專家教授類醫(yī)學(xué)課件統(tǒng)計(jì)資料 (11).ppt

1、溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 腫瘤外科,甲狀腺癌的診療進(jìn)展,張?bào)泸?專題講座,教 授 主 任 醫(yī) 師 碩士生導(dǎo)師,版權(quán)歸原作者所有晉升網(wǎng)整理推薦,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,2,一、甲狀腺癌的診斷,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,3,（一）甲狀腺癌的體格檢查,病史: 兒童甲狀腺結(jié)節(jié)50為惡性，青年男性的單發(fā)結(jié)節(jié)也應(yīng)警惕惡性的可能。甲狀腺實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)、短期內(nèi)發(fā)展較快，發(fā)生氣管壓迫引起呼吸困難、或壓迫喉返神經(jīng)引起聲音改變時(shí)，則惡性的可能性大。 體檢: 甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)硬或隨吞咽上下移動(dòng)度差或固定，病變同側(cè)有質(zhì)硬腫大的淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)考慮甲狀腺癌。 在發(fā)現(xiàn)頸部淋巴

2、結(jié)腫大而未捫及甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，如淋巴結(jié)穿刺有草黃色清涼液體，多為甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,4,（三）甲狀腺癌的核醫(yī)學(xué)診斷,甲狀腺有吸碘和濃集碘的能力，放射性碘進(jìn)入人體后大多數(shù)分布在甲狀腺內(nèi)，可以顯示甲狀腺形態(tài)、大小以及甲狀腺結(jié)節(jié)的吸碘能力，并可測定甲狀腺的吸碘率，目前國內(nèi)常用的甲狀腺顯影劑有131I和99mTc。 主要有兩種方法： 1、甲狀腺靜態(tài)成象 2、甲狀腺功能成象,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,5,（三）甲狀腺癌的核醫(yī)學(xué)診斷,甲狀腺有吸碘和濃集碘的能力，放射性碘進(jìn)入人體后大多數(shù)分布在甲狀腺內(nèi)，可以顯示甲狀腺形態(tài)、大小以及甲狀

3、腺結(jié)節(jié)的吸碘能力，并可測定甲狀腺的吸碘率，目前國內(nèi)常用的甲狀腺顯影劑有131I和99mTc。 主要有兩種方法： 1、甲狀腺靜態(tài)成象 2、甲狀腺功能成象,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,6,（三）甲狀腺癌的核醫(yī)學(xué)診斷,甲狀腺有吸碘和濃集碘的能力，放射性碘進(jìn)入人體后大多數(shù)分布在甲狀腺內(nèi)，可以顯示甲狀腺形態(tài)、大小以及甲狀腺結(jié)節(jié)的吸碘能力，并可測定甲狀腺的吸碘率，目前國內(nèi)常用的甲狀腺顯影劑有131I和99mTc。 主要有兩種方法： 1、甲狀腺靜態(tài)成象 2、甲狀腺功能成象,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,7,（四）甲狀腺癌的影像學(xué)診斷,甲狀腺癌的影像學(xué)檢查主要包括:X

4、線、CT、B超和彩色多普勒超聲檢查。 甲狀腺的影像學(xué)檢查首選超聲 1、超聲是一無創(chuàng)傷性診斷方法，超聲檢查甲狀腺已廣泛用于評價(jià)甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)異常、穿刺活檢、監(jiān)測療效。隨著高分辨率高頻超聲探頭及彩色多普勒超聲等技術(shù)的應(yīng)用，超聲診斷甲狀腺疾病的準(zhǔn)確率逐步提高。 2、對于甲狀腺占位性病變，定位診斷超聲明顯優(yōu)于核素掃描。 3、近年來超聲探查甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化已廣泛用于甲狀腺癌的診斷,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,8,超聲下所見的甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化和甲狀腺癌的關(guān)系？ 近年來超聲探查甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化已廣泛用于甲狀腺癌的診斷，最近我們對我科最近1年間手術(shù)前經(jīng)彩超診斷甲狀腺結(jié)節(jié)有鈣化的患者107人

