第十四章-第二節(jié)睡眠障礙.ppt

1、1,神經(jīng)康復學,主編：倪朝民 副主編：許濤 張通 史長青,第十四章 神經(jīng)系統(tǒng)常見病癥康復,第二節(jié)睡眠障礙康復,一、概 述,睡眠障礙是由多種因素引起（常與軀體疾病有關），睡眠和覺醒正常節(jié)律性交替紊亂，造成睡眠質與量的異常以及睡眠中出現(xiàn)異常行為。世界衛(wèi)生組調查發(fā)現(xiàn)27%的人有睡眠問題。據(jù)報道，美國的失眠發(fā)生率高達32%50%，英國為10%14%，日本為20%，法國為30%，中國在30%以上，失眠給全球經(jīng)濟、環(huán)境和人類的生命安全帶來很大的影響，有關睡眠問題引起了國際社會的關注。,二、睡眠的生理病理機制,睡眠的發(fā)生機制極為復雜，至今未完全清楚。它涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)眾多的神經(jīng)網(wǎng)絡和一系列神經(jīng)介質、神經(jīng)內分

2、泌和神經(jīng)調節(jié)物質。神經(jīng)生理學研究證明，睡眠不是覺醒的簡單終結，而是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內主動的節(jié)律性過程，這一節(jié)律獨立于自然界晝夜交替之外而自我維持。,（一）睡眠分期,正常睡眠分為非快速眼動（NREM）睡眠和快速眼動（REM）睡眠，呈周期性交替過程，一夜約46個周期。NREM睡眠占總睡眠的75%80%，分為、期，由淺入深。、期為淺睡眠，、期為深睡眠。REM睡眠占夜間睡眠的20%25%，其功能與大腦白天獲得的信息處理、學習記憶、軀體信息和性功能發(fā)育有關。 一般來講，隨著年齡增大，REM、期睡眠逐漸縮短，而以、期為主，故老年人睡眠較淺，易醒、睡眠質量下降。,（二）參與睡眠機制的神經(jīng)結構和因素,睡眠-覺醒節(jié)

3、律是人類和其他哺乳動物先天具有的一種相對獨立的生物節(jié)律（也稱為生物鐘、biological clock），是中樞特定結構主動活動的結果，它不依賴于自然界的晝夜交替。這些特殊結構包括： 1.視交叉上核包含自我控制晝夜節(jié)律的振蕩器，即生物鐘。使內源性晝夜節(jié)律系統(tǒng)和外界光-暗周期耦合。 2.丘腦、下丘腦睡眠-覺醒的機制是一個雙重調節(jié)系統(tǒng)，它包含開啟覺醒和開啟睡眠狀態(tài)兩部分。丘腦網(wǎng)狀核產生的紡錘波是從覺醒到失去感知進入睡眠的界標。,3.腦干中縫核、孤束核它們組成上行抑制系統(tǒng)，能誘發(fā)睡眠。 4.網(wǎng)狀結構藍斑頭部和腦橋的去甲腎上腺素（NE）能神經(jīng)元對維持覺醒起作用。腦干網(wǎng)狀結構的頭端有維持清醒所必需的神經(jīng)

4、元。網(wǎng)狀結構頂端的神經(jīng)元不斷對皮質施加緊張性易化性影響，對覺醒狀態(tài)的維持起決定性作用，清醒狀態(tài)的維持不僅與藍斑前端的NE神經(jīng)元有關，而且可能與中縫核前端的5-HT神經(jīng)元有關。 5.大腦皮質意識活動可激活網(wǎng)狀結構上行激活系統(tǒng)而影響皮質。另外，褪黑素、腫瘤壞死因數(shù)（TNF）、白介素-1（IL-1）等均可影響睡眠。,三、睡眠障礙的評估方法,（一）多導睡眠圖 1957年德門特（Dement）和克萊特曼（Kleitmon）創(chuàng)建了多導睡眠圖（PSG），是在腦電的技術基礎上發(fā)展起來的，是睡眠腦電圖的進一步發(fā)展與完善。包括腦電圖（EEG）、肌電圖（EMG）、眼動電圖（EOG）、心電圖（ECG）和呼吸描記裝置等

