妊娠免疫調(diào)節(jié)以及孕激素在輔助生殖醫(yī)學(xué)中應(yīng)用新進(jìn)展李蓉.ppt

1、,還是保護(hù)?,滋養(yǎng)層,發(fā)育中的胚胎,母體血供,孕酮與胚胎保護(hù)性免疫調(diào)節(jié),排斥,胚胎保護(hù)性免疫調(diào)節(jié)-何時(shí)何地開(kāi)始？,受精卵在輸卵管內(nèi)分裂移行,4個(gè)細(xì)胞,母親與胎兒交互感知的開(kāi)始,2個(gè)細(xì)胞,8個(gè)細(xì)胞,早期胚泡,16個(gè)細(xì)胞,The embryos implantation 胚胎種植,胚胎種植,子宮內(nèi)膜容受性-囊胚粘著的調(diào)控,Norwitz et al., N Engl J Med, 2001,內(nèi)細(xì)胞群,官腔上皮細(xì)胞,COX-2,子宮內(nèi)膜基質(zhì),子宮內(nèi)膜腺體,子宮內(nèi)膜毛細(xì)血管,合體滋養(yǎng)層微絨毛,松柏網(wǎng),調(diào)節(jié)前列腺素合成,生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子,孕酮,白細(xì)胞抑制因子,表皮生長(zhǎng)因子,生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子,調(diào)節(jié)上皮

2、細(xì)胞表面的改變,受精第7天, 胎兒組織和母體組織處于緊密和諧狀態(tài),從第1516天起，絨毛間隙內(nèi)有母體的血液供給,第22天,f,m,“m”指母親血循環(huán)，“f”指胎兒循環(huán),Clark 等 1999年在美國(guó)生殖免疫雜志發(fā)表了里程碑性的文章。 文章題目很有趣：“為什么你的母親排斥你？”， 這篇文章討論了母親對(duì)胎兒排斥的免疫基礎(chǔ)。,黃體功能不足 流產(chǎn) (排斥) 黃體期支持 妊娠維持 (保護(hù)) （luteal phase support）,孕酮分泌,孕酮,HCG,妊娠免疫調(diào)節(jié)概述 妊娠免疫排斥 妊娠免疫保護(hù)(PIBF是胚胎存活的關(guān)鍵) 臨床試驗(yàn)/研究 孕激素在輔助生殖技術(shù)中應(yīng)用,內(nèi)容,免疫排斥妊娠可比作一

3、種半自體移植，50%的胎兒抗原對(duì)母體而言是種異物,Th1 : 1型T輔助細(xì)胞 NK : 自然殺傷細(xì)胞,抗體介導(dǎo) Th1細(xì)胞介導(dǎo) NK細(xì)胞介導(dǎo),免疫排斥途徑,對(duì)稱(chēng)性抗體 結(jié)合 效應(yīng)器功能 補(bǔ)體激活 細(xì)胞毒作用 吞噬細(xì)胞作用,胚胎毒性抗體,Fab,Fc,不對(duì)稱(chēng)抗體 . 結(jié)合 . 無(wú)效應(yīng)器功能 無(wú)補(bǔ)體 無(wú)細(xì)胞毒作用 無(wú)吞噬細(xì)胞作用,封閉抗體(掩蔽胎兒抗原),流產(chǎn)傾向,胚胎保護(hù),抗體介導(dǎo)的胚胎毀損或保護(hù),激活淋巴因子激活的殺傷（LAK）細(xì)胞 （ IL-2和TNFa 使NK細(xì)胞轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)AK細(xì)胞 ） “血管自主性截?cái)唷?fgl2 (凝血因子IIa ) 凝血 血管炎 胚胎血供,導(dǎo)致流產(chǎn),Th1 TNFa I