5、進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，回顧性分析惡性結(jié)節(jié)在鈣化結(jié)節(jié)中所占比例,結(jié)果：在107例鈣化結(jié)節(jié)中惡性有56例，占52.3，術(shù)后病理學(xué)證實(shí)均為乳頭狀癌。,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,9,對超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的患者，特別是： 1、年齡45歲 2、超聲顯示為微鈣化 3、單發(fā)孤立性結(jié)節(jié)的患者； 臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕, 以排除惡性病變。 并可結(jié)合進(jìn)一步行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，這樣就可大大減少甲狀腺惡性腫瘤的漏診與誤診。此外，高頻聲像圖中的鈣化（尤其微鈣化）是診斷甲狀腺癌特別是乳頭狀癌的一個(gè)特異性指標(biāo)，可作為一個(gè)特征性表現(xiàn)，提高術(shù)前診斷率。,結(jié)論,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,1

6、0,（五）甲狀腺癌的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,FNAC的診斷結(jié)果： 惡性: FNAC可以診斷出乳頭狀癌、髓樣癌、未分化癌、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌; 可疑: 懷疑為乳頭狀癌, 濾泡腫瘤或Hrthle細(xì)胞腫瘤; 良性: 甲狀腺炎、膠狀物、囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫; 無法評價(jià): 因標(biāo)本不足或涂片不滿意。,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,11,avid等最近對211個(gè)接受甲狀腺手術(shù)的病人進(jìn)行FNAC檢查，患者的平均年齡是46歲，女性病人人占79，研究發(fā)現(xiàn)FNAC檢查對甲狀腺癌的敏感性和特異性分別為89和92。 他們認(rèn)為甲狀腺FNA對80%以上的結(jié)節(jié)具有診斷作用。,文獻(xiàn),2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬

7、第一醫(yī)院腫瘤外科,12,有研究認(rèn)為甲狀腺FNAC對甲狀腺乳頭狀癌診斷的特異性和準(zhǔn)確性都高于術(shù)中冰凍的結(jié)果。因此如果FNAC診斷為PTC, 可直接手術(shù), 免去術(shù)中冰凍。,探討,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,13,（六）甲狀腺癌的基因診斷新進(jìn)展,1、癌胚纖維連接蛋白（OnfFN）： 研究表明OnfFN表達(dá)僅見于甲狀腺乳頭狀癌，術(shù)前診斷敏感性可達(dá)96.9,特異性達(dá)100。 2、RET原癌基因: RET重排形成的二聚體融合基因RET/PTC常見于放射引起的甲狀腺癌，在散發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌中RET的重排可能超過50。所以檢測RET/PTC有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷。,2020/8/2

8、,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,14,3、BRAF基因,BRAF基因?qū)儆赗AF基因家族，其編碼的蛋白在RAS-RAF-MEK-ERK信號(hào)調(diào)節(jié)途徑中起重要的作用。 BRAFV600E基因突變: BRAF是最近甲狀腺癌中研究最熱的一個(gè)基因之一，研究表明它的突變與甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。 Liu等最新研究表明BRAFV600E突變是PTC的始動(dòng)因素， BRAFV600E 突變除了有致瘤性外，還可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)化。 BRAFV600E突變僅在PTC 和少部分ATC中檢測到。 國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道BRAFV600E突變在PTC中的檢出率為68.4。由于BRAF 基因突變是甲狀腺乳頭狀癌

