(推薦課件)肝轉(zhuǎn)移瘤的影像診斷和鑒別診斷

1、肝轉(zhuǎn)移瘤的影像診斷和鑒別診斷,肝轉(zhuǎn)移瘤 （Metastatic hepatic carcinoma）,肝轉(zhuǎn)移瘤又稱繼發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌。 肝臟是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移最易受累的器官之一。死于癌腫的患者25%50%有肝轉(zhuǎn)移。 最常見(jiàn)的原發(fā)灶為結(jié)腸、胃、胰腺、乳腺和肺癌。其次如食管癌、膽囊癌、肝外膽管癌、惡性黑色素瘤等。前列腺和卵巢轉(zhuǎn)移到肝的少見(jiàn)。 大多數(shù)的肝轉(zhuǎn)移是多發(fā)的，77%涉及兩葉，只有10%的病例是孤立的。,轉(zhuǎn)移途徑,門靜脈轉(zhuǎn)移：門脈引流臟器 如消化道及盆腔腫瘤 肝動(dòng)脈轉(zhuǎn)移：如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等 淋巴回流轉(zhuǎn)移：如膽囊癌 直接蔓延：鄰近臟器，如胃癌、膽囊癌,臨床表現(xiàn),早期一般無(wú)明顯癥狀 臨床兼有

2、原發(fā)癌癥狀及肝臟癥狀 癌胚抗原CEA升高有一定意義。CEA：對(duì)大腸癌、乳腺癌和肺癌的療效判斷、病情發(fā)展、監(jiān)測(cè)和預(yù)后估計(jì)是一個(gè)較好的腫瘤標(biāo)志物，但其特異性不強(qiáng)，靈敏度不高，對(duì)腫瘤早期診斷作用不明顯。 晚期可以有黃疸、腹水及惡病質(zhì)。 一般預(yù)后不佳,組織學(xué)特征,與原發(fā)腫瘤相似：右半結(jié)腸癌易轉(zhuǎn)移到肝右葉，囊性胰腺癌轉(zhuǎn)移到肝臟仍呈囊性結(jié)構(gòu)，惡性畸胎瘤轉(zhuǎn)移到肝臟可出現(xiàn)脂肪密度，絨癌易出血，結(jié)腸粘液腺癌易鈣化等，這些征象對(duì)追溯組織來(lái)源提供線索。 可發(fā)生出血、壞死、囊變、鈣化等,臨床與預(yù)后,傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，當(dāng)癌腫已有遠(yuǎn)處擴(kuò)散，應(yīng)視為全身性疾病，局部手術(shù)切除無(wú)效，如胃癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、腎癌、前列腺癌、宮

3、頸癌和卵巢癌轉(zhuǎn)移到肝臟。 小腸類癌和胃、胰腺的神經(jīng)內(nèi)分泌癌肝轉(zhuǎn)移，容易切除，可長(zhǎng)時(shí)間緩解癥狀與存活。 肝轉(zhuǎn)移性類癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇，可行肝移植術(shù)。轉(zhuǎn)移性類癌肝移植也能取得良好療效（5年生存率為69%）。,常用檢查方法的選擇,X線 平片一般難以發(fā)現(xiàn) CT掃描 主要檢查方法 平掃可診斷典型病例 增強(qiáng) MRI 可作為CT掃描的補(bǔ)充 DSA B超(USG),乏血供轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移瘤,最常見(jiàn)，好發(fā)于胃腸道、肺、乳腺和頭/頸部腫瘤 強(qiáng)化特點(diǎn)：門靜脈晚期正常肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，少血供轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為低密度病變，有時(shí)有邊緣強(qiáng)化。邊緣強(qiáng)化的發(fā)生意味著腫瘤邊緣有活力，表示腫瘤是活動(dòng)的或中心的壞死。 鑒別：局灶性脂肪肝

