類；含范疇、類別、診斷性概念和護(hù)理診斷4級(jí)機(jī)構(gòu)。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,1、健康感知與健康管理型態(tài) 2、營養(yǎng)與代謝型態(tài) 3、排泄型態(tài) 4、活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài) 5、睡眠和休息型態(tài) 6、認(rèn)知與感知型態(tài),7、自我概念型態(tài) 8、角色和關(guān)系型態(tài) 9、性與生殖型態(tài) 10、壓力與應(yīng)對(duì)型態(tài) 11、價(jià)值與信念型態(tài),功能性健康型態(tài)（FHPs）分類法,1987 年，馬喬里.戈登提出：主要涉及人類健康生命過程的 11個(gè)方面。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,155 項(xiàng)護(hù)理診斷 -覽表 (20012002）,一、健康促進(jìn)(Health promotion) 1執(zhí)行治療方案有效 2執(zhí)行治療方案無效 3家庭執(zhí)行治療方案無效 4

6、社區(qū)執(zhí)行治療方案無效 5尋求健康行為（具體說明） 6保持健康無效 7持家能力障礙,12,學(xué)習(xí)交流PPT,155 項(xiàng)護(hù)理診斷 -覽表 (20012002）,二、營養(yǎng)(Nutrition) 8無效性嬰兒喂養(yǎng)型態(tài) 9吞咽障礙 10營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 11營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量 12有營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)：高于機(jī)體需要量 13體液不足 14有體液不足的危險(xiǎn) 15體液過多 16有體液失衡的危險(xiǎn),13,學(xué)習(xí)交流PPT,三、排泄(Elimination ) 17排尿障礙 18尿潴留 19完全性尿失禁 20功能性尿失禁 21壓力性尿失禁 22急迫性尿失禁 23反射性尿失禁 24有急迫性尿失禁的危險(xiǎn) 25排便

7、失禁 26腹瀉 27便秘 28有便秘的危險(xiǎn) 29感知性便秘 30氣體交換受損,155 項(xiàng)護(hù)理診斷 -覽表 (20012002）,14,學(xué)習(xí)交流PPT,四、活動(dòng)/休息(Activity/rest) 31睡眠型態(tài)紊亂 32睡眠剝奪 33有廢用綜合征的危險(xiǎn) 34軀體活動(dòng)障礙 35床上活動(dòng)障礙 36借助輪椅活動(dòng)障礙 37轉(zhuǎn)移能力障礙 38行走障礙 39缺乏娛樂活動(dòng) 40漫游狀態(tài) 41穿著/修飾自理缺陷 42沐浴/衛(wèi)生自理缺陷,155 項(xiàng)護(hù)理診斷 -覽表 (20012002）,15,學(xué)習(xí)交流PPT,43進(jìn)食自理缺陷 44如廁自理缺陷 45術(shù)后康復(fù)延緩 46能量場紊亂 47疲乏 48心輸出量減少 49自主

8、呼吸受損 50低效性呼吸型態(tài) 51活動(dòng)無耐力 52有活動(dòng)無耐力的危險(xiǎn) 53功能障礙性撤離呼吸機(jī)反應(yīng) 54組織灌注無效（具體說明類型：腎臟、大腦、心、肺、胃腸道、外周）,155 項(xiàng)護(hù)理診斷 -覽表 (20012002）,16,學(xué)習(xí)交流PPT,五、感知/認(rèn)識(shí)(Perception/cognition) 55單側(cè)性忽視 56認(rèn)識(shí)環(huán)境障礙綜合征 57感知紊亂（具體說明：視覺、聽覺、運(yùn)動(dòng)覺、味覺、觸覺、嗅覺） 58知識(shí)缺乏 59急性意識(shí)障礙 60慢性意識(shí)障礙 61記憶受損 62思維過程紊亂 63語言溝通障礙,155 項(xiàng)護(hù)理診斷 -覽表 (20012002）,17,學(xué)習(xí)交流PPT,六、自我感知(Self-