9、最常見的遺傳突變，所以該突變是一個(gè)很有發(fā)展前景的分子診斷標(biāo)記，可用于甲狀腺癌的臨床診斷。,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,15,二、甲狀腺癌的治療,分化型癌（DTC）的治療 近年來歐美許多國家根據(jù)體格檢查、超聲、X 線、131I掃描和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等結(jié)果,將甲狀腺癌分為臨床四期： 期:腺體內(nèi)腫塊; 期:腺體內(nèi)腫塊并頸部淋巴結(jié)腫大、活動(dòng); 期:腺體內(nèi)腫塊固定或頸部轉(zhuǎn)移灶固定; 期:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 然后根據(jù)臨床分期來制定相應(yīng)的手術(shù)方案。,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,16,1、期、期分化型甲狀腺癌的外科治療原則,（1）對原發(fā)灶的處理 目前國內(nèi)外關(guān)于手術(shù)方式的分

10、歧主要是甲狀腺切除范圍的問題：一方認(rèn)為對于絕大多數(shù)DTC全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除是理想的術(shù)式；另一方則認(rèn)為應(yīng)對DTC患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，屬于低危組的患者只需進(jìn)行較小范圍的甲狀腺手術(shù)，通常是甲狀腺葉全切除。,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,17,目前國內(nèi)外對DTC的切除范圍主要有以下幾種：,、一側(cè)腺葉加峽部切除 、腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部或次全切除 、甲狀腺全切或近全切 、雙側(cè)腺葉次全峽部切除 、聯(lián)合器官切除,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,18,、一側(cè)腺葉加峽部切除,理由如下： 復(fù)發(fā)率低。 并發(fā)癥少。不會(huì)發(fā)生甲狀旁腺功能低下。 大多數(shù)殘留灶可長年處在

11、隱匿狀態(tài)，復(fù)發(fā)再手術(shù)率低。 再手術(shù)不困難，其并發(fā)癥并不高。 遠(yuǎn)期療效與更大范圍的手術(shù)相比無明顯差異。,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,19,、腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部或次全切除,理由如下： 針對DTC多灶性的特點(diǎn)手術(shù)更徹底，較大程度地保證切除對側(cè)可能存在的微小病灶，減少局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)期療效與甲狀腺全切無明顯差異。 保留對側(cè)后包膜及部分正常甲狀腺組織，可保留甲狀旁腺的血供，降低甲狀旁腺功能低下和喉返神經(jīng)損傷的幾率，其并發(fā)癥的幾率和一側(cè)腺葉加峽部切除無明顯差異。 一旦需要放射性碘治療，可不必手術(shù)切除殘留腺體。,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,20,、甲狀

12、腺全切或近全切,理由包括: 對側(cè)腺葉微小癌灶的幾率較高!治療不徹底仍有局部廣泛浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率。以及殘留的甲狀腺組織發(fā)生未分化癌的機(jī)會(huì)； 便于術(shù)后放射性碘治療劑量的確定和取得較好的效果。便于術(shù)后利用放射性碘掃描和血清甲狀腺球蛋白含量來監(jiān)測復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移； 有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生實(shí)施手術(shù)并發(fā)癥幾率低； 可避免再次手術(shù)及其弊端。,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,21,、雙側(cè)腺葉次全峽部切除,一般僅適用于峽部低危組患者，如腫瘤1，包膜內(nèi)型，無轉(zhuǎn)移的年輕患者。有高危因素應(yīng)行甲狀腺全切。,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,22,、聯(lián)合器官切除,其中包括： 腫瘤累及的喉返神經(jīng)、

13、部分氣管壁和食管壁、甲狀軟骨、頸交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)、甚至頸總動(dòng)脈。 雖然原則上應(yīng)將原發(fā)癌和受累的腺外組織一并切除。但是我們的意見是能保留的組織盡量保留。特別是重要的血管和神經(jīng)。殘留少量的腫瘤組織借助術(shù)后放射性碘治療，可取得較好的療效。 病灶較大無法保留者，可根據(jù)腫瘤侵犯程度酌情切除、重建、或姑息切除。,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,23,對DTC是否一定要行全甲狀腺切除術(shù)或近 全甲狀腺切除術(shù),問題,？,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,24,德國內(nèi)分泌外科醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(CAEK) 的治療指南推薦全甲狀腺切除術(shù)為分化型甲癌的主要手術(shù)方式,他們的主要觀點(diǎn): 有助于利