4、FN IL-2 IL-12 IL-18,Th2 IL-4 IL-5 IL-6 IL-10 IL-13,Th1應(yīng)答為主 Th1細(xì)胞因子觸發(fā),Th1細(xì)胞介導(dǎo)的胚胎毀損及機(jī)制,導(dǎo)致流產(chǎn),Th1 TNF IFN IL-2 IL-12 IL-18,Th2 IL-4 IL-5 IL-6 IL-10 IL-13,蛻膜NK細(xì)胞活性 IL-2 和TNFa 使NK細(xì)胞轉(zhuǎn)為淋巴因子激活殺傷細(xì)胞(LAK)細(xì)胞,NK細(xì)胞介導(dǎo)的胚胎毀損,妊娠免疫調(diào)節(jié)概述 妊娠免疫排斥 妊娠免疫保護(hù)(PIBF是胚胎存活的關(guān)鍵) 臨床試驗(yàn)/研究 孕激素在輔助生殖技術(shù)中應(yīng)用,內(nèi)容,Th1,Th2,蛻膜NK活性,不對(duì)稱(chēng)抗體,保護(hù)性免疫調(diào)節(jié),流產(chǎn)

5、,妊娠,IL-4 IL-10 TGF-2,IL-2 g-IFN TNF-a,胚胎保護(hù)性免疫調(diào)節(jié),蛻膜NK細(xì)胞 活性,不對(duì)稱(chēng)抗體 封閉 無(wú)效應(yīng)器功能 無(wú)補(bǔ)體 無(wú)細(xì)胞毒 無(wú)吞噬作用,Th2 應(yīng)答為主,封閉因子(PIBF),封閉性抗體,母-胎界面孕酮受體的充分激活,PIBF -胚胎存活的關(guān)鍵,地屈孕酮+孕酮受體,Th1 TNFa IFN IL-2 IL-12 IL-18,Th2 IL-3 IL-4 IL-5 IL-6 IL-10 IL-13,成功妊娠,是一種34KDa蛋白質(zhì) 是孕酮受體激活后產(chǎn)生 由蛻膜V1/CD56+細(xì)胞和外周血單核細(xì)胞合成 誘導(dǎo)不對(duì)稱(chēng)抗體 (非細(xì)胞毒性) 誘導(dǎo)Th2 免疫應(yīng)答為主

6、 (胚胎保護(hù)作用) 降低NK細(xì)胞活性 (胚胎保護(hù)作用) PIBF 是胚胎存活的關(guān)鍵,孕酮誘導(dǎo)封閉因子(PIBF) 的特性,Szekeres-Barth J. Int Immunopharm 2001; 1:1037.,激活,孕酮受體,PIBF (孕酮誘導(dǎo)的封閉因子),+,孕酮誘導(dǎo)封閉因子(PIBF) 的生成,孕酮,妊娠期淋巴細(xì)胞 (蛻膜Vg1/CD56+ 細(xì)胞 和外周血單核細(xì)胞),PIBF 陽(yáng)性細(xì)胞 (%),Szekeres-Barth J. Gynecological Endocrinology 2001; 15 (S5): 43.,地屈孕酮濃度 g/ml,0,10,20,30,40,50,

7、60,0,地屈孕酮(達(dá)芙通)的PIBF誘導(dǎo)作用,地屈孕酮,封閉因子 ( PIBF ),Th2,進(jìn)展為 正常妊娠,孕酮誘導(dǎo)的封閉因子 (PIBF) : 內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的連接橋梁,用米非司酮阻斷地屈孕酮,Th1,流產(chǎn),米非司酮,地屈孕酮,封閉因子 +封閉因子抗體,Th1,流產(chǎn),J: Szekeres-Bartho J Int Immunopharm 2001; 1:1037.,封閉因子 ( PIBF ),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,未治療組,米菲司酮治療組,PIBF 陽(yáng)性細(xì)胞 (%),Szekeres-Barth J. Gynecological Endocri

8、nology 2001; 15 (S5): 43.,*,* p 0,01,封閉孕酮受體 抑制PIBF的生成,不對(duì)稱(chēng)的IgG (占總數(shù)的% ),Kelemen K et al. Cell Immunol 1996; 167: 129-134.,0,10,20,30,40,50,60,正常妊娠對(duì)照組,抗PIBF組,米非司酮孵化組,*,*,* p = 0,01,PIBF缺乏時(shí) 不對(duì)稱(chēng)抗體無(wú)法形成,),P,LCT,PIBF,NK細(xì)胞 活性下降,NK細(xì)胞 活性升高,正常妊娠,流產(chǎn),PIBF,),LCT,),P,LCT,Ru 486,P,P,PIBF + anti-PIBF,PIBF缺乏時(shí) 自然殺傷細(xì)胞(

