糖尿病足傷口及壓瘡的護(hù)理——2015.3.24吳小雪.ppt

1、糖尿病足傷口及壓瘡的護(hù)理,內(nèi)分泌科 吳小雪 2015-03-26,2,內(nèi)容提要,傷口基本知識(shí)概況 糖尿病足的分期與傷口換藥 壓瘡的的分期護(hù)理 高危壓瘡的評(píng)估及上報(bào),傷口是正常皮膚在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機(jī)體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。 常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時(shí)，皮膚的正常功能受損。,傷口的定義,傷口的分類(lèi)（以病理生理學(xué)分類(lèi)）,急性傷口 常見(jiàn)的急性傷口： 1、手術(shù)切口 2、皮膚擦傷 3、燒傷 4、捐皮區(qū) 慢性傷口 常見(jiàn)的慢性傷口： 1、壓瘡 2、下肢血管性（動(dòng)脈性/靜脈性）潰瘍 3、糖尿病足潰瘍 4、其他難愈合傷

2、口,5,02 August 2020,Coloplast Academy-Wound Management,傷口換藥,換藥的目的： 1.觀察傷口； 2.去除壞死組織； 3.清潔創(chuàng)面； 4.引流通暢； 5.促進(jìn)組織生長(zhǎng),6,02 August 2020,Coloplast Academy-Wound Management,傷口換藥,換藥的基本原則： 1.無(wú)菌原則 2.清除失活壞死組織 3.保持、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng) 4.促進(jìn)傷口愈合,7,02 August 2020,Coloplast Academy-Wound Management,常用的傷口清洗液 生理鹽水：最合適的傷口清洗溶液 雙氧水：感染傷口清

3、潔或除臭，不能用于肉芽組織 碘劑：用于皮膚或粘膜的消毒 甲硝唑：用于厭氧菌傷口 新潔爾滅：一種防腐消毒劑，對(duì)革蘭氏陰性、陽(yáng)性菌均有效 ,傷口清洗液的選擇,8,02 August 2020,Coloplast Academy-Wound Management,傳統(tǒng)清洗方法： 棉球和紗布擦洗傷口 最有效的方法： 注射器或沖淋設(shè)備沖洗傷口； 污染嚴(yán)重的傷口使用壓力沖洗或脈沖式?jīng)_洗 有效沖洗壓力 20ml注射器加頭皮針，距離傷口1英寸（2.5cm）處沖洗傷口。 清洗傷口時(shí)，不應(yīng)損傷健康的組織。,傷口清洗方法,9,02 August 2020,Coloplast Academy-Wound Manage

4、ment,傷口換藥,注意事項(xiàng)： 如病人有多個(gè)傷口，切勿同時(shí)暴露，應(yīng)先處理較清潔的，最后處理感染的傷口。 如傷口需要填塞，必須選用合適的敷料，輕力松松的填塞傷口，敷料末段必須保留在傷口外。 若傷口需注洗，選用合適的無(wú)菌注射器。注洗時(shí)力度柔和，避免過(guò)度沖擊致傷口受損。注洗后必須將注洗液引出。 清潔順序： (1) 對(duì)清潔傷口：棉球由內(nèi)向外清洗切口周?chē)つw (2) 對(duì)感染傷口：棉球由外向內(nèi)清洗切口周?chē)つw 5. 右手鑷子接觸傷口，左手鑷子夾取無(wú)菌物品遞給右手，兩鑷不可相碰。,傷口細(xì)菌培養(yǎng),細(xì)菌培養(yǎng)的目的 細(xì)菌培養(yǎng)的時(shí)機(jī) 細(xì)菌培養(yǎng)的方法,定性培養(yǎng) 目的：確認(rèn)何種細(xì)菌感染，以選擇適合的抗生素； 通常同時(shí)進(jìn)