14、用放射碘治療； 有利于利用放射碘掃描和甲狀腺球蛋白監(jiān)測甲 癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移； 可改善高危組群生存期，降低病死率； 降低所有患者復(fù)發(fā)率; 降低肺部轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性; 一次性解決多灶性腫瘤； 消除退行分化的可能; 并發(fā)癥并不很多。,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,25,1、鑒于目前的狀況，我們認(rèn)為： 對于臨床期、期的DTC的治療目前應(yīng)遵從多數(shù)人贊同手術(shù)切除范圍個(gè)體化的原則，同時(shí)也應(yīng)參照AMES的分化型甲狀腺癌患者危險(xiǎn)度分組標(biāo)準(zhǔn)來確定手術(shù)范圍。 建議對于所有直徑1的DTC患者或低危險(xiǎn)組的患者應(yīng)該施行近全甲狀腺切除或甲狀腺次全切除，即患葉全切除峽部對側(cè)葉次全切除術(shù)，對于雙葉甲狀腺癌或多灶性甲

15、狀腺癌，則行全甲狀腺切除術(shù)。,總結(jié),2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,26,2、此外還有兩點(diǎn)要強(qiáng)調(diào)： 由于在DTC中甲狀腺濾泡狀癌有其特殊性，腫瘤細(xì)胞容易侵犯血管、包膜或兩者均受侵犯。甲狀腺濾泡狀癌累及淋巴結(jié)較少見，經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移到肺、骨等器官更常見。因此對于甲狀腺濾泡狀癌，我們更傾向與采用全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)，因?yàn)檫@種腫瘤更具侵犯性。 對于癌灶直徑小于1.0的微小癌（或直徑小于0.6隱灶癌），我們認(rèn)為，只要原發(fā)灶為單個(gè)，無區(qū)域或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無頸部放療病史，且腫瘤為非嗜酸性腫瘤類型，都不必行大范圍的甲狀腺切除術(shù)。,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,27,分

16、化性甲狀腺癌的預(yù)后危險(xiǎn)因素分級 AMES or AGES (USA) 低危組 高危組 年齡 45 歲 性別 女性 男性 范圍 腺內(nèi), 無局部浸潤和包膜侵犯 腺內(nèi)包膜侵犯 轉(zhuǎn)移 無 區(qū)域或遠(yuǎn)處 大小 4 cm 分化程度 高分化 低分化,附,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,28,2、 III期、IV期分化型甲狀腺癌的外科治療原則,對III期分化型甲狀腺癌進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)力求徹底，進(jìn)可能行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)，加同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，可連同頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌一并切除。如對側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，術(shù)中證實(shí)有轉(zhuǎn)移時(shí)，也應(yīng)行對側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，如癌腫累計(jì)周圍組織或器官也應(yīng)做對應(yīng)處理，

17、在此不詳述！,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,29,對IV期分化型甲狀腺癌治療原則，目前的觀點(diǎn)也是趨于積極手術(shù)，切除全部甲狀腺加雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。對于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，有甲狀腺腫塊、孤立的肺部或骨轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)實(shí)行全甲狀腺切除，能夠切除轉(zhuǎn)移灶的也一并切除，可以延長生存時(shí)間。如有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則在切除甲狀腺后予以放射性碘輔助治療。,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,30,關(guān)于頸部淋巴結(jié)清掃問題,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,31,1、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對預(yù)后影響有多大？ 2、頸淋巴結(jié)清掃的指征？ 3、頸淋巴結(jié)清掃的術(shù)式？,問題,2020/8/2,溫州

