脾破裂的護理查房59381.ppt

1、脾破裂護理查房 普外二科 王玉瓊,主要內(nèi)容,脾解剖生理概要 概述 病因與發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 病例分析 護理要點 健康宣教,脾的位置,左肋區(qū)，與第九到十一肋想對應(yīng)，長軸與第十肋一致，正常情況在肋弓下緣不能觸 及。,概述,脾臟是一個血供豐富而質(zhì)脆的實質(zhì)性器官。它被與其包膜相連的駐韌帶固定在左上腹的后方，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護，但外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。根據(jù)不同的病因，脾破裂分成兩大類（1）外傷性破裂：占絕大多數(shù)都有明確的外傷史，裂傷部位以脾臟的外側(cè)凸面為多，也可在內(nèi)側(cè)脾門處，主要取決于暴力作用的方向和部位；（2）自發(fā)性破裂，極少見，且主要發(fā)生在病理性腫大的脾脹；如仔細追詢病史，都

2、數(shù)仍有一定的誘因，如劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等。,脾臟,脾臟其實質(zhì)由紅髓與白髓構(gòu)成， 具有造血和血液濾過功能，也是淋 巴細胞遷移和接受抗原刺激后發(fā)生 免疫效應(yīng)分子的重要場所。,脾的功能,供血,過濾血,儲血,產(chǎn)生淋巴細胞 免疫功能,腹 部 損 傷,空腔器官破裂 如胃、腸、膽道,實質(zhì)性器官破裂 如脾、肝、 腎、胰腺,以腹膜炎表現(xiàn)為主,以內(nèi)出血或失血性 休克表現(xiàn)為主,脾破裂的因素,左下胸、左上腹嚴重的外力打擊 可造成脾損傷，脾破裂是發(fā)生于車 禍、運動意外、打架引起的腹外傷 中最常見的嚴重并發(fā)癥。,脾破裂分類,被膜下破裂,真性破裂,中央型破裂,中央型破裂：脾實質(zhì)深部破裂 被膜下破裂：脾實質(zhì)周邊部

3、分破裂，被膜 仍保存完整 真性脾破裂：脾實質(zhì)與被膜均破裂,臨床表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血和出血性休克,腹部疼痛，失血性 休克癥狀,腹膜刺激征， 移動性濁音， 腹脹，腹部腫塊,癥狀,體征,輔助檢查,1.超聲波檢查： 脾挫裂傷 腹腔大量積液 2診斷性腹腔穿刺術(shù)： 空腔器官破裂可抽出胃腸內(nèi)容物、膽汁或渾濁液體； 實質(zhì)性器官破裂可抽出不凝固血液。,處理原則,仍以手術(shù)為主，但應(yīng)根據(jù)損傷的 程度和當(dāng)時的條件，盡可能采用不 同的手術(shù)方式，全部或部分地保留 脾臟。,非手術(shù)治療病人的護理,對病情發(fā)展平穩(wěn)，無腹腔脹器合并傷的病人可暫不手術(shù)。,護理觀察內(nèi)容,嚴密觀察生命體征 觀察腹部癥狀和體征：嚴密觀察左上腹的疼

4、痛性質(zhì)、壓痛、反跳痛、肌緊張程度隨著出血量增多，腹脹呈進行性加重，并可摳出移動性音 觀察尿量，記錄24小時尿量，如果尿量每小時小于25ml，表明血容量不足。,觀察期間特別注意,不要隨意搬動患者，以免加重病情。 不注射止痛藥（診斷明確者除外），以免掩蓋病情。 治療措施包括： 輸血補液，防止休克; 應(yīng)用廣譜抗生素; 禁食胃腸減壓 約2-3周后可以下床活動，恢復(fù)3月內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動。,脾修 補術(shù),部分脾 切除術(shù),全脾切除術(shù),脾修補術(shù) ：適用于脾包膜裂傷或線形脾實質(zhì)裂傷。 部分脾切除術(shù) ：適用于單純修補難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實質(zhì)能保留者。 全脾切除術(shù) ：適用于脾臟