9、perception) 64自我認(rèn)可紊亂 65無能為力感 66有無能為力感的危險(xiǎn) 67無望感 68有孤獨(dú)的危險(xiǎn) 69長期自尊低下 70情境性自尊低下 71有情境性自尊低下的危險(xiǎn) 72體像紊亂,155 項(xiàng)護(hù)理診斷 -覽表 (20012002）,18,學(xué)習(xí)交流PPT,七、角色關(guān)系(Role relationship) 73照顧者角色緊張 74有照顧者角色緊張的危險(xiǎn) 75父母不稱職 76有父母不稱職的危險(xiǎn) 77家庭運(yùn)作中斷 78家庭運(yùn)作功能不全（酗酒） 79有親子依戀受損的危險(xiǎn) 80母乳喂養(yǎng)有效 81母乳喂養(yǎng)無效 82母乳喂養(yǎng)中斷 83無效性角色行為 84父母角色沖突 85社交障礙,155 項(xiàng)護(hù)理診

10、斷 -覽表 (20012002）,19,學(xué)習(xí)交流PPT,八、性(Sexuality) 86性功能障礙 87無效性性生活型態(tài) 九、應(yīng)對(duì)/應(yīng)激耐受性(Coping/stress tolerance) 88遷居應(yīng)激綜合征 89有遷居應(yīng)激綜合征的危險(xiǎn) 90強(qiáng)暴創(chuàng)傷綜合征 91強(qiáng)暴創(chuàng)傷綜合征：隱匿性反應(yīng) 92強(qiáng)暴創(chuàng)傷綜合征：復(fù)合性反應(yīng) 93創(chuàng)傷后反應(yīng) 94有創(chuàng)傷后反應(yīng)的危險(xiǎn) 95恐懼 96焦慮 97對(duì)死亡的焦慮 98長期悲傷 99無效性否認(rèn),155 項(xiàng)護(hù)理診斷 -覽表 (20012002）,20,學(xué)習(xí)交流PPT,100預(yù)感性悲哀 101功能障礙性悲哀 102調(diào)節(jié)障礙 103應(yīng)對(duì)無效 104無能性家庭應(yīng)對(duì)

11、 105妥協(xié)性家庭應(yīng)對(duì) 106防衛(wèi)性應(yīng)對(duì) 107社區(qū)應(yīng)對(duì)無效 108有增強(qiáng)家庭應(yīng)對(duì)趨勢(shì) 109有增強(qiáng)社區(qū)應(yīng)對(duì)趨勢(shì) 110自主性反射失調(diào) 111有自主性反射失調(diào)的危險(xiǎn) 112嬰兒行為紊亂 113有嬰兒行為紊亂的危險(xiǎn) 114有增強(qiáng)調(diào)節(jié)嬰兒行為的趨勢(shì) 115顱內(nèi)適應(yīng)能力下降,155 項(xiàng)護(hù)理診斷 -覽表 (20012002）,21,學(xué)習(xí)交流PPT,十、生活準(zhǔn)則(Life principles) 116有增強(qiáng)精神健康的趨勢(shì) 117精神困擾 118有精神困擾的危險(xiǎn) 119抉擇沖突 120不依從行為 十一、安全/防御(Safety/protection) 121有感染的危險(xiǎn) 122口腔黏膜受損 123有受傷

12、的危險(xiǎn) 124有圍手術(shù)期體位性損傷的危險(xiǎn) 125有摔倒的危險(xiǎn) 126有外傷的危險(xiǎn) 127皮膚完整性受損 128有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),155 項(xiàng)護(hù)理診斷 -覽表 (20012002）,22,學(xué)習(xí)交流PPT,129組織完整性受損 130牙齒受損 131有窒息的危險(xiǎn) 132有誤息的危險(xiǎn) 133清理呼吸道無效 134有外周神經(jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn) 135防護(hù)無效 136自傷 137有自傷的危險(xiǎn) 138有對(duì)他人施行暴力的危險(xiǎn) 139有對(duì)自己施行暴力的危險(xiǎn) 140有自殺的危險(xiǎn),155 項(xiàng)護(hù)理診斷 -覽表 (20012002）,23,學(xué)習(xí)交流PPT,141有中毒的危險(xiǎn) 142乳膠過敏反應(yīng) 143有乳膠過敏反