9、NK)活性升高,妊娠,同種抗原免疫應(yīng)答,足夠的孕酮水平 促使PIBF產(chǎn)生,Th2 優(yōu)勢(shì),NK細(xì)胞活性降低,胎兒保護(hù),妊娠維持,孕酮水平不足， PIBF產(chǎn)生下降,Th1 優(yōu)勢(shì),NK細(xì)胞活性上升,細(xì)胞毒性、炎性反應(yīng) 免疫排斥,流產(chǎn),PIBF與 T輔助細(xì)胞因子,蛻膜NK細(xì)胞活性,不對(duì)稱(chēng)抗體,以Th2 應(yīng)答為主,封閉因子(PIBF),孕酮受體的充分激活,地屈孕酮: 胚胎存活的關(guān)鍵,孕酮受體,成功妊娠,地屈孕酮,妊娠免疫調(diào)節(jié)概述 妊娠免疫排斥 妊娠免疫保護(hù)(PIBF是胚胎存活的關(guān)鍵) 臨床試驗(yàn)/研究 孕激素在輔助生殖技術(shù)中應(yīng)用,內(nèi)容,研究者P. Arck, Charit 柏林, 德國(guó) 目的聲波應(yīng)激暴露下

10、小鼠胚胎吸收率 組別達(dá)芙通 指標(biāo)胚胎吸收率 Th1與Th2 細(xì)胞因子比例 血細(xì)胞計(jì)數(shù) 組織學(xué),地屈孕酮(達(dá)芙通) 與應(yīng)激誘導(dǎo)的流產(chǎn)模型,評(píng)價(jià)達(dá)芙通對(duì)聲波應(yīng)激暴露下小鼠胚胎吸收率的影響,Arck P. 22nd Annual Meeting of the American Society of Reproductive Immunology, 2002.,妊娠13天 出血點(diǎn)為被吸收的胚胎,地屈孕酮(達(dá)芙通) 與應(yīng)激誘導(dǎo)的流產(chǎn)模型,Arck P. 22nd Annual Meeting of the American Society of Reproductive Immunology, 2002

11、.,實(shí)驗(yàn)結(jié)果,地屈孕酮(達(dá)芙通) 與應(yīng)激誘導(dǎo)的流產(chǎn)模型,血漿PIBF (ng/ml),對(duì)照組,應(yīng)激組,應(yīng)激/地屈孕酮組,20,40,60,*,地屈孕酮升高應(yīng)激誘導(dǎo)流產(chǎn)模型的PIBF水平,% 不對(duì)稱(chēng) 抗體,對(duì)照組,應(yīng)激組,應(yīng)激/地屈孕酮組,20,40,60,*,地屈孕酮升高應(yīng)激誘導(dǎo)的不對(duì)稱(chēng)抗體水平,0,3,6,9,對(duì)照組,應(yīng)組激,應(yīng)激 / 地屈孕酮組,% TNF- 細(xì)胞,*,*,*,*,7.5 9.5 10.5 妊娠天數(shù),*,*,0,2,4,6,% IL-4 細(xì)胞,*,*,*,*,*,7.5 9.5 10.5 妊娠天數(shù),地屈孕酮消除因應(yīng)激誘導(dǎo)的Th1升高 并升高Th2細(xì)胞因子水平,Th1,Th2

12、,1. 目的 評(píng)價(jià)與標(biāo)準(zhǔn)治療相比, 孕早期使用達(dá)芙通(或hCG ) 改善 復(fù)發(fā)性（習(xí)慣性）流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的療效,El-Zibdeh MY. Fertility Sterility 1998;70 (1S):77-78.,比較地屈孕酮(達(dá)芙通)與標(biāo)準(zhǔn)治療 對(duì)習(xí)慣性流產(chǎn)的療效,2. 治療協(xié)議 - 全面檢查后診斷為原因不明的習(xí)慣性流產(chǎn)患者 - 前瞻性隨機(jī) 48 例患者 達(dá)芙通 10mg 口服,每日2次 36 例患者 - hCG 5000 IU 每4天1次, 肌注(Profasi or Pregnyl) 30 例患者不接受藥物治療 - 治療在妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性后立即開(kāi)始并持續(xù)至孕12周,流產(chǎn)率 (%),1