18、醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,32,頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對預(yù)后影響有多大？,DTC極易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是PTC,可高達(dá)86，即使是FTC也可達(dá)20左右，對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否影響患者的長期生存及頸淋巴結(jié)清掃的指征目前仍有爭議：,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,33,1、有人認(rèn)為，頸淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí)病死率和復(fù)發(fā)率增加，淋巴結(jié)清掃對改善預(yù)后肯定有積極的意義。 2、但更多的人認(rèn)為，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不影響預(yù)后。多年來并未把淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為預(yù)后因子和區(qū)分高、低危組的因子。 3、最近一項(xiàng)關(guān)于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對DTC預(yù)后意義的分析表明，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個(gè)陰性的預(yù)后因子。轉(zhuǎn)移與否對5年10年生存率均無影響

19、。甚至對于高危的患者，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對局部復(fù)發(fā)的影響也很小。另有研究表明改良性頸淋巴結(jié)清除術(shù)后的患者，其頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度以及數(shù)量對預(yù)后均沒有影響。,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,34,頸淋巴結(jié)清掃的指征 ？,對明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行頸淋巴結(jié)清掃，即治療性頸淋巴結(jié)清掃是沒有異議的。雖然同樣缺少大樣本的前瞻性研究。大多數(shù)作者認(rèn)為沒有必要施行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)。但在手術(shù)當(dāng)中要注意甲狀腺周圍淋巴結(jié)的探查。,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,35,Akira等對1776個(gè)做過甲狀腺癌手術(shù)患者進(jìn)行隨訪，這些患者的原發(fā)灶均1，并且均行過同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。結(jié)果顯示:在12

20、年的隨訪中有大約1.8的患者出現(xiàn)對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中男性占絕大多數(shù)，原發(fā)灶均比較大或癌灶浸犯了峽部或有局部浸潤或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。而這些患者的10年生存率也低于無對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者（83.7% vs 99.3%; P0.01）。 結(jié)論是對于這種高危組的患者有必要做雙側(cè)頸部淋巴結(jié)改良清掃術(shù)。,文獻(xiàn),2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,36,Maisie等研究認(rèn)為： 對于PTC患者對于中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)的探查和清掃應(yīng)做為手術(shù)常規(guī)，這樣做一方面可降低復(fù)發(fā)以及再手術(shù)時(shí)導(dǎo)致的聲帶麻痹的發(fā)生率，另一方面，從長期來看可以提高長期生存率。,文獻(xiàn),2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)

21、院腫瘤外科,37,對此問題，我們同樣采取有針對性的個(gè)體化治療。行頸淋巴結(jié)清掃的指征： A) 有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，在此強(qiáng)調(diào)術(shù)前臨床上未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)明顯腫大或轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)中常規(guī)行淋巴結(jié)探查和病理檢查，尤其要注意最常發(fā)生轉(zhuǎn)移的VI、III、IV區(qū)組淋巴結(jié)探查；我認(rèn)為特別是VI區(qū)的清掃應(yīng)作為常規(guī)。 B) 高危組患者，但有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而淋巴結(jié)腫大不明顯者，可行甲狀腺全切加雙側(cè)頸部淋巴結(jié)改良清掃術(shù)，或加放射性碘治療而不做頸淋巴結(jié)清掃，放射性碘對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效明顯。,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,38,頸淋巴結(jié)清掃的術(shù)式 ？,傳統(tǒng)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（Crile術(shù)） 清掃范圍：患側(cè)胸鎖乳突肌

22、、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈、頸橫靜脈、副神經(jīng)和頸神經(jīng)叢等，以及II-VI區(qū)的淋巴結(jié)；本術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，致殘率高，目前很少采用。 功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)(改良性頸清術(shù)) 清掃范圍:與Crile手術(shù)相比，采用三保留（保留胸鎖乳突肌、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈），損傷明顯減少，術(shù)后并發(fā)癥也明顯降低。,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,39,一般甲狀腺癌的頸淋巴清掃包括除了I-VI區(qū)的淋巴結(jié)清掃。目前，除了少數(shù)情況下胸鎖乳突肌，副神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈直接受累時(shí)。一般不再施行傳統(tǒng)的根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。而代之以保留上述結(jié)構(gòu)以及保留頸外靜脈、肩胛舌骨肌的改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。 還有人根據(jù)頸部淋巴