13、應(yīng)的危險(xiǎn) 144有體溫失調(diào)的危險(xiǎn) 145體溫調(diào)節(jié)無效 146體溫過低 147體溫過高 十二、舒適(Comfort) 148急性疼痛 149慢性疼痛 150惡心 151社交孤立,155 項(xiàng)護(hù)理診斷 -覽表 (20012002）,24,學(xué)習(xí)交流PPT,十三、成長/發(fā)展(Growth/development) 152成長發(fā)展延緩 153成人身心衰竭 154有發(fā)展遲滯的危險(xiǎn) 155有成長比例失調(diào)的危險(xiǎn),155 項(xiàng)護(hù)理診斷 -覽表 (20012002）,25,學(xué)習(xí)交流PPT,一、護(hù)理診斷的概述,現(xiàn)存性護(hù)理診斷,危險(xiǎn)性護(hù)理診斷,健康促進(jìn)護(hù)理診斷,可能的護(hù)理診斷,26,學(xué)習(xí)交流PPT,一、護(hù)理診斷的概述,現(xiàn)

14、存性護(hù)理診斷,危險(xiǎn)性護(hù)理診斷,健康促進(jìn)護(hù)理診斷,可能的護(hù)理診斷,是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)有的健康情況或生命過程的人類反應(yīng)的描述。一般應(yīng)具有診斷依據(jù)。,27,學(xué)習(xí)交流PPT,一、護(hù)理診斷的概述,現(xiàn)存性護(hù)理診斷,危險(xiǎn)性護(hù)理診斷,健康促進(jìn)護(hù)理診斷,可能的護(hù)理診斷,是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)健康情況或生命過程可能出現(xiàn)的人類反應(yīng)的描述。 危險(xiǎn)因素：是一些能加強(qiáng)個(gè)體、家庭或社區(qū)的易感性以致不健康的環(huán)境因素和生理、心理、遺傳或化學(xué)因素。,28,學(xué)習(xí)交流PPT,一、護(hù)理診斷的概述,現(xiàn)存性護(hù)理診斷,危險(xiǎn)性護(hù)理診斷,健康促進(jìn)護(hù)理診斷,是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。,可能的護(hù)理診斷,29,

15、學(xué)習(xí)交流PPT,一、護(hù)理診斷的概述,現(xiàn)存性護(hù)理診斷,危險(xiǎn)性護(hù)理診斷,健康促進(jìn)護(hù)理診斷,可能的護(hù)理診斷,因某些因素存在而提出懷疑或有資料支持這一診斷的提出，但目前能確診的資料不充分,需進(jìn)一步收集資料，則診斷為可能。,30,學(xué)習(xí)交流PPT,1.名稱 2.定義 3.診斷依據(jù) 4.相關(guān)因素,診斷依據(jù)是作出該診斷時(shí)的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，即可觀察到的癥狀、體征和有關(guān)的病史，以及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素。,相關(guān)因素指會(huì)造成健康狀況改變或引起問題產(chǎn)生的內(nèi)外因素,護(hù)理診斷的構(gòu)成,31,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷的構(gòu)成,現(xiàn)存的護(hù)理診斷：名稱+定義+診斷依據(jù)+相關(guān)因素,1、名稱：對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康狀況或疾病反應(yīng)的概括性描述。如“便