5、行藥物敏感試驗(yàn)。 時(shí)機(jī)：出現(xiàn)全身感染征象（發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等）， 需要進(jìn)行全身性抗菌治療時(shí)； 應(yīng)用抗生素的同時(shí)，仍出現(xiàn)感染的臨床體征時(shí)。,傷口細(xì)菌培養(yǎng),定性培養(yǎng)擦拭法,注意事項(xiàng): 使用無(wú)菌生理鹽水將傷口表面殘留的敷料纖維和壞死組織沖洗掉，確保傷口是干凈的，再做培養(yǎng)；因?yàn)榧?xì)菌最多在壞死組織和正常組織之間生存； 以一定壓力擦拭創(chuàng)面，確保拭子吸收足夠的傷口滲液；,13,02 August 2020,Coloplast Academy-Wound Management,最佳傷口護(hù)理的5步法,14,02 August 2020,Coloplast Academy-Wound Management,第

6、一步：傷口評(píng)估,15,Coloplast Academy-Wound Management,全身性評(píng)估的內(nèi)容,年齡 潛在性疾病 糖尿病 貧血 自身免疫性疾病 惡性疾病 血液循環(huán)系統(tǒng)功能 營(yíng)養(yǎng)狀況 肥胖 感覺(jué)性或者運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病 心理狀態(tài) 全身用藥情況,局部傷口評(píng)估的內(nèi)容,類(lèi)型 位置 大小及深度 滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味 傷口外觀（基底）:黑色壞死組織、黃色腐肉、紅色 肉芽組織 傷口周?chē)つw情況：顏色、水腫、潰爛 疼痛：0（無(wú)痛）-10（最痛）,17,02 August 2020,Coloplast Academy-Wound Management,傷口測(cè)量,二維面積:長(zhǎng)寬 使用測(cè)量尺：測(cè)

7、量表面最寬最長(zhǎng)處， 以頭坐標(biāo)，縱軸為長(zhǎng)，橫為寬 三維面積:長(zhǎng)寬深 用尺子測(cè)量長(zhǎng)和寬，用探針測(cè)量潛行 的深度,頭,腳,18,02 August 2020,Coloplast Academy-Wound Management,傷口測(cè)量竇道,瘺管,潛行描述,竇道：深部組織壞死后形成開(kāi)口于皮膚表面的盲 性管道。 瘺管:兩端開(kāi)口的通道樣缺損，探測(cè)時(shí)無(wú)盲端 潛行:是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴. 測(cè)量方法：沿傷口四周邊緣逐一測(cè)量。 記錄方法：用順時(shí)針?lè)较蛴涗洠?如圖1竇道3-4點(diǎn)鐘方向長(zhǎng)約5厘米， 如圖2瘺管3點(diǎn)鐘方向， 如圖3潛行12- 2點(diǎn)鐘方向深約7厘米。,傷口測(cè)量竇道,瘺管,潛行描述,時(shí)鐘法,舉

8、例:6點(diǎn)至9點(diǎn)位置有1.5厘米的潛行；4點(diǎn)有4厘米的竇道.,傷口滲出液的評(píng)估,量 少量（5ml/24h） _中量（510ml/24h） 大量（10ml/24h） 顏色 澄清、渾濁、粘稠、血型漿液、膿性液、紅綠黃褐 氣味 無(wú)味、臭味 腐爛氣味,傷口外觀,肉芽組織：肉芽組織是指小血管及結(jié)締組織増生逐漸填滿(mǎn)傷口。 肉芽健康：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮 腐肉：松散，呈黃色，失去活力 壞死：棕色或黑色，失去活力 上皮化：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色 感染：皮膚周?chē)t、腫、熱、痛,傷口的描述,發(fā)生的部位、大小、深度 潛行、竇道（鐘表式描述） 滲出液的量、氣味 組織類(lèi)型描述及記錄：黑色壞死組織、黃色腐肉、紅色 肉芽組織分

9、別占百分之多少 。,傷口的描述,6厘米,4厘米,4.5厘米,竇道3厘米,右足背部傷口深至皮下組織、筋膜，大小6*4.5cm2，基底100%為紅色肉芽組織，創(chuàng)面6點(diǎn)鐘方向可探及一竇道3厘米，滲液漏出黃色膿性分泌物，有臭味，傷口周?chē)つw水腫，無(wú)明顯壓痛,24,02 August 2020,Coloplast Academy-Wound Management,第二步：確定傷口需求,25,02 August 2020,Coloplast Academy-Wound Management,康惠爾山,清除壞死組織,吸收滲出液，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng),抗感染,促進(jìn)上皮爬行,T,I,M,E,26,02 August 2

