責(zé)任信用險理賠理論及實務(wù)要點.ppt

1、理賠員考試培訓(xùn)材料,責(zé)任險理賠理論及實務(wù)要點,責(zé)任保險理賠課程大綱,責(zé)任保險理賠課程大綱,考試大綱介紹,掌握：1責(zé)任保險條款的主要內(nèi)容，責(zé)任保險保險責(zé)任的兩種歸屬方式：期內(nèi)發(fā)生式責(zé)任保險和期內(nèi)索賠式責(zé)任保險的概念和異同 2責(zé)任保險理賠應(yīng)注意的事項,考試大綱介紹,熟悉：1違約行為的表現(xiàn)及違約行為的民事責(zé)任的四種主要形式 2侵權(quán)行為的分類，侵權(quán)民事責(zé)任的構(gòu)成要件 3責(zé)任保險的概念和承保標(biāo)的，責(zé)任保險事故成立的要件，責(zé)任保險的兩種賠償限額 4雇主責(zé)任保險的保險責(zé)任、責(zé)任免除、責(zé)任期限、賠償限額,考試大綱介紹,5承運人責(zé)任保險：道路客運承運人責(zé)任保險、承運人旅客責(zé)任保險條款的內(nèi)容；投保人、被保險人及其

2、雇員、代理人的重大過失行為界定問題；投保人、被保險人因未遵守相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)定而導(dǎo)致保險事故的發(fā)生或?qū)е聯(lián)p失擴(kuò)大界定問題；超載時賠付原則 6. 信用保險的概念、保證保險的概念、信用保險與保證保險的區(qū)別、產(chǎn)品質(zhì)量保證保險條款內(nèi)容、產(chǎn)品質(zhì)量保證保險與產(chǎn)品責(zé)任險的區(qū)別,一、責(zé)任保險理論基礎(chǔ),(一）責(zé)任保險概念： 保險法：責(zé)任保險是指以被保險人對第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任為保險標(biāo)的的保險 責(zé)任保險承保的是被保險人對第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任，是一種民事賠償責(zé)任，包括侵權(quán)責(zé)任和合同責(zé)任。 責(zé)任保險屬于廣義財產(chǎn)保險的范疇，與人身保險相比雖然都包括把人身傷亡作為保險事故，但二者有著本質(zhì)的不同，即責(zé)任保險的保險

3、標(biāo)的是被保險人對第三者依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償責(zé)任,而人身保險的保險標(biāo)的是人的生命或身體。,一、責(zé)任保險理論基礎(chǔ),（二）侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件： 侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件：侵權(quán)民事責(zé)任構(gòu)成要件是指侵權(quán)行為人承擔(dān)民事責(zé)任所應(yīng)當(dāng)具備的條件，是判斷行為人承擔(dān)民事責(zé)任的基礎(chǔ)。侵權(quán)民事責(zé)任的構(gòu)成要件主要包括：,一、責(zé)任保險理論基礎(chǔ),1）損害事實。這是決定追究民事責(zé)任的前提。 2）行為的違法性。違法行為，是指侵權(quán)行為具有違法 性，為法律所禁止。這是承擔(dān)一般民事責(zé)任的必要條件。 3）違法行為和損害事實之間存在因果關(guān)系。 4）行為人的過錯。這是行為人承擔(dān)民事責(zé)任的主要條 件。 此外，受害人對于侵權(quán)行為的發(fā)生或侵權(quán)損害后果的擴(kuò)

4、 大存在過錯的，應(yīng)當(dāng)依法免除或減輕侵權(quán)行為的民事責(zé)任。 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定，因同一侵權(quán)行為造成多人死亡的，可以以相同數(shù)額確定死亡賠償金。,一、責(zé)任保險理論基礎(chǔ),(三）違約行為及違約行為的民事責(zé)任 1.違約行為的表現(xiàn)： （1）不履行 （2）不完全履行 （3）延遲履行 （4）毀約 2.違約行為民事責(zé)任的主要形式 （1）支付違約金 （2）賠償損失 （3）繼續(xù)履約 （4）采取其他補救措施,一、責(zé)任保險理論基礎(chǔ),（四）責(zé)任保險事故成立的要件 1.損害事實或違約事實存在，被保險人對第三者的財產(chǎn)損失或人身傷害以及被保險人的違約行為造成合同另一方的經(jīng)濟(jì)損失； 2.賠償責(zé)任須為民事性質(zhì) 3.受害人向行