13、4.6,16.7,20,0,5,10,15,20,25,達(dá)芙通組 (7/48),hCG組 (6/36),對(duì)照組 (6/30),*,* p0.05,流產(chǎn)率,目的 評(píng)價(jià)達(dá)芙通與標(biāo)準(zhǔn)治療相比能否改善患者妊娠結(jié)果,El-Zibdeh MY, presented in Hong Kong 2001.,比較地屈孕酮(達(dá)芙通)與標(biāo)準(zhǔn)治療 對(duì)先兆流產(chǎn)的療效,治療協(xié)議,- 前瞻性隨機(jī) 86 例患者 達(dá)芙通 10mg 口服, 每日2次 60 例患者接受標(biāo)準(zhǔn)治療 - 治療起自 患者出現(xiàn)出血直至出血停止1周后,輕或中度陰道流血者 胚胎或妊娠物未見(jiàn)排出者 無(wú)系統(tǒng)性疾病或發(fā)熱 超聲波檢查結(jié)果與孕齡相符者,入選標(biāo)準(zhǔn),對(duì)照組

14、 (15/60),流產(chǎn)率,研究方法： 分組： 治療組：27例先兆流產(chǎn)婦女連續(xù)服用地屈孕酮（3040 mg/天）10天 對(duì)照組：16例健康孕婦不接受任何治療作為對(duì)照。 觀察和測(cè)定項(xiàng)目：（開(kāi)始前和治療10天后） 血清孕酮 尿PIBF的濃度,American Journal of Reproductive Immunology AJRI 2005; 53:16671,地屈孕酮對(duì)先兆流產(chǎn)婦女妊娠結(jié)局、 激素水平及孕酮誘導(dǎo)的封閉因子(PIBF)濃度的影響,表1:先兆流產(chǎn)和正常妊娠母親相關(guān)參數(shù)的比較,表2:地屈孕酮對(duì)正常妊娠和先兆流產(chǎn)婦女 尿液中PIBF濃度的影響,表3:地屈孕酮對(duì)妊娠結(jié)局的影響,表4:地

15、屈孕酮對(duì)正常妊娠和先兆流產(chǎn)婦女 血液中孕酮和雌二醇濃度的影響,地屈孕酮對(duì)習(xí)慣性流產(chǎn)婦女淋巴細(xì)胞 細(xì)胞因子生成的調(diào)節(jié) Raghupathy R, Mutawaa E, Makhseed M, Azizieh F, Szekeres-Bartho J: BJOG published on line 1 Mar 2005,地屈孕酮能夠顯著地抑制Th1細(xì)胞因子IFN-gamma (p= 0.0001) 和TNF-alpha (p= 0.005)的生成。 地屈孕酮誘導(dǎo)Th2細(xì)胞因子IL-4 (p= 0.03)和IL-6 (p= 0.017)的生成，從而導(dǎo)致Th1/Th2細(xì)胞因子比率的重要轉(zhuǎn)變。 孕酮受體

16、拮抗劑(米非司酮)可以拮抗地屈孕酮的療效, 這一點(diǎn)提示了地屈孕酮是通過(guò)孕酮受體發(fā)揮作用的。 地屈孕酮可誘導(dǎo)PIBF的生成。,結(jié) 果,一項(xiàng)雙盲. 隨機(jī). 安慰劑平行對(duì)照的前瞻性研究 病人: 有自發(fā)性反復(fù)流產(chǎn)史婦女 治療: 達(dá)芙通10mg, Bid. 或安慰劑口服,從排卵開(kāi)始至孕16周 測(cè)定指標(biāo): 血清Th1和Th2細(xì)胞因子, 尿PIBF 主要: Th1/Th2比值 次要: 妊娠結(jié)局 預(yù)計(jì)初步結(jié)果報(bào)告: 2007年,最新研究 妊娠早期口服地屈孕酮預(yù)防流產(chǎn)研究(PROMIS研究),習(xí)慣性流產(chǎn) 10mg 口服, 每日2次, 直至妊娠20周 先兆流產(chǎn) 40mg頓服, 之后每8小時(shí)10mg, 直至癥狀緩解