4、、膿腫、非典型乏血供肝癌和膽管癌等,乏血供轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn),富血供轉(zhuǎn)移瘤,不常見(jiàn)，原發(fā)腫瘤多見(jiàn)于腎細(xì)胞癌、胰島細(xì)胞瘤、類癌、肉瘤、黑色素瘤和乳腺癌。在注射對(duì)比劑后約35秒的動(dòng)脈晚期顯示最佳。乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤可以為富血供，但常規(guī)使用動(dòng)脈期檢查沒(méi)有任何優(yōu)勢(shì)。 鑒別：其他富血供腫瘤如血管瘤、FNH、腺瘤和肝癌等,肝轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)的形成,肝臟轉(zhuǎn)移瘤由于代謝旺盛，血供相對(duì)不足，早期瘤灶就有壞死傾向，中心密度降低。當(dāng)病灶中心壞死出現(xiàn)邊界清楚的小圓性低密度影，而其直徑明顯小于瘤組織直徑時(shí)，類似瞳孔的形態(tài)為“瞳孔征”。隨著瘤灶的增大，壞死范圍擴(kuò)大而包圍它的瘤組織較小時(shí)，呈圈餅樣表現(xiàn)，即“圈餅征”。轉(zhuǎn)移灶外圍肝細(xì)

5、胞、肝血竇受壓或侵蝕出現(xiàn)低密度影，而中心壞死區(qū)范圍界于“瞳孔征”與“圈餅征”之間時(shí)稱“牛眼征”。 當(dāng)腫瘤組織壞死僅存在一層較薄的壁樣組織時(shí), 形似完全囊性變時(shí)，稱“囊樣壞死”征。有時(shí)瘤灶不均勻壞死，囊壁厚薄不均勻，局部突起，形如“壁結(jié)節(jié)征”。,肝轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn),轉(zhuǎn)移瘤侵蝕血管可合并出血，表現(xiàn)為瘤內(nèi)團(tuán)塊狀或沿邊走行的高密度影，與囊液混合沉淀分層出現(xiàn)“液-液面征”，平面下為沉淀血液，呈略高密度影。 腫瘤的壞死或出血致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙可產(chǎn)生鈣化，鈣化形態(tài)不固定，呈斑片狀、斑點(diǎn)狀高密度影，偶爾可表現(xiàn)為整個(gè)病灶鈣化，而多發(fā)性細(xì)點(diǎn)狀鈣化為肝臟轉(zhuǎn)移瘤的特征性表現(xiàn)，最常見(jiàn)于結(jié)腸黏液性腺癌轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移灶在脂肪肝背景下可呈

6、現(xiàn)為相對(duì)高密度或等密度影。,肝轉(zhuǎn)移瘤常見(jiàn)CT平掃表現(xiàn),肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低密度病灶；也可為巨塊型。 可以有囊變（囊內(nèi)水樣密度）、鈣化或出血（高密度）等 邊界不清或清楚,肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤部分出血,肝轉(zhuǎn)移瘤的CT平掃,肝轉(zhuǎn)移瘤CT增強(qiáng)表現(xiàn),肝臟轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)CT表現(xiàn)與血供關(guān)系密切。因原發(fā)灶組織類型或轉(zhuǎn)移途徑的不同，肝臟轉(zhuǎn)移瘤的血供存在差異，強(qiáng)化形式多樣。多數(shù)人認(rèn)為以門脈供血為主。有作者認(rèn)為肝臟轉(zhuǎn)移瘤是以肝動(dòng)脈供血為主，門靜脈次之。 從肝動(dòng)脈早期到門脈期，肝臟轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)表現(xiàn)為不同程度的增強(qiáng)，同一病例中同一時(shí)期常出現(xiàn)多種強(qiáng)化征象，小病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，病灶越大，門脈期強(qiáng)化越顯著，說(shuō)明了肝臟轉(zhuǎn)移灶的雙重血供特性。