5、嚴重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補或部分脾切除者。,脾切除后影響,如果行脾切除術(shù)，機體將喪失一些產(chǎn)生保護性抗體和從血液中清除不需要的細菌的能力，結(jié)果，機體防御感染的能力下降，不久之后，其他臟器增強它們防御感染的能力以代償這種缺失，于是增加的感染風(fēng)險不會太持久。,病例分析,病史： 患者，男，萬志剛，47歲 診斷：脾破裂，肋骨骨折 住院號：1044554 主訴：5小時前不慎從高空墜落，致胸悶、胸痛、腹痛,病史分析,現(xiàn)病史：入院前5小時，因不慎摔傷致胸悶、胸痛、腹痛，傷后無昏迷、惡心、嘔吐，呼吸困難等癥狀，平車推入病房，被動平臥位，神志清，神神差，面唇蒼白，查體合作. 體格體檢：T:36.7，P:65次

6、/分，R:21次/分，BP:97/57mmHg， 血常規(guī)提示：WBC:20.3110/L，HGB:113g/L， CT提示：1.考慮脾破裂 2.肋骨骨折,病例分析,診斷計劃：1.抽備血。2.建立靜脈通路。3.吸氧心電監(jiān)護應(yīng)用，留置胃管。4.積極術(shù)前準備。,護理問題,潛在并發(fā)癥：,腹腔感染 腹腔膿腫 失血性休克,護理措施： 體位 適當(dāng)翻身，盡早下床活動 飲食 嚴密觀察病情變化：防大出血 補液與營養(yǎng)支持 感染預(yù)防 切口和腹腔引流管的護理,術(shù)前護理,交叉配血試驗,留置胃管、導(dǎo)尿管,迅速補充血容量,嚴格觀察生命體征,禁食水 禁止痛 禁灌腸 禁瀉藥 禁用嗎啡類止痛藥物，以免掩蓋病情；禁食水，禁灌腸，禁瀉

7、藥以免增加消化道負擔(dān)或造成炎癥擴散。 腹腔內(nèi)出血：嚴密觀察休克癥狀，積極補液治療。,常規(guī)術(shù)后護理要點,術(shù)后妥善安置患者 及時了解麻醉及手術(shù)方法，對腹腔引流管，胃管，尿管，氧氣管，輸液管妥善固定；密切觀察生命體征及神志變化。 每15分鐘測量血壓、脈搏、呼吸一次，每30分鐘檢查腹部體征一次。,疼痛的護理,手術(shù)切口大，術(shù)后切口疼痛較劇烈，肢體活動受限，使患者產(chǎn)生焦慮，憂郁的心理反應(yīng)，我們經(jīng)常和患者交談，分散患者注意力，必要時遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛措施，使用鎮(zhèn)痛泵等。,心理護理,關(guān)心病人，加強交流，講解疾病相關(guān)知識，使病人解除焦慮和恐懼,穩(wěn)定情緒，積極配合醫(yī)護工作。,腹部觀察,一般術(shù)后3天病人腸蠕動恢復(fù)，

8、肛門可自動排氣，若術(shù)后3-4天病人肛門仍未排氣，并伴有腹脹、腹痛、嘔吐提示腸粘連，應(yīng)囑病人禁食、禁水、報告醫(yī)生，護士指導(dǎo)下床活動。此患者意識狀態(tài)良好，術(shù)后？ 天排氣。,體位要求,患者未清醒前給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。 術(shù)后6小時病情相對平穩(wěn)后取半臥位，向患者講解這樣臥位有利于呼吸并防止膈下膿腫，減輕腹部切口張力，有效緩解疼痛。 囑患者應(yīng)絕對臥床休息，協(xié)助患者在床上翻身、拍背、咳嗽、排痰。,引流的護理,術(shù)后患者均帶有各種引流管，接好無菌引流袋，應(yīng)貼上標簽標明各管道位置，以免混淆。妥善固定引流管，防止脫出或受壓，同時引流管應(yīng)固定到同側(cè)，1-2小時擠壓引流管一次，防止凝血塊或膿痂阻塞