5、，是當今睡眠障礙研究的基本手段，有助于失眠程度的客觀評價及失眠癥的鑒別診斷。多導睡眠圖是至今唯一可以客觀地、科學地、量化地記錄和分析睡眠的儀器，可以了解入睡潛伏期、覺醒次數(shù)和時間、兩種睡眠時相和各期睡眠比例、醒起時間和睡眠總時間等，國際上均有統(tǒng)一量化標準。,（二）匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）,PSQI是Bussy等于1989年編制的睡眠質量自評表，簡單易行，信度和敏度較高，與多導睡眠腦電圖測試結果有較高的相關性，已成為國內外研究睡眠障礙和臨床評定的常用量表。 它可用作評定被試者最近一個月的睡眠質量，內由18個自評和5個他評條目構成，其中5個他評條目不參與計分，參與計分的18個自評條目組成睡眠

6、質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能七個成分，18個自評條目按0-3計分，累計各成分得分即為匹茲堡睡眠質量指數(shù)總分，總分范圍為0-21分。,（二）匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）,得分越高表示睡眠質量越差，被試者完成問卷需510分鐘，匹茲堡睡眠質量指數(shù)總分大于7分，提示有睡眠質量問題，但不表示就患有失眠癥，因此得分也可見于抑郁癥、焦慮癥和神經(jīng)衰弱等，失眠癥患者得分大于10分才有診斷價值。,（三）睡眠障礙自評量表（SRSS）,國內除使用PSQI量表外，SRSS為臨床常用的睡眠自我評定量表，項目較全面，內容具體，方法簡便易行，能在一定程度上了解被調查者近一個月內的睡眠狀況

7、，分數(shù)越高提示睡眠狀況越差。,（四）其他客觀評估方法,1.夜帽是利用一種便攜式的帽式睡眠記錄系統(tǒng)使受檢者可以在家庭環(huán)境中被收集睡眠 2.微動敏感床墊利用一種對壓力十分敏感的床墊，不需要在軀體上放置電極或傳感器，即可隨時記錄受檢者的軀體活動、呼吸活動、心沖擊圖等信息。,（四）其他客觀評估方法,3.肢體活動電圖為連續(xù)描記肢體活動的圖像記錄。由于覺醒/活動時以及睡眠/休息時，肢體活動的次數(shù)、持續(xù)時間和強度是不同的，因此肢體活動電圖可以追蹤有節(jié)律性的晝夜活動/休息周期及其特點，從而判斷覺醒和睡眠這兩種不同狀態(tài)。 4.喚醒標記儀是根據(jù)軀體在清醒時要較入睡時有脈搏加快、血壓增高等心血管系統(tǒng)改變的原理，記錄

8、并分析全夜的脈搏和脈搏轉換時間，以此來判斷激醒和覺醒的次數(shù)和時間，從而了解全夜的睡眠情況。,四、睡眠障礙的分類,（一）失眠 1.按其表現(xiàn)形式分為三種： （1）入睡性失眠：就寢后經(jīng)30分鐘，甚至12小時還難以入睡。 （2）睡眠維持性失眠：睡眠表淺、易醒、多夢，每晚醒34次以上，醒后不能再度入睡，每晚覺醒期占15%20%的睡眠時間（正常人一般不超過5%）。 （3）早醒性失眠：表現(xiàn)為時常覺醒、晨醒過早，離晨起時間還有2小時或更多時間就覺醒，且再次入睡困難或不能再次入睡。,2.按失眠時間的長短分為三種： （1）一過性失眠：指偶爾失眠。 （2）短期失眠：失眠持續(xù)時間少于3周。 （3）長期失眠：失眠存在時