10、020,Coloplast Academy-Wound Management,TIME 原則,The (TIME) acronym outlines the framework principles 字母縮寫(xiě)理解傷口管理原則的框架： T = Tissue management 軟組織的處理（清創(chuàng)） I = Infection or inflammation control 控制感染或炎癥 M = Moisture Balance 濕潤(rùn)平衡 E = Edge of Wound 傷口邊緣,11,27,02 August 2020,Coloplast Academy-Wound Management

11、,T = Tissue Management 軟組織的處理,評(píng)估非存活組織和傷口特性 傷口清創(chuàng)是基本的處理原則,方法: 外科清創(chuàng)或銳利刀片 保守的外科清創(chuàng) 酶使用酶制劑促進(jìn)壞死組織、血塊 和纖維組織溶解 自溶清創(chuàng)使用水合或保濕敷料 機(jī)械清創(chuàng)干或濕的敷料，加壓沖洗 化學(xué)性清創(chuàng)含碘產(chǎn)品 生物/寄生蟲(chóng)清創(chuàng)蟲(chóng)卵治療,28,02 August 2020,Coloplast Academy-Wound Management,I = Infection or Inflammation Control 感染/炎癥的控制,傷口內(nèi)細(xì)菌侵害的程度可分為:,細(xì)菌數(shù)量的增加=臨床感染體征的增加,細(xì)菌數(shù)量,污染/定植,嚴(yán)

12、重定植/局部感染,感染,29,02 August 2020,Coloplast Academy-Wound Management,M = Moisture Balance 濕潤(rùn)平衡,慢性傷口的過(guò)多滲出液會(huì)干擾重要的細(xì)胞介質(zhì)（如生長(zhǎng)因子）的正?；顒?dòng)； 處理的目標(biāo)在于：促進(jìn)傷口的濕潤(rùn)平衡，選擇適合的敷料,16,30,02 August 2020,Coloplast Academy-Wound Management,E = Edge of wound 傷口邊緣,傷口干燥時(shí)，傷口邊緣的上皮化和再修復(fù)就會(huì)遲緩，傷口邊緣就會(huì)出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂。 肉芽過(guò)度增生也會(huì)影響上皮化。需要去除誘發(fā)因素（最常見(jiàn)的是菌群

13、失衡或創(chuàng)傷） 變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失衡。,17,31,02 August 2020,Coloplast Academy-Wound Management,第三步：選擇合適的產(chǎn)品,哪種敷料最好？,提示 沒(méi)有哪一種敷料具備所有理想敷料的特點(diǎn) 沒(méi)有哪一種敷料適用于一個(gè)創(chuàng)面的各個(gè)階段 應(yīng)根據(jù)具體的傷口狀況選擇合適的敷料,傳統(tǒng)敷料（紗布）:,紗布，凡士林紗布，石蠟油紗布等，使用最早最廣泛的一類(lèi)敷料 優(yōu)點(diǎn)：便宜、簡(jiǎn)單、吸收、保護(hù) 缺點(diǎn)： 1.無(wú)法保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，延遲愈合 2.易脫落，肉芽粘連敷料，更換時(shí)疼痛 3.易浸透，細(xì)菌易通過(guò)；易干燥粘連，損傷新生組織 4.換藥工作量大,常用新型敷料的種類(lèi),透明

14、薄膜類(lèi)敷料：3M透明貼 水膠體敷料：用于低、中度滲出性傷口，用于紅色/粉色期 （潰瘍貼） 藻酸鹽類(lèi)敷料：用于各類(lèi)滲出性傷口、出血傷口，包括感 染傷口的填塞止血并促進(jìn)傷口愈合。 水凝膠敷料：吸收性好，水合壞死組織，啟動(dòng)機(jī)體內(nèi)源性 清創(chuàng) 泡沫類(lèi)敷料：促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)及上皮形成 銀離子敷料：抗菌效應(yīng)的高吸收性藻酸鹽敷料，殺 菌左右長(zhǎng)達(dá)4天,35,02 August 2020,Coloplast Academy-Wound Management,康惠爾山根據(jù)傷口不同時(shí)期的特點(diǎn)和需求，選擇不同的敷料,36,02 August 2020,Coloplast Academy-Wound Management