16、秘”、“體溫過高”、“焦慮”等。 2、定義：對(duì)名稱清晰、準(zhǔn)確的描述，有助于鑒別其他護(hù)理診斷。如“體溫過高”的定義為“體溫升高至正常范圍以上”。,32,學(xué)習(xí)交流PPT,3、診斷依據(jù)：一組可表明護(hù)理診斷的癥狀或體征，是其判斷標(biāo)準(zhǔn)。 （1）主要依據(jù)：定會(huì)出現(xiàn)的癥狀和體征，即護(hù)理診斷必須具備的依據(jù)：如“體溫過高”中，“肛溫高于38.8”是必須具備的依據(jù)。 （2）次要依據(jù)：可能出現(xiàn)的癥狀和體征，對(duì)護(hù)理診斷起支持作用，但非必須。如“嘔吐”相對(duì)于“腸蠕動(dòng)障礙”.,現(xiàn)存的護(hù)理診斷：名稱+定義+診斷依據(jù)+相關(guān)因素,護(hù)理診斷的構(gòu)成,33,學(xué)習(xí)交流PPT,4、相關(guān)因素：導(dǎo)致對(duì)象健康狀況改變的因素。 （1）病理生理因

17、素：如：疼痛-胃、十二指腸黏膜受侵蝕、刺激；“有受傷的危險(xiǎn)”-體位性低血壓有關(guān)。 （2）治療因素：如：自我形象的紊亂-化療藥物的副作用。 （3）情境因素：涉及環(huán)境、有關(guān)人員、生活經(jīng)歷、生活習(xí)慣、角色等方面的因素，如：營養(yǎng)失調(diào)高于機(jī)體需要量不良的飲食習(xí)慣。 （4）成熟因素：與年齡相關(guān)的健康影響因素，包括認(rèn)知、生理、心理、社會(huì)、情感的發(fā)展?fàn)顩r。如：便秘老年人活動(dòng)少，腸蠕動(dòng)減慢；軀體移動(dòng)障礙-老化所致活動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力減退。,現(xiàn)存的護(hù)理診斷：名稱+定義+診斷依據(jù)+相關(guān)因素,護(hù)理診斷的構(gòu)成,34,學(xué)習(xí)交流PPT,李某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時(shí)未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困

18、難。護(hù)理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。 護(hù)理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān),對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析,現(xiàn)存的診斷 生理方面的反應(yīng),35,學(xué)習(xí)交流PPT,李某，男，8歲，學(xué)生。因診斷“大葉性肺炎”收住院治療。其父母均在國外，由72歲外祖母照顧，家離醫(yī)院較遠(yuǎn)，每天奔波，使外祖母感到力不從心。 護(hù)理診斷：照顧者角色困難：與年齡大，被照顧者需照顧時(shí)間長有關(guān),對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析,現(xiàn)存的診斷 家庭方面的反應(yīng),36,學(xué)習(xí)交流PPT,張某，男，70歲，農(nóng)民。左小腿腱鞘囊腫切除術(shù)后第6天，被告之2天后拆線，病人不時(shí)詢問親屬及護(hù)士拆線是否疼痛，不時(shí)觀看、撫摩切口，飯量減少，對(duì)周圍環(huán)境的反應(yīng)有些心

19、不在焉，坐立不安，血壓升高，脈搏增快，與護(hù)士交談中反復(fù)訴害怕拆線疼痛。 護(hù)理診斷：焦慮：與缺乏切口縫合知識(shí)有關(guān)。,現(xiàn)存的診斷 心理方面的反應(yīng),對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析,37,學(xué)習(xí)交流PPT,有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷：名稱+定義+危險(xiǎn)因素,1、名稱：為可能出現(xiàn)的反應(yīng)，表述形式為“有的危險(xiǎn)”，如“有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)”。 2、定義：與現(xiàn)存的護(hù)理診斷相同。 3、危險(xiǎn)因素：可能導(dǎo)致對(duì)象健康狀況改變的因素。是確認(rèn)有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷的重要依據(jù)。 如“有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)”-水腫，皮膚持續(xù)受壓。,護(hù)理診斷的構(gòu)成,38,學(xué)習(xí)交流PPT,羅某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。 護(hù)理診斷：