9、間超過3周。 3.按病因可分為五類： （1）軀體原因：過度疲勞、疼痛、咳嗽、心源性或肺源性氣急各種原因引起的尿頻等均可導致失眠。 （2）環(huán)境因素：生活環(huán)境改變，如上、下夜班、乘坐車船等，一般短時間內能適應。 （3）精神因素：興奮、焦慮或恐懼等常易造成短期的失眠，以入睡困難為主。抑郁癥患者睡眠中易醒、早醒。,（4）藥源性：有些興奮劑如咖啡、茶、酒、麻黃堿、氨茶堿等均能引起失眠。 （5）特發(fā)性失眠：是指于兒童期起病的失眠，患者終生不能獲得充足的睡眠。 （二）發(fā)作性睡病 指白天出現(xiàn)不可克制的、發(fā)作性、短暫性睡眠，臨床常伴有猝倒發(fā)作、睡眠麻痹和入睡前幻覺。如果以上四種癥狀均存在時，稱為發(fā)作性睡病四聯(lián)癥

10、，每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時，一日可發(fā)生多次。,（三）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 這是一種嚴重的睡眠障礙，由于整夜反復打鼾、呼吸暫停、憋醒，睡眠質量很差，白日過度嗜睡癥狀非常突出。白天頭昏腦漲、嗜睡、口干舌燥、記憶力減退，易患心腦血管病和老年癡呆。如呼吸暫停時間過久，還可導致猝死。 （四）周期性腿動 又稱夜間肌陣攣（PLMD）為睡眠時不自主地、不間斷地作腿部運動、有時也可涉及手臂。其發(fā)作時間和發(fā)作方式常表現(xiàn)為一定的規(guī)律性，是睡眠期節(jié)律性不自主運動中最多見的一種。,（五）不寧腿綜合征（restless leg syndrome，RLS） 也稱Ekbom綜合征。傍晚或晚間坐臥時，雙側下肢出現(xiàn)難以名狀

11、和難以忍受的不適感，如麻木、沉重、牽拉、刺痛等。常以一側為重、以膝部、股部的深部感覺不適為主；尤其在安靜和睡前表現(xiàn)嚴重，且范圍擴大，迫使患者需不停走動或甩動患肢，才能緩解癥狀。入睡后不適癥狀可持續(xù)存在，致使患者睡眠中仍不?；顒踊贾??；颊叱＝箲]不安或極度痛苦，使癥狀進一步加重，嚴重影響睡眠狀況。,（六）病理性睡病 見于許多腦部疾病及代謝、中毒和內分泌障礙性疾病。患者處于持續(xù)的倦睡或昏睡狀態(tài)，發(fā)作時外界強刺激可使其覺醒，但刺激停止很快又入睡。見于第三腦室壁、導水管、中腦和下丘腦病變。如腫瘤、外傷、炎癥、血管病、寄生蟲病、阻塞性腦積水、韋尼克腦病、甲狀腺或垂體功能減退、糖尿病酮中毒、尿毒癥、鎮(zhèn)靜藥過

12、量等。,（七）Kleine-Levin綜合征 是一種少見的發(fā)作性疾病。表現(xiàn)為發(fā)作性嗜睡，伴有善饑多食及精神癥狀。其食量為正常人的3倍，常有躁動不安、沖動行為、定向障礙。每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)天至一周，每年發(fā)作34次。間歇期如常，男性多見，多在1020歲發(fā)病，成年后可自愈。發(fā)作時腦電波見波活動，發(fā)病可能與癲癇有關。,（八）夢游 為一種睡眠中的自動活動。表現(xiàn)為睡眠中突然坐起或站立、行走、甚至進行一些熟悉的工作，對其講話可無反應或喃喃自語。每次持續(xù)數(shù)分鐘，事后無記憶。兒童多見，成年后可自愈。成年發(fā)作多伴有精神疾患，如精神分裂癥、神經(jīng)癥等。,五、失眠的病因,1.軀體因素 2.環(huán)境因素 3.心理及精神因素 4