7、 轉(zhuǎn)移瘤惡性程度高，愈接近邊緣腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)愈活躍，血供越豐富，所以邊緣性強(qiáng)化是肝轉(zhuǎn)移瘤的主要強(qiáng)化方式。,肝轉(zhuǎn)移瘤CT少見(jiàn)增強(qiáng)表現(xiàn),小病灶中央?yún)^(qū)明顯點(diǎn)狀強(qiáng)化，多與肝動(dòng)脈供血有關(guān) 整個(gè)病灶明顯均勻強(qiáng)化：可能為富血供腫瘤或病灶中心區(qū)尚未壞死有關(guān) 網(wǎng)格樣及車輻輪狀強(qiáng)化：多病灶融合或腫瘤壞死液化不完全，殘存的腫瘤組織形成分隔有關(guān)。增強(qiáng)延遲后掃描部分病灶完全充填，與病灶周圍出現(xiàn)新生血供，且血流緩慢有關(guān)。 靜脈早顯：動(dòng)靜脈漏肝內(nèi)血液出現(xiàn)再分配的現(xiàn)象，多見(jiàn)于血供豐富的腫瘤。,肝轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)CT,肝轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)CT,肝轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)CT,肝轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)CT,肝轉(zhuǎn)移瘤MRI表現(xiàn),MRI表現(xiàn)：T1WI為稍低信號(hào)；T2WI為稍

8、高信號(hào)。 “環(huán)靶征”：腫瘤中心T1WI為低信號(hào)；T2WI為高信號(hào)。 “亮環(huán)征”或“暈征”：T2WI瘤周呈高信號(hào)環(huán)（與腫瘤周邊水腫或豐富血供有關(guān)）。,胃癌肝轉(zhuǎn)移，多結(jié)節(jié)邊緣性強(qiáng)化，部分中心壞死，呈“牛眼征”表現(xiàn)。,膽囊癌肝轉(zhuǎn)移，壞死腔不規(guī)則，形如“壁結(jié)節(jié)征”。,腹腔肉瘤肝轉(zhuǎn)移，瘤灶壞死液化形成“液-液面征”。,肝癌肝轉(zhuǎn)移，合并腹水，可見(jiàn)典型環(huán)形強(qiáng)化。,直腸癌肝轉(zhuǎn)移，瘤內(nèi)鈣化。,胃癌肝轉(zhuǎn)移，瘤內(nèi)出血。,富血管轉(zhuǎn)移灶壞死囊變(神經(jīng)內(nèi)分泌、肉瘤黑色素瘤部分肺及乳腺癌）；囊性轉(zhuǎn)移灶：粘液腺癌（結(jié)腸、卵巢癌等） 卵巢癌多為腹膜、肝表面漿液性種植轉(zhuǎn)移。,囊性轉(zhuǎn)移灶,肝轉(zhuǎn)移瘤DSA表現(xiàn),富血管型：與原發(fā)性肝癌

9、表現(xiàn)類似 乏血管型：動(dòng)脈期無(wú)明顯腫瘤血管，腫瘤較大時(shí)，可見(jiàn)血管受壓、推移，實(shí)質(zhì)期染色較淡或沒(méi)有染色 無(wú)血管型：動(dòng)脈期無(wú)腫瘤血管，實(shí)質(zhì)期無(wú)腫瘤染色而表現(xiàn)為增強(qiáng)的肝實(shí)質(zhì)背景上的充盈缺損,左下肺癌患者，動(dòng)脈晚期和肝實(shí)質(zhì)期肝左右葉多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的腫瘤染色,門脈期,直腸腺癌術(shù)后患者 肝臟右葉2個(gè)大小不等環(huán)形中央有囊狀透亮的轉(zhuǎn)移灶（瘤）,卵巢癌術(shù)后 肝臟右葉多發(fā)環(huán)形囊狀轉(zhuǎn)移灶,肝動(dòng)脈化療術(shù)后轉(zhuǎn)移灶消失,直腸癌肝轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)多個(gè)富血管轉(zhuǎn)移灶、團(tuán)塊狀染色,直腸癌肝轉(zhuǎn)移 瘤體染色呈乏血供，淡片狀染色,超聲檢查,囊變：低回聲、等回聲或強(qiáng)回聲 牛眼征或靶征是轉(zhuǎn)移瘤的常見(jiàn)表現(xiàn) 暈環(huán)：癌細(xì)胞增殖區(qū)和正常肝實(shí)質(zhì)的壓縮結(jié)合部，多