17、 安全且明確的藥理學(xué)特征 全球超過(guò)750萬(wàn)例孕婦的臨床成功經(jīng)驗(yàn) 無(wú)任何致畸效應(yīng),地屈孕酮(達(dá)芙通)預(yù)防流產(chǎn)用法用量,小結(jié) 1,孕酮對(duì)維持成功妊娠至關(guān)重要 孕酮誘導(dǎo)封閉因子(PIBF)是胚胎保護(hù)性免疫調(diào)節(jié)和胚胎存活的關(guān)鍵 地屈孕酮(達(dá)芙通)可誘導(dǎo)PIBF的生成, 促發(fā)保護(hù)性免疫調(diào)節(jié), 從而維持成功妊娠. 全球已超過(guò)750萬(wàn)例孕婦的臨床成功經(jīng)驗(yàn),妊娠免疫調(diào)節(jié)概述 妊娠免疫排斥 妊娠免疫保護(hù)(PIBF是胚胎存活的關(guān)鍵) 臨床試驗(yàn)/研究 孕激素在輔助生殖技術(shù)中應(yīng)用,內(nèi)容,IVF 即試管內(nèi)受精或體外受精，簡(jiǎn)單過(guò)程： 用促性腺激素釋放激素類(lèi)似物抑制正常的卵巢功能 所有卵泡停止發(fā)育 用促卵泡成熟激素（FSH

18、）促進(jìn)卵巢中的卵泡發(fā)育并排卵 B超測(cè)量卵泡直徑及測(cè)定血E2水平，監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育 用人絨毛膜促性腺激素HCG促進(jìn)卵泡成熟 36小時(shí)后, 與卵泡成熟尚未破裂時(shí)穿刺抽取卵母細(xì)胞并在試管內(nèi)受精 受精48小時(shí)后, 將2-3個(gè)胚胎植入子宮腔 在黃體期和孕早期常規(guī)需要黃體支持,什么是IVF ?,原理： IVF周期中的黃體期和正常周期中的黃體期是明顯不同的 -穿刺抽取卵母細(xì)胞時(shí)對(duì)卵泡的機(jī)械損傷 -正常情況下卵泡是孕激素分泌的基礎(chǔ) -超生理水平的E2促使卵泡溶解 -GnRH 治療后一段時(shí)間內(nèi)的黃體不足 -垂體功能的完全恢復(fù)需要2-3周時(shí)間 一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)薈萃分析 (Soliman S,1994) 顯示： IVF

19、中HCG或黃體酮的補(bǔ)充和對(duì)照組比較,可以明顯提高妊娠成功率,黃體期和孕早期黃體（孕激素）支持,目前常用的治療藥物： HCG：人絨毛膜促性腺激素 IM Progesterone：肌注黃體酮 PO Progesterone：口服微?；S體酮 PV progesterone：陰道內(nèi)黃體酮制劑 Duphaston：地屈孕酮(達(dá)芙通) 薈萃分析顯示： 5%的HCG治療患者發(fā)生了卵巢過(guò)度刺激綜合癥(OHSS) 地屈孕酮(達(dá)芙通)服用劑量為 30mg / 天,黃體期和孕早期黃體（孕激素）支持,目前常用治療藥物： HCG (OHSS) 的風(fēng)險(xiǎn)增加 IM progesterone 注射部位疼痛 PO proge

20、sterone 肝臟毒性的風(fēng)險(xiǎn)較大 PV progesterone 患者不愿意使用陰道內(nèi)藥物 Duphaston 口服制劑，患者容易接受 文獻(xiàn)1：一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)薈萃分析 (Pritts EA, 2002) 黃體支持在IVF中是有益的 IM progesterone = HCG IM progesterone PV progesterone Because of OHSS risks with HCG, IM progesterone seems to be the drug of choice,黃體期和孕早期黃體（孕激素）支持,文獻(xiàn)2： Zayed FF (2003) Saudi Arabia（沙特阿拉伯） 91 例患者的前瞻性研究 地屈孕酮(達(dá)芙通)的療效和 HCG 相同 持續(xù)妊娠率分別為 17.8% for dydrogesterone vs. 17.4% for HCG 地屈孕酮(達(dá)芙通)