13、.藥物因素 5.生理因素,六、失眠的診斷,（一）診斷要點 1.主觀標準（臨床標準） （1）主訴睡眠生理功能障礙； （2）白日疲乏、頭脹、頭昏等癥狀系由睡眠障礙干擾所致； （3）僅有睡眠量減少而無白日不適（短睡者）不視為失眠。 2.客觀標準根據(jù)多導睡眠圖結果來判斷： （1）睡眠潛伏期延長（30分鐘）； （2）實際睡眠時間減少（每夜不足6個半小時）； （3）覺醒時間增多（每夜超過30分鐘）。,（二）診斷標準 依據(jù)中國精神科學會精神疾病分類與診斷標準： 1.以睡眠障礙為幾乎唯一癥狀，其他癥狀均繼發(fā)于失眠，包括入睡困難、睡眠不深、多夢、早醒、醒后不易再入睡、醒后不適、疲乏或白天困倦。 2.上述睡眠障礙

14、每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)1個月以上。 3.失眠引起顯著的苦惱或精神障礙癥狀的一部分，活動效率下降或妨礙社會功能。 4.不是任何一種軀體疾病或精神疾病。,七、失眠的評估方法,1.阿森斯失眠量表（Athens insomnia scale，AIS） 阿森斯失眠具有較好的信度、效度和診斷效能，且具有簡潔適用的特點。 2.睡眠障礙量表（SDRS） 量表共有10個條目，采用04分五級評分，量表內容基本涵蓋失眠癥的癥狀，著重對失眠的嚴重度進行總體評價。 3.睡眠日記 睡眠日記是一項對失眠診斷、治療和研究極具價值的信息，有助于了解個人睡眠的具體情況和提供失眠的數(shù)字化資料。 4.多次小睡潛伏期試驗（MSLT）

15、 MSLT是卡斯卡登和德門特兩位專家設計專門測定在缺乏警覺因素情況下生理睡眠傾向性。目前已將其用作評定白日過度嗜睡的嚴重程度、治療效果與鑒別診斷的重要客觀指標。,八、失眠的治療,（一）治療目標 1.建立良好的睡眠衛(wèi)生習慣和正確的睡眠認知功能，患者應學會控制與糾正各種影響睡眠的行為與認知因素，改變與消除導致睡眠紊亂慢性化的持續(xù)性因素。 2.幫助患者建立較正常的睡眠模式，恢復正常的睡眠結構，擺脫失眠的困擾。,（二）治療方法 1.藥物治療目前用于治療失眠的藥物較多，但治療中要遵循以下原則：應用最小有效劑量；間斷用藥，每周24次；短期用藥，長期用藥不宜超過34周；停藥時要逐步停藥；防止停藥后反彈。下面

16、就具體的藥物做分類介紹： （1）苯二氮卓類（benzodiazepines，BZD）：最常用的失眠治療藥，是第二代安眠藥。主要作用機制為阻斷了邊緣系統(tǒng)向腦干網(wǎng)狀結構的沖動傳導，從而減少了由網(wǎng)狀結構經(jīng)丘腦向大腦皮質傳遞的興奮性沖動，導致睡眠。,（2）新型非苯二氮卓類藥物：如佐匹克隆、唑吡坦。 （3）抗精神病藥物：如氯丙嗪等。 （4）抗組胺藥：如苯海拉明。 （5）松果體素（melatonin，MT）：也稱褪黑素，系松果體分泌的含有色胺酸成分的激素，其主要作用與機體的覺醒/睡眠節(jié)律的調節(jié)和體溫調節(jié)有關， （6）抗抑郁藥：用于治療心理性失眠或抑郁癥的失眠。,2.康復治療 （1）心理治療：幫助患者消除心