20、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān),危險(xiǎn)的診斷 生理方面的反應(yīng),對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析,39,學(xué)習(xí)交流PPT,健康的護(hù)理診斷：僅包含名稱部分,由“潛在增強(qiáng)”+更高的健康水平組成，如“潛在精神健康增強(qiáng)”。,護(hù)理診斷的構(gòu)成,40,學(xué)習(xí)交流PPT,靜脈輸液的病人，因?yàn)樘幵谳斠籂顟B(tài)，病人穿衣、吃飯、喝水、上廁所等有所不便。 護(hù)理診斷：有自理能力缺陷的可能,可能的診斷 生理方面的反應(yīng),對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析,41,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷的記錄（或陳述）,1.現(xiàn)存問題的護(hù)理診斷: 用三段式陳述，即PES或PSE 表述方法: 診斷名稱：癥狀體征：與有關(guān) 舉例: 語言溝通障礙: 不

21、能說話: 與氣管插管有關(guān)。,42,學(xué)習(xí)交流PPT,2.危險(xiǎn)的和可能的護(hù)理診斷: 用二段式陳述，即PE 危險(xiǎn)的護(hù)理診斷 有的危險(xiǎn):與有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與昏迷、大小便失禁有關(guān) 可能的護(hù)理診斷 有的可能:與有關(guān) 有自理能力缺陷的可能:與靜脈輸液引起右臂功能障礙有關(guān),43,學(xué)習(xí)交流PPT,3.健康的護(hù)理診斷: 用一段式陳述，即P。 表述方法:有增強(qiáng)的潛力 舉例: 有母乳喂養(yǎng)增強(qiáng)的潛力,44,學(xué)習(xí)交流PPT,【定義】個(gè)體體溫高于正常范圍的狀態(tài) 【診斷依據(jù)】 主要依據(jù)：口溫37.8，或肛溫38.8 ；皮膚觸之發(fā)熱。 次要依據(jù)：皮膚潮紅、頭痛及全身痛；呼吸過速；食欲不振；躁動(dòng)不安；發(fā)冷或寒戰(zhàn)；出

22、汗；嗜睡或意識(shí)紊亂；痙攣或驚厥。 【相關(guān)因素】 病理生理因素： 各種病原體引起的急性或慢性、局部或全身感染 與下列因素引起的非感染性發(fā)熱：無菌性壞死物質(zhì)吸收等 治療因素：與特定用藥引起的出汗能力降低有關(guān) 情境因素：（個(gè)體的或環(huán)境的） 與循環(huán)功能降低有關(guān)，繼發(fā)于極度超重或體重過輕、脫水 成熟因素：與因年齡引起的體溫調(diào)節(jié)無效有關(guān),體溫過高（一個(gè)完整的護(hù)理診斷）,舉 例：,45,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷常用的修飾用語(一),改變（altered)：與正?；€有所不同 受損或損傷（impaired):使惡化、變?nèi)酢⑹軗p傷、減少或變壞 增加(increased)：大小、量和程度均較大 減少或降低(dec

23、reased):減少的，是大小、數(shù)量或程度的減少 無效或低效(ineffective):不能產(chǎn)生預(yù)期效果的,46,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷常用的修飾用語(二),缺陷(deficit)：量、質(zhì)或程度的不合格，有缺點(diǎn)的，不足的、不完整的。 急性或嚴(yán)重(acute)：嚴(yán)重的但屬短期的 慢性(chronic)：持續(xù)長時(shí)間的，反復(fù)的、慣常的，恒定的 紊亂(disturbed)：波動(dòng)的,中斷的,受干擾的,47,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷常用的修飾用語(三),功能障礙(disfunctional):異常、功能不完整 過多(excessive):量或總數(shù)大于所需要的，所期望的或有用的 潛在(potential