5、為人（被保險人）提出索賠要求； 4.被保險人原則上已依照法律規(guī)定或合同約定向第三者（受害人）支付賠償金,一、責(zé)任保險理論基礎(chǔ),（五）責(zé)任保險責(zé)任的歸屬方式 1.期內(nèi)發(fā)生式（長尾巴式）: 是指保險事故必須發(fā)生在保險期間內(nèi)，保險人才依照保險合同承擔(dān)保險責(zé)任。以損害發(fā)生時間為基礎(chǔ)，計算責(zé)任事故的有效期，不考慮事故發(fā)現(xiàn)時間或提出索賠時間是否在保險期限內(nèi)，只要責(zé)任事故發(fā)生在保險單有效期內(nèi)，保險人就要承擔(dān)保險責(zé)任。 凡保險事故發(fā)生后能夠很快得知或者被發(fā)現(xiàn)的，宜采用此種方式 2.期內(nèi)索賠式：以提出索賠的時間為基礎(chǔ)，計算責(zé)任事故的有效期。保險人不考慮事故發(fā)生的具體時，只要首次正式提出索賠的時間在保險單有效期內(nèi)

6、，保險人就要承擔(dān)保險責(zé)任。 保險事故發(fā)生后不能夠立即得知或發(fā)現(xiàn)的，宜采用此種方式。,一、責(zé)任保險理論基礎(chǔ),（六）責(zé)任保險的賠償限額 1.每次事故賠償限額：每次責(zé)任事故或同一原因引起的一系列責(zé)任事故的賠償限額，分為財產(chǎn)損失賠償限額和人身傷亡賠償限額。 2.保險期限內(nèi)的累計賠償限額，同樣分為財產(chǎn)損失賠償限額和人身傷亡賠償限額。,責(zé)任保險理賠課程大綱,二、責(zé)任保險條款,一個完整的保險條款由下面幾部分組成： 總則 保險責(zé)任 責(zé)任免除 責(zé)任限額和免賠額 保險期間 保險費 投保人、被保險人義務(wù) 賠償處理 爭議處理 其他事項,二、責(zé)任保險條款,保險責(zé)任 責(zé)任損失： A.在保險期間內(nèi)，被保險人在的區(qū)域范圍內(nèi)從

7、事業(yè)務(wù)時，因過失導(dǎo)致事故，造成損失，依照中華人民共和國法律應(yīng)由被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險人按照本保險合同約定負(fù)責(zé)賠償：（期內(nèi)發(fā)生式） B.在保險期間或保險合同載明的追溯期內(nèi)，被保險人在的區(qū)域范圍內(nèi)從事業(yè)務(wù)時，因過失導(dǎo)致事故，造成損失，由在保險期間內(nèi)首次向被保險人提出損害賠償請求，依照中華人民共和國法律應(yīng)由被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險人按照本保險合同約定負(fù)責(zé)賠償：（期內(nèi)索賠式）,二、責(zé)任保險條款,保險責(zé)任 法律費用損失 A.保險事故發(fā)生后，被保險人因保險事故而被提起仲裁或者訴訟的，對應(yīng)由被保險人支付的仲裁或訴訟費用以及事先經(jīng)保險人書面同意支付的其它必要的、合理的費用（以下簡稱“法律費用

8、”），保險人按照本保險合同約定也負(fù)責(zé)賠償。 B. 保險事故發(fā)生后，被保險人因保險事故而被提起仲裁或者訴訟的，對應(yīng)由被保險人支付的仲裁或訴訟費用以及其它必要的、合理的費用（以下簡稱“法律費用”），經(jīng)保險人事先書面同意，保險人按照本保險合同約定也負(fù)責(zé)賠償。,二、責(zé)任保險條款,責(zé)任免除 原因除外 下列原因造成的損失、費用和責(zé)任，保險人不負(fù)責(zé)賠償： （一）投保人、被保險人的故意或重大過失行為； （二）戰(zhàn)爭、敵對行動、軍事行為、武裝沖突、罷工、騷亂、暴動、恐怖活動；（不可抗力） （三）核輻射、核爆炸、核污染及其他放射性污染； （四）大氣污染、土地污染、水污染及其他各種污染； （五）行政行為或司法行為；,