15、,第四步：輔助治療/原發(fā)病處理,37,02 August 2020,Coloplast Academy-Wound Management,原發(fā)病處理,糖尿病 高血壓 低蛋白血癥 自身免疫性疾病 惡性疾病 血液病 血管功能不良 感覺(jué)性或者運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病 重要臟器功能不全,38,02 August 2020,Coloplast Academy-Wound Management,第五步：跟蹤與教育,傷口評(píng)估 全身性/局部性,確定 傷口需求,選擇 合適產(chǎn)品,輔助治療 原發(fā)病處理,跟蹤與 繼續(xù)教育,1,2,3,4,5,糖尿病足,糖尿病足,定義：糖尿病患者因末梢神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈供血不足以及細(xì)菌感染等多

16、種因素，引起足部的疼痛、皮膚及潰瘍、肢端壞疽等病變統(tǒng)稱(chēng)為糖尿病足。 糖尿病足是糖尿病常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為足的潰瘍、感染、壞疽。,按Wanger分期,糖尿病足的治療,多學(xué)科協(xié)作 糖尿病專(zhuān)科護(hù)士糖尿病知識(shí)普及、足部日常護(hù)理 糖尿病專(zhuān)科醫(yī)生加強(qiáng)糖尿病控制 足病醫(yī)生血管外科、皮膚科、骨科等專(zhuān)科醫(yī)生處理足 部潰瘍及其他疾病 提示：0級(jí)以預(yù)防為主，1、2、3級(jí)可輔助局部換藥處理 ， 4、5級(jí)需要外科治療（殘端創(chuàng)面皮瓣移位修復(fù)、血 管重建）,糖尿病足如何選擇產(chǎn)品及換藥,糖尿病足傷口換藥,壓瘡的分期,根據(jù)NPUAP2007壓瘡分期： 期：淤血紅潤(rùn)期 期：炎性浸潤(rùn)期 期：淺度潰瘍期 期：深度潰瘍

17、期 可疑的深部組織損傷 無(wú)法界定期,期：淤血紅潤(rùn)期,皮膚完整，在骨隆突處出現(xiàn)指壓不會(huì)變白的紅印，解除壓力30分鐘仍有紅印 深色皮膚可能看不見(jiàn)變白的情況，但它的顏色與周?chē)つw不同,期壓瘡的護(hù)理,護(hù)理目標(biāo)：保護(hù) 促進(jìn)血運(yùn) 處理方案：解除局部受壓，定時(shí)翻身 去除危險(xiǎn)因素 避免壓瘡發(fā)展 選擇大于病變面積2-3cm的潰瘍貼 或透明貼保護(hù)，促進(jìn)淤血吸收 選擇產(chǎn)品：賽膚潤(rùn) 透明貼 水膠體敷料 泡沫敷料,期：炎性浸潤(rùn)期,表皮和真皮缺失 在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷 完整的或開(kāi)放/破裂的充血性水 皰或者表淺的潰瘍。,期壓瘡的護(hù)理,護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)上皮爬行 保護(hù)新生上皮組織 處理方案：1.完全減壓 2.水泡的處理：

18、小水皰（直徑小于2CM）:生理鹽水清洗+ 透明貼+抽吸水泡 ，至自 行脫落 大水皰（直徑大于2CM）：生理鹽水清洗+抽吸水泡,減去泡皮+創(chuàng) 面撒潰瘍粉+潰瘍貼/ 美皮康，至自行脫落 3 表皮破損且滲液較少時(shí)：生理鹽水清洗+美皮康/潰瘍貼 表皮破損且滲液較多時(shí)：生理鹽水清洗+滲液貼覆蓋,期：淺度潰瘍期,全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見(jiàn)皮下組織。,期壓瘡的護(hù)理,護(hù)理目標(biāo)：1.清除腐肉 2.減少死腔 3.促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng) 4.預(yù)防和控制感染 處理方案：1.完全減壓 2.生理鹽水清洗傷口 3.刮去或減除腐肉，使用康惠爾清創(chuàng)膠+滲液 吸收帖/銀離子敷料 4.經(jīng)過(guò)以上處理，傷