24、for):存在事物內(nèi)部，有發(fā)生的可能性 增強(qiáng)(enhanced):使其更強(qiáng)，增加質(zhì)量或更符合期望 空虛(depleted):全部或部分空虛，耗盡的,48,學(xué)習(xí)交流PPT,1.睡眠形態(tài)紊亂 2.軀體移動(dòng)障礙 3.自理缺陷 4.皮膚完整性受損 5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),49,學(xué)習(xí)交流PPT,6.清理呼吸道無效 7.疼痛 8.體溫過高 9.便秘 10.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,50,學(xué)習(xí)交流PPT,11.有受傷的危險(xiǎn) 12.氣體交換受損 13.體液不足 14.有體液不足的危險(xiǎn) 15.活動(dòng)無耐力,51,學(xué)習(xí)交流PPT,16.語言溝通障礙 17.焦慮 18.恐懼 19知識(shí)缺乏 20.有感染的危險(xiǎn),52

25、,學(xué)習(xí)交流PPT,一、護(hù)理診斷的概述,書寫護(hù)理診斷應(yīng)注意的問題,1、所列護(hù)理問題明確并簡單易懂。 2、使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱，一個(gè)診斷針對(duì)一個(gè)問題在臨床實(shí)踐中不要隨意編造護(hù)理診斷名稱。 3、貫徹整體護(hù)理觀念，找出明確的主、客觀資料作為依據(jù)。,53,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷的概述,書寫護(hù)理診斷應(yīng)注意的問題,4、相關(guān)因素部分必須具體、明確，且有針對(duì)性。 避免與臨床表現(xiàn)混淆。 如“睡眠型態(tài)紊亂：與易醒和多夢(mèng)有關(guān)”，易醒和多夢(mèng)是睡眠型態(tài)紊亂的一種表現(xiàn)形式，而非相關(guān)因素。 活動(dòng)無耐力：與活動(dòng)后心慌、氣短有關(guān) 活動(dòng)無耐力：與缺氧、心功能減退有關(guān),54,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷的概述,書寫護(hù)理診斷應(yīng)注意的問

26、題,5、相關(guān)因素的陳述，應(yīng)使用“與有關(guān)”的方式，同一護(hù)理診斷可因相關(guān)因素的不同而具有不同的護(hù)理措施。 清理呼吸道無效：與胸部手術(shù)后傷口疼痛有關(guān)。 清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關(guān)。,55,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷的概述,書寫護(hù)理診斷應(yīng)注意的問題,6、“知識(shí)缺乏”這一護(hù)理診斷，有其特殊的陳述方式。 即“知識(shí)缺乏：缺乏方面的知識(shí)”如，“知識(shí)缺乏：缺乏骨折后功能鍛煉方面的知識(shí)”；“知識(shí)缺乏：缺乏胰島素自我注射方面的知識(shí)”。不使用“與有關(guān)”的陳述方式。 7、確定的問題需要用護(hù)理措施來解決。 8、在書寫原因時(shí)，不能有引起法律糾紛的陳述。,56,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床護(hù)理診斷常見錯(cuò)誤及原因分析,三混 二多 一

27、少,57,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床護(hù)理診斷常見錯(cuò)誤及原因分析,三混,護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷混淆,糖尿?。号c患者血糖升高有關(guān),感染：與粒細(xì)胞減少有關(guān),潛在并發(fā)癥：感染：與粒細(xì)胞減少有關(guān),58,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床護(hù)理診斷常見錯(cuò)誤及原因分析,三混,護(hù)理診斷與護(hù)理措施混淆,護(hù)理措施是護(hù)士用于解決健康問題的行為 護(hù)理診斷是關(guān)于病人對(duì)其健康問題反應(yīng)的一個(gè)科學(xué)的、準(zhǔn)確的判斷，是制定護(hù)理措施的基礎(chǔ),“功能鍛煉及恢復(fù)期健康教育”,59,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床護(hù)理診斷常見錯(cuò)誤及原因分析,三混,護(hù)理診斷與臨床癥狀、體征相混淆,咳嗽、頭脹：與感冒有關(guān),痰多與支氣管疾病有關(guān),臨床癥狀和體征是護(hù)理診斷的一個(gè)組成部分，但不是護(hù)理診