17、理障礙，增強心理適應能力，改變其對失眠癥的認識。 （2）睡眠衛(wèi)生教育：指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡眠量適度，睡和醒要有規(guī)律，臥室溫度和光線適宜，避免睡前興奮性活動及飲用干擾夜眠的飲料和藥物。 （3）認知-行為治療（cognitive-behavioral treatment）：認為患者對現(xiàn)實表現(xiàn)出的一些不正常的或適應不良的情緒和行為，是源自不正確的認知方式，而認知方式，則是來自個體在長期生活實踐中逐漸形成的價值觀念，但自己不一定能明確意識到。因此，分析其不現(xiàn)實和不合邏輯的方面，用較現(xiàn)實的或較強適應能力的認知方式取而代之，以消除或糾正其適應不良的情緒和行為，就是認知療法。,1）行為干預：即刺激

18、控制療法，保持良好的睡眠習慣，睡眠時間適度并保持節(jié)律。 2）睡眠限制療法（sleep restriction therapy）：即縮短在床上的時間及實際的睡眠時間，通過限制睡眠的方法來提高睡眠的有效率。 3）放松療法（relaxation therapy）：放松治療適于因過度警醒而失眠的患者。常用的放松方法有肌肉放松訓練、沉思、瑜伽、太極拳等。 4）森田療法：日本的森田正馬把安靜及隔離療法、作業(yè)療法等方法擇優(yōu)組合而創(chuàng)立了一種治療神經(jīng)癥的心理療法。其主要用于治療神經(jīng)癥，它能客觀地去看待人們原有的欲望與不安，科學地分析人的情感心理結構。 5）生物反饋療法：通過松弛訓練，降低交感神經(jīng)的張力，使大腦的

19、興奮與抑制調節(jié)功能得到改善，達到治療失眠的目的。,（4）光療法（bright light therapy）：該治療對多數(shù)生理節(jié)律性失眠有效，適用于睡眠-覺醒節(jié)律紊亂者。 （5）時相療法：適用于睡眠時相延遲綜合征的患者，囑患者每日將睡眠時間提前數(shù)小時，直至睡眠-覺醒周期符合一般社會習慣。 （6）其他物理治療：如，磁療、直流電離子導入、水療、負離子等。 （7）蘋果療法：方法是每晚睡前在床頭放幾個新鮮蘋果，讓失眠者聞著蘋果的香氣入眠，一般1530分鐘可以產生作用。認為蘋果含有的芳香氣質，能增加人類的腦波，此腦波與松弛身心和鎮(zhèn)靜神經(jīng)有關。,3.其他療法 （1）推拿療法：在頭面四肢經(jīng)穴進行推拿按摩，可以

20、達到疏經(jīng)通絡、寧心安神、促進睡眠的目的。一般最好在睡前0.51小時進行。 （2）飲食療法：龍眼肉，適用于心脾兩虛證不寐。酸棗仁1525顆，黃花菜20根，適用于不寐之肝郁氣滯證。 （3）中草藥療法：如纈草根，蛇麻草，薰衣草等。,（4）針灸療法：在應用中藥的同時，也可以佐以針刺療法或耳針療法。前者常取穴神門、安眠、合谷、內關、三陰交、足三里、風池、百會以及肝脾心腎諸俞，每次23穴，睡前施行，均用輕刺激，留針1020分鐘。耳針則常取穴神門、皮質下、腦和失眠諸穴，并根據(jù)辨證所見，分別加用心脾（心脾兩虛）、心腎（心腎不交）、肝、三焦（肝陽上亢）、脾胃（胃中不和）以及肺脾（痰熱內擾）等穴，常用耳穴壓豆法，患者可每日定時3次或睡前自行按揉35分鐘。,九、其他睡眠障礙的治療,（一）發(fā)作性睡病 主要是通過控制癥狀而獲得正常生活。美國睡眠障礙協(xié)會推薦以下調節(jié)方法： 1.嚴格按照作息時間表，每天幾乎在同一時間上床睡覺和起床； 2.必要時每天12次小睡； 3.增加體育活動，避免煩惱或重復