10、見(jiàn)于支氣管肺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌等侵襲性腫瘤也見(jiàn)于原發(fā)性惡性肝腫瘤 (如肝癌) 和良性肝腫瘤 (如糖原貯積病腺瘤)所表現(xiàn)，可以見(jiàn)于肝膿腫 鈣化：密集的強(qiáng)回聲，在大腸癌轉(zhuǎn)移瘤常見(jiàn),局限性病變:靶形或牛眼征,轉(zhuǎn)移性肝癌超聲特征,結(jié)腸癌患者轉(zhuǎn)移瘤中的鈣化,肝轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷,原發(fā)性肝癌 肝血管瘤 肝膿腫 局灶性結(jié)節(jié)樣增生 彌漫性或局灶性脂肪肝的局部脂肪變性,原發(fā)性肝癌,CT平掃：邊緣清楚-假包膜征；邊緣欠情-提示侵潤(rùn)性生長(zhǎng)；以低密度多見(jiàn)，如囊變、陳舊出血、壞死、鈣化、脂肪變性等可為混雜密度 暈圈征 CT增強(qiáng)：1）動(dòng)脈期：增強(qiáng)明顯，密度超過(guò)肝實(shí)質(zhì)。乏血管者無(wú)增強(qiáng) 2）門靜脈期：輕或中度增強(qiáng)，病灶與正常肝

11、臟對(duì)比明顯，瘤中壞死出血區(qū)無(wú)增強(qiáng)（增強(qiáng)迅速退去，密度低于肝實(shí)質(zhì)） 3）延遲期：病灶部強(qiáng)化（環(huán)狀假包膜）。快進(jìn)快出（早出早歸）,平掃,動(dòng)脈期,門脈期,延遲,彌漫性肝癌并門靜脈癌栓形成,原發(fā)性肝癌的MRI表現(xiàn)：,1.T1WI上呈等信號(hào)或略低信號(hào)；T2WI上呈高信號(hào) 2.信號(hào)均勻與否與病變大小有關(guān), 病變較大時(shí)往往信號(hào)不均；液化壞死及囊變等在T1WI呈更低信號(hào)；而在T2WI呈較高信號(hào)；出血在T1WI和T2WI上均為高信號(hào)；而T1WI和T2WI均為低信號(hào)則為血管和鈣化 3.部分病變形態(tài)較規(guī)則，呈球型或類圓型，邊緣清楚(可見(jiàn)假包膜：T1WI/T2WI均為低信號(hào))或不清楚,原發(fā)性肝癌MRIT1,T2,肝血

12、管瘤,CT平掃：境界清楚低密度 CT增強(qiáng)：早期病變邊緣呈高密度強(qiáng)化（結(jié)節(jié)狀或棉絮樣）強(qiáng)化程度類似同層動(dòng)脈。隨時(shí)間推移，增強(qiáng)區(qū)域進(jìn)行性向心性擴(kuò)展，延遲掃描呈等或高密度充填，較大血管瘤中心常不能強(qiáng)化，快進(jìn)慢出（早出晚歸）,乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤邊緣環(huán)形強(qiáng)化 血管瘤邊緣不連續(xù)強(qiáng)化,血管瘤的增強(qiáng)從邊緣開(kāi)始，呈結(jié)節(jié)狀或球狀不連續(xù)強(qiáng)化。 環(huán)形強(qiáng)化是邊緣連續(xù)完整的強(qiáng)化，這不是血管瘤。邊緣的環(huán)形強(qiáng)化是惡性病變，尤其是轉(zhuǎn)移瘤。,有瘢痕組織的巨大血管瘤。注意各期強(qiáng)化與血池的比較，中央的疤痕平掃為低密度并一直保持。,肝血管瘤MRI表現(xiàn),平掃 T1WI腫瘤呈均勻低信號(hào) T2WI腫瘤為均勻高信號(hào)（隨回波時(shí)間延長(zhǎng)信號(hào)強(qiáng)度增加）燈泡

