糖尿病診療新進(jìn)展-PPT課件.ppt

1、，糖尿病診療新進(jìn)展，背景，美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(ACE)美國臨床內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(AACE)歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)(EASD)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，2010年ADA診斷新進(jìn)展將糖尿病前期名稱更改為糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加狀態(tài)，糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加的分類1。FPG 5.66.9 mmol/L(IFG)2。從OGTT實(shí)驗(yàn)更改為2-h pg 7.811.0通過國際糖尿病和懷孕研究協(xié)會(huì)(IADPSG)診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前GDM各國診斷標(biāo)準(zhǔn)不平衡，預(yù)計(jì)將結(jié)束采用牙齒標(biāo)準(zhǔn)。GDM的女性產(chǎn)后要糖尿病檢查6 12周，以后要定期跟進(jìn)。中國糖尿病診斷的新進(jìn)展：2010年，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院自

2、衛(wèi)平教授和玉川教授等實(shí)施的橫斷面流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)中糖化血紅蛋白(HbA1c)6.3%認(rèn)為DM診斷的效率等于空腹血糖7.0mmol/L。糖尿病高危人群(包括年齡45歲，體質(zhì)指數(shù)24kg/m2)中HbA1c6.3%的診斷效率明顯優(yōu)于空腹血糖7.0mmol/L，遠(yuǎn)優(yōu)于HbA1c6.5%。牙齒研究發(fā)表在英國醫(yī)學(xué)雜志上。糖尿病傳染病調(diào)查的新進(jìn)展，2010年三月新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上登載了衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院楊文英教授主導(dǎo)的中國糖尿病和代謝綜合癥流行調(diào)查研究。牙齒項(xiàng)目一年包括中國14個(gè)省市，共有46239人參與了此次糖尿病體質(zhì)，這也是迄今為止規(guī)模最大的中國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查。根據(jù)糖尿病傳染病調(diào)查的新進(jìn)

3、展，我國糖尿病發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)呈線性增長(zhǎng)。調(diào)整年齡因素后，20歲以上的中國成人糖尿病發(fā)病率為9.7%，男性為10.5%，女性為8.8%，總糖尿病患者人口為9240萬人。糖尿病早期發(fā)病率為15.5%，據(jù)估計(jì)，1.48億人處于糖尿病早期階段。在城市，無論經(jīng)濟(jì)水平是否發(fā)達(dá)，糖尿病發(fā)病率都超過了10%，農(nóng)村的糖尿病發(fā)病率比城市低得多。由此可見，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，城鄉(xiāng)糖尿病發(fā)病率明顯不同。血糖控制的新進(jìn)展：背景：2008年可以說是糖尿病治療循證過程中的激增一年。年初，ACCORD研究(糖尿病心血管危險(xiǎn)行為控制研究)宣布中斷低血糖組研究。ADVANCE研究(加強(qiáng)血糖控制和2型糖尿病患者的血管轉(zhuǎn)換研

4、究)，VADT研究(退伍軍人糖尿病研究)結(jié)果發(fā)表，UKPDS研究(英國前瞻性糖尿病研究)后發(fā)表了10年追蹤結(jié)果，在世界范圍內(nèi)對(duì)糖尿病治療理念進(jìn)行了熱烈的討論，影響了指南和治療共識(shí)的修訂。根據(jù)ACCORD研究，最近發(fā)表的糖尿病患者心血管危險(xiǎn)行為研究(ACCORD)的低血糖分支研究比較了強(qiáng)化低血糖(目標(biāo)HbA1c6.0%)和標(biāo)準(zhǔn)治療(目標(biāo)HbA1c 7.0% 7.9%)的療效，比較了患者標(biāo)準(zhǔn)時(shí)平均HbA1c水平。結(jié)果表明，禮堂組和標(biāo)準(zhǔn)治療組患者的平均HbA1c水平分別降低到6.4%和7.5%。但是禮堂組的年度死亡率強(qiáng)化和低血糖發(fā)生率比一般治療組高，體重增加超過10公斤的患者比例也高，因此研究提前中

5、斷。VADT研究是對(duì)美國20個(gè)退伍軍人醫(yī)療中心1791例口服降糖藥或胰島素治療血糖控制不好的2型糖尿病患者進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)研究，比較了降糖強(qiáng)化和標(biāo)準(zhǔn)治療對(duì)心血管事件的影響。平均隨訪6年，患者早期糖化血紅蛋白(HbA1c)水平下降到9.4%，治療結(jié)束后標(biāo)準(zhǔn)治療組HbA1c下降到8.4%，強(qiáng)化治療組下降到6.9%。兩組血壓和血脂都達(dá)到了良好的控制，沒有明顯的差異。心肌梗死、心力衰竭、冠脈血運(yùn)重建、手術(shù)、心血管死亡發(fā)生率在兩組之間沒有太大差異，總死亡率相似，但強(qiáng)化治療組的低血糖事件遠(yuǎn)多于標(biāo)準(zhǔn)治療組。對(duì)于眼部并發(fā)癥和腎臟并發(fā)癥，兩組也沒有太大差異，但強(qiáng)化治療可以顯著降低腎功能正常進(jìn)行到微量或大量蛋白尿