9、引流管，保持引流管通暢。,及時準確記錄24小時引流量，注意觀察引流量及顏色，觀察有無內(nèi)出血的征兆，術(shù)后24內(nèi)引流量小于50ml,淡紅色，多為術(shù)中沖洗液。 若出現(xiàn)血性引流液每小時超過150ml，短時間內(nèi)引流量明顯增加，顏色鮮紅或伴有血壓降低，面紗持續(xù)性蒼白，提示腹腔內(nèi)再出血，應(yīng)立即告知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。,術(shù)后拔除引流管的指征,術(shù)后3-5天腹腔引流量10ml可拔管 術(shù)后3-5天蠕動恢復(fù)可拔胃管 術(shù)后患者清醒能自行排尿后給予拔除尿管,術(shù)后胃腸減壓,密切觀察胃管引流的顏色及性質(zhì)，記錄24小時的引流量 保持有效的胃腸減壓減少胃內(nèi)的積氣、積液，維持胃處于空虛狀態(tài)，觀察胃管是否通暢，若發(fā)現(xiàn)食物堵管時及時用注

10、射器抽出，生理鹽水10-20ml反復(fù)沖洗胃管至其通暢,做好健康指導(dǎo)：向病人解釋胃管及胃腸減壓的重要性及留置時間，取得病人配合，防止自行拔管及重復(fù)拔管給患者造成的痛苦和不良后果。,尿管的護理,術(shù)中及術(shù)后留置尿管可以觀察尿量，總結(jié)病人出入量的平衡 對留置尿管的患者應(yīng)減少留置時間，每周更換尿管，隔日更換尿袋，保持集尿袋通暢并低于膀胱水平，防止尿液逆流 尿道口每日消毒兩次，并涂以紅霉素軟膏以防尿道口粘膜干裂，可有效地降低泌尿道感染，并隔日膀胱沖洗,口腔護理,注意加強口腔護理，要求每天做口腔清潔護理兩次，及時清除口咽部分泌物，保持口腔清潔，減少口咽部細菌的數(shù)量，保持口腔無異味。,術(shù)后并發(fā)癥,出血：腹腔引

11、流液顏色鮮紅，每小時引流量150ml或者出現(xiàn)皮膚濕冷，脈搏細速，血壓下降，尿量減少證明腹腔內(nèi)出血及休克，伴有腹脹，全腹壓痛，反跳痛明顯腹膜刺激癥。因此護理中要嚴密觀察患者腹部變化。,感染,表現(xiàn)為術(shù)后高熱左季肋區(qū)扣痛，體溫升高，可能出現(xiàn)腹腔或切口感染，及肺部感染。 由于術(shù)后懼怕傷口疼痛而不敢咳嗽，易發(fā)生肺部肺部感染。 切口敷料滲血滲液，易造成周圍皮膚紅腫熱痛，切口感染。,血栓,脾切除術(shù)后，血小板計數(shù)上升達5010，血液處于高凝狀態(tài)，易雙下肢發(fā)生血栓。 同時觀察有無腹痛，腹脹，便血，惡心，嘔吐，以防發(fā)生腸系膜血栓。 嚴密檢測血小板，協(xié)助患者早期活動四肢，指導(dǎo)患者正確的床上活動。,胰漏,嚴密觀察引流

12、液的顏色、量，嚴密觀察是否出現(xiàn)腹痛，腹脹，嘔吐等癥狀，并行血尿淀粉酶檢查，檢測胰腺功能的穩(wěn)定性。,術(shù)后飲食護理,飲食要少量多餐循序漸進，并觀察進食后有無腹痛、腹脹不適。 第3-5天肛門排氣，術(shù)后72小時胃腸功能恢復(fù)后可拔出胃管，當(dāng)日可飲水少量。 第二日進流質(zhì)每次50-80ml。,第三天進流質(zhì)每次100-150ml避免可導(dǎo)致胃腸脹氣的食物，以蛋湯、菜湯、藕粉為好。 第六天進半流質(zhì)全量 第10-14天進食干飯。 第二周后恢復(fù)正常飲食。,健康教育,知識：向病人及家屬講解手術(shù)期間禁食、胃腸減壓、半臥位的重要性，教會病人注意腹部癥狀和體征的變化 飲食：指導(dǎo)講解術(shù)后飲食方面的知識，鼓勵其循序漸進、少量多餐，進食富含蛋白質(zhì)、能量和維生素的食物，促進手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)和切口愈合，術(shù)后一個月內(nèi)應(yīng)以易消化，軟爛食物為主，少食油炸生冷，辛辣刺激食物。,活動：解釋術(shù)后早期活動的重要性，鼓勵