13、征 腫瘤邊緣銳利 T2值高于肝癌，低于肝囊腫 增強(qiáng) 腫瘤邊緣強(qiáng)化，逐漸向中心延伸，至整個(gè)腫瘤增強(qiáng)，呈高信號(hào),肝血管瘤MRI表現(xiàn),常見(jiàn)肝臟腫瘤的影像學(xué)鑒別,肝膿腫,CT平掃：境界清楚的圓形低密度區(qū)，CT值約為2040HU，輪廓清晰，膿腫壁為一圈“暈”，其密度高于膿腫腔而低于正常肝，可見(jiàn)腔內(nèi)液平面。 增強(qiáng)：膿腔不強(qiáng)化而膿腫壁呈環(huán)形強(qiáng)化，輪廓光滑厚度均勻，外周可見(jiàn)低密度水腫帶,肝膿腫MRI平掃及增強(qiáng),平掃：膿腔呈長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2信號(hào) 膿腫壁的信號(hào)稍高于膿腔但低于正常肝組織 增強(qiáng)：膿腫壁呈環(huán)形強(qiáng)化,肝局灶性結(jié)節(jié)性增生,體檢偶然發(fā)現(xiàn)，平掃為單發(fā)圓形、類圓形低密度，無(wú)明顯包膜。 增強(qiáng)時(shí)動(dòng)脈期、門脈早期均勻明

14、顯強(qiáng)化，在門脈晚期、延遲期有造劑充填，與單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤容易鑒別。,平掃： 大多數(shù)FNH在CT平掃呈孤立的等密度或略低密度腫塊，其境界清楚，密度均勻，很少有鈣化。少數(shù)在病灶中可見(jiàn)低密度瘢痕。當(dāng)腫塊呈等密度時(shí)僅表現(xiàn)有占位效應(yīng)或低密度中心瘢痕。,早期（動(dòng)脈期和門靜 脈早期)腫塊呈快速 明顯的均勻強(qiáng)化,中 心不強(qiáng)化 。,門脈期：病灶實(shí)質(zhì)強(qiáng)化部分造影劑開(kāi)始迅速退出，趨向等密度 。,延遲期呈等密度， 中心瘢痕輕度強(qiáng)化,FNH的MRI表現(xiàn)：,T1 W上為等或稍低信號(hào)，T2上為等或稍高信號(hào)，除中心瘢痕外病灶信號(hào)一般很均勻。 典型者中央或偏心瘢痕在T1WI和T2WI分別為低信號(hào)和高信號(hào)，不典型者T2WI上可表現(xiàn)為低

15、信號(hào)等。,動(dòng)脈期：病灶明顯均勻強(qiáng)化，中心瘢痕無(wú)明顯強(qiáng)化,門脈及實(shí)質(zhì)期：病灶內(nèi)趨向呈等信號(hào)，中心瘢痕強(qiáng)化,脂肪肝與肝轉(zhuǎn)移,彌漫性或局灶性脂肪肝的局部脂肪變性可以類似轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)。但在平掃檢查時(shí)這些地區(qū)的脂肪變性沒(méi)有明確的腫塊，也沒(méi)有周圍血管的移位。另一方面脂肪肝也可以掩蓋轉(zhuǎn)移。 增強(qiáng)CT檢查時(shí)乏血管病變由于肝臟本身脂肪沉積表現(xiàn)為低密度而被遮蓋，平掃對(duì)病變通常能更好地顯示。 對(duì)脂肪肝病人的轉(zhuǎn)移瘤檢查最好做MRI或超聲。,轉(zhuǎn)移瘤在早期門脈期難顯示(左）,在平掃則能更好地表現(xiàn),肝右葉脂肪變性，CT沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病變，超聲在同一地區(qū)發(fā)現(xiàn)多個(gè)病變,詢問(wèn)病史體檢輔助檢查,AFP400 g/L或 AFP陰性,臨床診斷HCC,影像學(xué)檢查CT,MRI,DSA,肝功能分級(jí) 肝儲(chǔ)備功能,全身情況評(píng)估,肝穿刺活檢,定期影像學(xué)檢測(cè),良性病變,繼發(fā)性肝癌,原發(fā)性肝臟惡性腫瘤,隨訪或治療,治療評(píng)估,尋找原發(fā)灶及治療評(píng)估,篩查其他 腫瘤標(biāo)志物,AFP400g/L,排除慢性肝炎,肝硬化,妊娠和生殖系統(tǒng)腫瘤,超聲發(fā)現(xiàn)肝占位的處理策略,總結(jié),參考文獻(xiàn),1王守安,白人駒,孫浩然.肝轉(zhuǎn)移瘤的CT灌注成像J.實(shí)用放射學(xué)雜志,2007,23(9):1193-1197.