23、結(jié)最常轉(zhuǎn)移的部位，提出區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃，最常包括的是III、IV、VI組淋巴結(jié)群。但一致認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)避免“腫大淋巴結(jié)摘除術(shù)”。這樣會(huì)導(dǎo)致較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率。 一些對PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究認(rèn)為，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以發(fā)生在任何水平，沒有可預(yù)測的轉(zhuǎn)移途徑。跳躍轉(zhuǎn)移并不少見，只有施行廣泛的淋巴結(jié)清掃才能徹底清除轉(zhuǎn)移灶。,討論,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,40,I區(qū)：頦下雙頜下淋巴結(jié), 頦下區(qū)和頜下三角。II區(qū)：頸內(nèi)靜脈上區(qū)淋巴結(jié)。顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣頸內(nèi)靜脈段,后界為胸鎖乳突肌后緣。III區(qū)：頸內(nèi)靜脈中區(qū)淋巴結(jié)。即舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交界處, 頸內(nèi)靜脈段周圍

24、。IV區(qū)：頸內(nèi)靜脈下區(qū)淋巴結(jié)。即肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交界處到鎖骨上, 頸內(nèi)靜脈段周圍。V區(qū)：頸后三角內(nèi)(副神經(jīng)周圍,枕后三角,鎖骨上)淋巴結(jié): 前界為胸鎖乳突肌后緣, 后界為斜方肌前緣, 下界為鎖骨(為第二站).VI區(qū)：頸前區(qū)淋巴結(jié): 氣管周圍、喉前、Delphin 及甲狀腺周圍, 上至舌骨下至胸骨上凹, 側(cè)方為頸總動(dòng)脈。,頸部淋巴結(jié)分區(qū)示意圖,附,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,41,三、甲狀腺癌的外科治療新技術(shù),1、前哨淋巴結(jié)檢測 2、腔鏡下行甲狀腺切除術(shù),2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,42,1、前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node ,S

25、LN)檢測 1.1 前哨淋巴結(jié)檢測的臨床意義： A、避免常規(guī)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)及術(shù)后131I內(nèi)放療會(huì)使無隱匿性轉(zhuǎn)移病人受到過多的損傷。 B、前哨淋巴結(jié)經(jīng)檢測陽性患者應(yīng)該進(jìn)一步清掃頸部淋巴結(jié)，以提高患者長期生存率和減少復(fù)發(fā)率。,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,43,1.2 前哨淋巴結(jié)確定和檢測方法 染料法：常用的生物染料有異硫藍(lán)和專利藍(lán)也有用亞甲藍(lán)的。頸叢或全麻下，依次切開頸前組織，分離出患側(cè)甲狀腺，與腫瘤內(nèi)或腫瘤周圍注射染料1ml，510min后探查IIVI區(qū)淋巴結(jié)，切除藍(lán)染淋巴結(jié)或距離藍(lán)染淋巴管最近淋巴結(jié)送檢，然后清掃頸部淋巴結(jié)及原發(fā)灶(患側(cè)腺葉加峽部)。將藍(lán)染淋巴結(jié)自中間

26、切開，一半送冰凍切片，一半送常規(guī)病理。 注意：籃染法的假陽性和假陰性的誤診率很高，而且甲狀腺旁腺易籃染而被誤切。對此我們認(rèn)為在注射染料前須先解剖出甲狀旁腺以免誤切。,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,44,圖1注射亞甲藍(lán),2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,45,圖2切除腺葉后找到蘭染淋巴結(jié),2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,46,圖3藍(lán)染的前哨淋巴結(jié),2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,47,圖4注射染料后顯示藍(lán)染淋巴管,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,48,圖5循藍(lán)染淋巴管發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié),2020/8/2,溫州醫(yī)