19、口床變紅以后，使用藻酸 鹽敷料填充，外層覆蓋滲液吸收貼/銀離子 敷料,期：深度潰瘍期,全層傷口，失去全層 皮下組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落，焦痂。通常有潛行和竇道。,期壓瘡的護(hù)理,護(hù)理目標(biāo)：1.清除焦痂和腐肉 2.保護(hù)暴露的骨骼、肌腱或肌肉 3.減少死腔 4.控制感染 處理原則：1.完全減壓 2.生理鹽水清洗傷口 3.外科清創(chuàng)：在骨骼、肌腱或肌肉暴露部位使 用清創(chuàng)膠保濕； 無(wú)感染，有焦痂滲液少的外層覆蓋潰瘍貼 無(wú)感染滲液多的，外層覆蓋滲液吸收貼 有感染的外層覆蓋銀離子敷料 4.待肉芽組織生長(zhǎng)良好，包圍骨骼肌腱后，按 照期第4步處理傷口,可疑深部組織損傷期,皮膚局部完整，呈紫

20、色或黑紫色或有血泡。伴有局部硬結(jié)、疼痛、熱或涼等表現(xiàn) 傷口可能發(fā)展為由薄的焦痂覆蓋。即使給予適當(dāng)?shù)闹委?，也可能快速發(fā)展為深層組織的破潰。,可疑深部組織損傷的處理,護(hù)理目標(biāo)：保護(hù) 觀察發(fā)展趨勢(shì) 處理方案：1.完全減壓 2.無(wú)水泡、黑硬者選擇大于病變面積2-3cm的潰瘍貼或透 明貼，促進(jìn)淤血吸收，軟化硬結(jié) 3.有血泡、黑軟者，無(wú)菌操作剪開(kāi)泡皮，徹底引流，使用 滲液吸收貼覆蓋，促進(jìn)愈合 4.密切觀察發(fā)展趨勢(shì)，好轉(zhuǎn)者可2-3天更換敷料，惡化者依 據(jù)、期處理原則護(hù)理 需謹(jǐn)慎處理！ 嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。,無(wú)法界定階段,全皮層缺失，潰瘍的底部腐痂（黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）或痂皮（黃褐色、褐色或黑色

21、）覆蓋。 要直至去除足夠的腐肉及或焦痂；傷口基底的真正深度暴露之后，才能確定壓瘡的分期。,無(wú)法界定期壓瘡的護(hù)理,護(hù)理目標(biāo)：清除焦痂和腐肉 處理原則：1.完全減壓 2.生理鹽水清洗傷口 3.外科清創(chuàng) 4.難以切除的焦痂和腐肉，可用無(wú) 菌刀片在表面劃痕后，用清創(chuàng)膠 +潰瘍貼/透明貼溶解 沒(méi)有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的，穩(wěn)定的、干燥， 粘附固定、完整的干痂，可用作“身體自然的 屏障”，保留，不應(yīng)去除。 一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)清創(chuàng),壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估,Braden評(píng)分 強(qiáng)迫體位 年齡70歲 白蛋白30g/l 極度消瘦 高度水腫 大小便失禁,Braden(修訂版)評(píng)估表 科室： 床號(hào)： 姓名： 評(píng)估日期： 總分：,非步入病房的患者入院時(shí)立即對(duì)患者進(jìn)行Braden評(píng) 分,分值填寫(xiě)于住院患者首次護(hù)理評(píng)估單皮膚項(xiàng)目其 他欄后面，有危險(xiǎn)者（22分）建立可能發(fā)生壓 瘡皮膚評(píng)估/觀察/上報(bào)記錄單將分值、危險(xiǎn)因素、 處理措施填寫(xiě)于表單；,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施,入院評(píng)估有輕度危險(xiǎn)（182