6、的發(fā)生率(P=0.02)。研究人員Abraira教授：VADT研究結(jié)果表明，如果嚴(yán)格控制血壓或血脂等其他危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)血糖控制可能對(duì)微血管不利。VADT和最近發(fā)表的幾項(xiàng)茄子研究都沒有發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)血糖控制，因此心血管優(yōu)勢(shì)，可能需要對(duì)糖尿病病情長(zhǎng)的老年糖尿病患者進(jìn)行血糖控制標(biāo)準(zhǔn)再研究。VADT研究、ADVANCE研究、ADVANCE研究分別觀察了全球多心、字典預(yù)防和隨機(jī)控制研究，包括1140名高風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病患者，降壓和禮堂治療對(duì)器官結(jié)果的影響。牙齒研究的降壓(4.3年)和低血糖(5年)季度研究結(jié)果分別發(fā)表，2型糖尿病患者的血壓是否提高，達(dá)帕敏和佩林也可以從普利的聯(lián)合降壓治療中受益。后者表明，2型糖尿

7、病患者接受了基于格列齊特緩釋片的強(qiáng)化低血糖治療，將HbA1c降低到6.5%，對(duì)微血管有很大好處(對(duì)大血管的好處不明顯)。Ferrannini教授：ADVANCE研究結(jié)果發(fā)表在六月美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)年會(huì)上。當(dāng)時(shí)牙齒研究結(jié)果表明，低血糖強(qiáng)化對(duì)大血管事件的影響是中立的，但微血管事件減少了。因?yàn)樵谘例X研究中，很多患者的糖尿病行程長(zhǎng)或進(jìn)行，而患有心血管疾病的高風(fēng)險(xiǎn)患者與糖尿病發(fā)病時(shí)間短的患者相比，可以通過加強(qiáng)低血糖治療來獲益。但是，加強(qiáng)血糖控制有助于加強(qiáng)低風(fēng)險(xiǎn)糖尿病患者的耳朵。(威廉莎士比亞、血糖、血糖、血糖、血糖、血糖、血糖、血糖、血糖、血糖、血糖)UKPDS研究，UKPDS與20年(1977-

8、1997年)，23個(gè)臨床中心相關(guān)的隨機(jī)轉(zhuǎn)向研究表明，通過改善對(duì)血糖和血壓的控制，可以降低以前認(rèn)為不可避免的2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。1997年九月干預(yù)結(jié)束后，所有在UKPDS生存的患者在10年的實(shí)驗(yàn)后進(jìn)入了項(xiàng)目監(jiān)測(cè)，主要觀察了強(qiáng)化低血糖治療停止后HbA1c水平的變化和血糖控制對(duì)微血管和大血管結(jié)果的長(zhǎng)期影響。此次EASD年度會(huì)議在牙齒10年的實(shí)驗(yàn)后監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，與：牙齒標(biāo)準(zhǔn)黨組相比，磺或胰島素強(qiáng)化黨組的HbA1c水平?jīng)]有太大差異，但糖尿病相關(guān)終點(diǎn)站(HR=0.91)和微血管疾病(HR=0.76)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在繼續(xù)中有很大減少，心肌梗死(HR=0.76)的風(fēng)險(xiǎn)也有很大減少與標(biāo)準(zhǔn)低血糖組相比，二甲雙胍

9、強(qiáng)化治療組的HbA1c水平也沒有太大差異，但糖尿病相關(guān)終點(diǎn)站(HR=0.79)、心肌梗死(HR=0.67)、全人事網(wǎng)(HR=0.73)的發(fā)生危險(xiǎn)明顯降低，微血管疾病的發(fā)生危險(xiǎn)也沒有太大差異，2010ADA血糖控制在美國糖尿病控制及并發(fā)癥研究(DCCT)及英國糖尿病字典預(yù)防研究(UKPDS)實(shí)驗(yàn)中，患者的器官追蹤結(jié)果：在新診斷糖尿病時(shí)將A1C治療在7%以下與減少器官大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。因此，如果不再有循證醫(yī)學(xué)信息，考慮控制糖尿病患者大血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)，控制成人糖尿病患者A1C的總目標(biāo)7%是適當(dāng)?shù)摹?010年刊登在十月糖尿病護(hù)理雜志上。與糖尿病HBA1C控制相比，不能降低到6 8%的患者心血管危