28、斷的全部,60,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床護(hù)理診斷常見錯(cuò)誤及原因分析,二多,一個(gè)護(hù)理診斷中含有多個(gè)護(hù)理問題,一個(gè)護(hù)理診斷要求針對(duì)一個(gè)護(hù)理問題，這樣防止造成混亂，便于制定與護(hù)理診斷相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施以確保護(hù)理措施的落實(shí),焦慮、失眠、恐懼：與擬行手術(shù)有關(guān),61,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床護(hù)理診斷常見錯(cuò)誤及原因分析,二多,多個(gè)并發(fā)癥的羅列,臨床上某些疾病、某項(xiàng)檢查或治療可能會(huì)引起一些并發(fā)癥，但這些并發(fā)癥的發(fā)生是因個(gè)體情況而異的，并非每個(gè)病人都要經(jīng)歷所有的并發(fā)癥，但部分護(hù)士對(duì)于“有的危險(xiǎn)”，以及“潛在并發(fā)癥： ”的診斷不依病人的客觀資料、給予真實(shí)、有針對(duì)性的診斷,62,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床護(hù)理診斷常見錯(cuò)誤及原因分析

29、,一少,相關(guān)因素缺少,相關(guān)因素為護(hù)理措施的制定提供一定的信息，如果缺如或不確切，將給護(hù)理行為帶來盲目性和不科學(xué)性,63,學(xué)習(xí)交流PPT,二、護(hù)理診斷的步驟,64,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷的步驟,收集資料 分析綜合資料，形成假設(shè) 驗(yàn)證和修訂診斷 護(hù)理診斷的排序,65,學(xué)習(xí)交流PPT,收集資料,護(hù)理診斷的步驟,是做出護(hù)理診斷的基礎(chǔ)，包括：身體健康和功能狀況、心理健康和社會(huì)適應(yīng)情況等。 重點(diǎn)在于資料是否全面、真實(shí)準(zhǔn)確，它將直接影響護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃的準(zhǔn)確性。,1、核實(shí)、分類、整理，并準(zhǔn)確記錄 2、記錄要簡捷、清晰，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 3、各醫(yī)院可根據(jù)各自不同的特點(diǎn)自行設(shè)計(jì)各種表格進(jìn)行資料記錄（護(hù)理評(píng)估單）

30、。,66,學(xué)習(xí)交流PPT,收集資料,護(hù)理診斷的步驟,資料來源： 評(píng)估對(duì)象本人 其他人員和記錄中可進(jìn)一步充實(shí) 資料類型： 主觀資料：詢問獲取 客觀資料：體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他 前者指導(dǎo)后者，后者充實(shí)、完善前者，兩者同樣重要,67,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷的步驟,分析綜合資料，形成假設(shè),問診,體格檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,輔助檢查,與11個(gè)功能性健康形態(tài)分類比較,形成一個(gè)或多個(gè)診斷性假設(shè),尋求主要依據(jù)和次要依據(jù),形成初步護(hù)理診斷,68,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷的步驟,分析綜合資料，形成假設(shè),找出異常分析資料：首先應(yīng)將資料與正常值進(jìn)行比較以發(fā)現(xiàn)異常。 找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素：主觀和客觀資料匯總分析后尋找

31、具有臨床意義的發(fā)現(xiàn)（即異常），按11個(gè)功能性健康型態(tài)分類組合，進(jìn)一步尋找相關(guān)因素或危險(xiǎn)因素，形成一個(gè)或多個(gè)診斷性假設(shè)。,69,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷的步驟,舉 例,病人主訴“我昨晚幾乎一夜都沒睡”，護(hù)士應(yīng)進(jìn)一步問為什么沒睡好，從中找出原因，也可以從客觀資料中找出原因。這些原因就是睡眠不好的相關(guān)因素。 病人主訴“最近我總感覺到頭暈，不知為什么”，護(hù)士通過身體評(píng)估發(fā)現(xiàn)病人血壓為170/96mmHg，這樣就找到了引起異常的原因，病人就有“有受傷的危險(xiǎn)”。找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素可指導(dǎo)護(hù)士準(zhǔn)確制定護(hù)理措施。,70,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷的步驟,驗(yàn)證和修訂診斷,初步診斷是否正確，需要在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步