27、學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,49,圖6前哨淋巴結(jié),2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,50, 核素法：用有99mTc標(biāo)記的白蛋白或硫膠體1ml做示蹤劑, 手術(shù)前一天在超聲引導(dǎo)下行甲狀腺穿刺, 在腫瘤內(nèi)或腫瘤周圍腺體內(nèi)注入同位素制劑, 2小時(shí)后對頸部正中區(qū)和兩側(cè)淋巴閃爍照相, 在同位素濃集部位的皮膚表面做標(biāo)記, 術(shù)中通過探頭定位SLN。也可以在術(shù)前數(shù)小時(shí)注射, 術(shù)中探頭探測甲狀腺周圍放射性熱點(diǎn), 即SLN。,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,51,圖7 -探測儀,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,52,圖8術(shù)中-探測儀探測術(shù)野,2020/8/2,溫州醫(yī)

28、學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,53, 染料、核素聯(lián)合定位法。為了提高 SLN 的檢出率, 目前常采用聯(lián)合應(yīng)用生物染料標(biāo)記法和核素淋巴閃爍顯像探頭檢測法, 具體操作方法是：在腫瘤內(nèi)或腫瘤周圍腺體內(nèi)注入同位素制劑，探頭檢測“熱點(diǎn)”，皮膚標(biāo)記。手術(shù)時(shí)腫瘤內(nèi)或者腫瘤周圍腺體內(nèi)注射生物染料，手術(shù)尋找染色結(jié)節(jié)和“熱”結(jié)節(jié)。兩種方法聯(lián)合應(yīng)用能各自發(fā)揮優(yōu)點(diǎn), 提高SLN定位的成功率。,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,54,1.3 前哨淋巴結(jié)檢測存在的問題 1、目前，前哨淋巴結(jié)檢出率為83% (66%100%)，準(zhǔn)確率為90%(80%100)，且存在假陰性問題，如何提高甲狀腺前哨淋巴結(jié)檢測的檢出率

29、、準(zhǔn)確率，降低假陰性率，需要進(jìn)一步研究。 2、有報(bào)道行亞甲藍(lán)藍(lán)染和術(shù)中同位素示蹤法聯(lián)合應(yīng)用，術(shù)后對前哨淋巴結(jié)采用細(xì)胞角蛋白免疫組化法可能是解決這一問題的好方法。 3、國外有報(bào)道用淋巴閃爍照相術(shù), 藍(lán)染料或放射性同位素三種方法合用SLN的檢出率為100%。,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,55,2、腔鏡下行甲狀腺切除術(shù), 與傳統(tǒng)手術(shù)比較該方法的優(yōu)點(diǎn) 、手術(shù)圖像放大、局部圖像清楚。 、用超聲刀切割甲狀腺組織和甲狀腺血管無出血。 、喉返神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)減少。 、裸露的頸前區(qū)不會(huì)留下難看的手術(shù)瘢痕等。,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,56,目前手術(shù)方法有乳暈乳溝入路、腋

30、窩入路、腋窩乳暈入路、鎖骨下途徑入路、頸前小切口的腔鏡輔助手術(shù)和頸部入路等手術(shù)方法。, 手術(shù)路徑：,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,57,手術(shù)步驟,術(shù)前應(yīng)標(biāo)記胸前預(yù)造空間（擬在皮下分離的區(qū)域），用加入腎上腺素5-10滴的0.9的氯化鈉200ml皮下注射，以利分離和減少術(shù)中出血。,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,58,1、建立三個(gè)通道,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,59,2、分離皮下建造空間,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,60,3、分離筋膜,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,61,4、切開頸白線,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,62,5、切開頸前肌,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,63,6、固定頸前肌,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,64,7、切除腫瘤組織,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,65,8、抽吸,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,66,9、術(shù)后置管引流,2020/8/2,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,67,10