10、險(xiǎn)大幅增加，分別增加了20%和16%。，中國成人2型糖尿病新版指南討論會(huì)，新指標(biāo)：糖化血紅蛋白7%空腹血糖7.2mmol/l餐后血糖10mmol/l危重患者：7.8-10mmol/l，中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)專家協(xié)議，(中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分懷孕或懷孕期間新發(fā)現(xiàn)的糖尿病合并。(b) HbA1c 6.5%: 1.65歲無糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴隨疾??；計(jì)劃懷孕的糖尿病患者。(3) HbA1c 7%: 1.65歲的口服降糖藥達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，不能用作或轉(zhuǎn)換為胰島素治療。2.65歲沒有低血糖危險(xiǎn)，器官功能良好，預(yù)計(jì)生存時(shí)間15年；3.應(yīng)用胰島素治療的妊娠計(jì)劃糖尿病患者。(4) HBA1C 7.5%:

11、 1。已經(jīng)有心血管疾病或心血管疾病很高風(fēng)險(xiǎn)的患者。中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)專家協(xié)議，中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)專家協(xié)議，(5) HBA1C 8%: 1.65歲，預(yù)期壽命5-15年。(6) HbA1c9%: 1.65歲或惡性腫瘤預(yù)期壽命5年；低血糖高危人群；實(shí)施智能或精神或視力障礙等治療方案有困難。4.醫(yī)療條件太差了。糖尿病血糖監(jiān)測(cè)的新進(jìn)展，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS)是通過測(cè)量皮下組織間液的葡萄糖濃度反映血糖水平的微創(chuàng)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。可以提供持續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS)、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)()由血糖記錄器、電腦、探針、信息播放器等組成，每天可以

12、記錄血糖值和患者的飲食、活動(dòng)、工作、感情、注射或口服給藥。醫(yī)生患者插入探針，設(shè)置記錄器，患者穿戴后可以將數(shù)據(jù)下載到電腦上，并生成血糖圖表報(bào)告，根據(jù)醫(yī)生血糖圖表報(bào)告，綜合評(píng)價(jià)患者的節(jié)食，結(jié)合藥物治療，確定最佳治療方案。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)廣泛使用，可用于所有血糖控制不良的患者。評(píng)價(jià)藥物治療、運(yùn)動(dòng)或飲食調(diào)節(jié)的療效。從胰島素注射改為胰島素泵注射。糖尿病患者診斷嚴(yán)重低血糖和容易發(fā)生酮癥的糖尿病患者。糖尿病治療的新進(jìn)展，GLP-1激動(dòng)劑，DPP-4抑制劑1986年的Nauck等研究表明，口服葡萄糖胰島素分泌促進(jìn)作用遠(yuǎn)優(yōu)于靜脈注射葡萄糖，被稱為“腸促胰蛋白酶效應(yīng)”，是重要的腸促胰胰腺，在胃腸道L細(xì)胞中產(chǎn)生的G

13、LP-1(胰高血糖素樣肽對(duì)健康人和2型糖尿病患者的研究表明，刺激GLP-1牙齒胰島素分泌的效果強(qiáng)得多，腸促胰島素生產(chǎn)的胰島素占餐后胰島素總量的60%以上，人體產(chǎn)生的GLP-1容易被體內(nèi)的DPP- (DPP-)分解，血漿半衰期不到2分鐘，2型糖尿病患者的情況是“腸促胰島素”，糖尿病治療的新進(jìn)展，目前正在推出的GLP-1激動(dòng)劑：埃森娜肽(yerabami 50%動(dòng)員性)利拉魯肽(no和node)(GLP-1類似物優(yōu)于激動(dòng)劑97%動(dòng)員性)DPP-4抑制劑：磷酸西格列汀腎SGLT2是一種低親和性運(yùn)輸系統(tǒng)，在腎臟的特異性表達(dá)和近曲小管腎血糖再吸收中起著非常重要的作用。選擇性地抑制SGLT2，特異性抑制在腎小管中過濾的葡萄糖吸收，增加尿液中葡萄糖排泄，不依賴胰島素，直接降低血糖。Dapagliflozin (SGLT-2抑制劑，未上市)，ADA推薦的2型糖尿病治療程序，生活方式干預(yù)二甲雙胍，HbA1c7.0%，添加基礎(chǔ)胰島素，生活方式干預(yù)三聯(lián)療法3360 TZD二甲雙胍散文假設(shè)波尼爾或基礎(chǔ)胰島素， 二甲雙胍飯前胰島素格列奈流字典混合胰島素-糖苷酶抑制劑基本胰