32、驗(yàn)證。 需進(jìn)一步收集臨床資料或核實(shí)數(shù)據(jù)，將發(fā)現(xiàn)的異常資料與護(hù)理診斷的診斷依據(jù)進(jìn)行比較，若相符合，以確認(rèn)或否定原有診斷性假設(shè)。 隨著被評(píng)估對(duì)象的健康狀況的改變，其對(duì)健康問題的反應(yīng)也在改變，因此需要不斷重復(fù)評(píng)估以維護(hù)護(hù)理診斷的有效性。,71,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷的步驟,驗(yàn)證和修訂診斷,初步護(hù)理診斷,進(jìn)一步收集資料、核實(shí)數(shù)據(jù),不斷進(jìn)行反思，予以解釋,支持原有診斷,否定原有診斷,72,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷的步驟,護(hù)理診斷的排序,1、首優(yōu)問題： 威脅生命，需要立即解決的問題：氣道、呼吸、心臟或循環(huán)、生命體征等的問題。 緊急情況下，可以同時(shí)存在幾個(gè)首優(yōu)問題。 舉例：清理呼吸道無效 有暴力行為的危險(xiǎn)

33、 體液嚴(yán)重不足,73,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷的步驟,護(hù)理診斷的排序,2、次優(yōu)問題： 雖不直接威脅病人生命，但需要護(hù)士及早采取措施，以避免情況進(jìn)一步惡化：意識(shí)改變、急性疼痛、急性排尿障礙、高血鉀、感染的危險(xiǎn)、受傷的危險(xiǎn)等。 舉例：活動(dòng)無耐力、身體移動(dòng)障礙、 皮膚完整性受損、有感染的危險(xiǎn),74,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷的步驟,護(hù)理診斷的排序,3、其他問題： 并非不重要，而是指在護(hù)理安排中可以放在后面考慮。對(duì)護(hù)理措施的必要性和及時(shí)性要求并不嚴(yán)格。不同之處，還在于病人只需較少的幫助就能解決這些問題。 舉例：營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量 缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉,75,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷的步驟,護(hù)理診斷的排序,

34、4、排序的可變性： 因問題的嚴(yán)重程度以及問題之間的相互關(guān)系，護(hù)理診斷的排序可相應(yīng)發(fā)生變化。 舉例：急性疼痛（次優(yōu)問題）引起呼吸受限（首優(yōu)問題），此時(shí)急性疼痛應(yīng)為首優(yōu)問題，呼吸受限應(yīng)為次優(yōu)問題。,76,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理診斷的步驟,護(hù)理診斷的排序的原則及注意事項(xiàng),依問題對(duì)病人健康的危害程度設(shè)立 依馬斯洛的需要層次描述人類需要 考慮其他相關(guān)因素（解決肇因問題、病人主觀感覺最為迫切的問題、現(xiàn)存的問題、護(hù)理人員對(duì)病人的了解程度） 護(hù)理診斷順序的可變性 先因素A后B；A、B同時(shí)，偏重不同。,77,學(xué)習(xí)交流PPT,三、診斷性思維方法,78,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷性思維方法,兩大要素,問診、體檢、觀察病情等,整理加工、分析綜合,臨床實(shí)踐,科學(xué)思維,79,學(xué)習(xí)交流PPT,80,科學(xué)思維（scientific thinking）,是人類智力系統(tǒng)的核心，是人類在學(xué)習(xí)、認(rèn)識(shí)、操作和其他活動(dòng)中所表現(xiàn)出來的理解、分析、比較、綜合、概括、抽象、推理、討論等所組成的綜合思維，有助于人們正確認(rèn)識(shí)客觀事物，并依此做出正確決策。,兩個(gè)基本要素：尊重事實(shí)、遵循邏輯 兩個(gè)主要特征：邏輯原則、實(shí)驗(yàn)原則,80,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床護(hù)理思維,是對(duì)患者存在或潛在的護(hù)理