9、二、責(zé)任保險條款,責(zé)任免除 損失除外 下列損失、費用和責(zé)任，保險人不負(fù)責(zé)賠償： （一）被保險人或其雇員的人身傷亡及其所有或管理的財產(chǎn)的損失； （二）被保險人應(yīng)該承擔(dān)的合同責(zé)任，但無合同存在時仍然應(yīng)由被保險人承擔(dān)的法律責(zé)任不在此限； （三）罰款、罰金及懲罰性賠償； （四）精神損害賠償； （五）被保險人的間接損失； （六）依法應(yīng)由工傷保險基金支付的工傷保險待遇；（注：此條僅適用于雇主責(zé)任保險類的條款） （）保險責(zé)任范圍內(nèi)，被保險人依法應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任低于或等于免賠額的事故造成的損失、費用和責(zé)任； （）A.本保險合同中載明的免賠額； B.按本保險合同載明的免賠率計算的免賠額。,二、責(zé)任保險主要險

10、種,（一）雇主責(zé)任保險 1.雇主責(zé)任保險的保障范圍 （1）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷 害； （2）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù) 備性或者收尾性工作受到事故傷害； （3）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴 力等意外傷害； （4）被診斷、鑒定為職業(yè)病； （5）因公外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事 故下落不明； （6）在上下班途中，受到交通及意外事故傷害；,責(zé)任保險主要險種,（7）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小 時內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡； （8）在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到 傷害； （9）原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，

11、已取得革命 傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)； （10）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形 2.99版雇主責(zé)任保險條款和2004版雇主責(zé)任保險條款最 大的區(qū)別是，99版規(guī)定死亡按保單規(guī)定每人最高賠償額度賠 付，2004版規(guī)定死亡是在保險合同約定的每人傷亡責(zé)任限額 內(nèi)據(jù)實賠付。,責(zé)任保險主要險種,3.雇主責(zé)任保險（2004版）與工傷保險的區(qū)別： （1）保險性質(zhì)不同，前者屬于商業(yè)保險，后者屬于社會 保險； （2）計費基礎(chǔ)不同，前者以賠償限額為基礎(chǔ)，后者以工 資額為基礎(chǔ)； （3）保障對象不同，前者為雇主，后者為雇員； （4）保障水平不同，前者為多投多保，后者為基本生活 保障。 （二）公眾責(zé)任

12、保險 中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司公眾責(zé)任保險條款 規(guī)定，依法應(yīng)由被保險人承擔(dān)的第三者人身傷亡或財產(chǎn)損 失，保險人負(fù)責(zé)賠償。被保險人、被保險人代表、被保險 人雇傭人員都不屬于第三者。,責(zé)任保險主要險種,（三）旅行社責(zé)任保險（2006版） 旅行社責(zé)任保險的除外責(zé)任： 1.地震、雷擊、暴雨、洪水、海嘯、火山爆發(fā)、地下 火、龍卷風(fēng)、暴風(fēng)等自然災(zāi)害； 2.旅游者的犯罪或自身疾??； 3.旅游者不服從旅游區(qū)或旅游團(tuán)管理規(guī)定； 4.被保險人的旅游服務(wù)質(zhì)量未達(dá)到國家、行業(yè)或合同規(guī) 定的標(biāo)準(zhǔn)； 5.既不提供全陪或領(lǐng)隊，也不提供地陪的散客旅游活 動； 6.發(fā)生未經(jīng)公安部門認(rèn)定或無外來明顯痕跡的盜竊、搶 劫所導(dǎo)致財

13、產(chǎn)的損失；,責(zé)任保險主要險種,7.因保險事故造成的一切間接損失； 8.罰款、罰金及懲罰性賠償； 9.精神損害賠償； 10.金銀、首飾、珠寶、文物、軟件、數(shù)據(jù)、現(xiàn)金、信用 卡、票據(jù)、單證、有價證券、文件、賬冊、技術(shù)資料及其他 不易鑒定價值財產(chǎn)的丟失和損壞； 11.賽車、賽馬、攀崖、滑翔、探險性漂流、潛水、滑 雪、滑板、跳傘、熱氣球、蹦極、沖浪等高風(fēng)險活動。 （四）道路客運承運人責(zé)任險 在道路客運承運人責(zé)任險案件中，下列行為可視為重大 過失行為進(jìn)行拒賠：,責(zé)任保險主要險種,1.被保險人及其雇員、代理人利用保險車輛從事違法活 動； 2.飲酒、吸食或注射毒品、被藥物麻醉后使用保 險車輛； 3.駕駛保險

14、車輛肇事逃逸； 4.駕駛的保險車輛不具備有效行駛證件； 5.無駕駛證或駕駛證有效期已屆滿； 6.駕駛的保險車輛與駕駛證的準(zhǔn)駕車型不符； 7.明知是安全裝置不全或者安全機(jī)件失靈的機(jī)動車輛而 駕駛的； 8.明知是已報廢的機(jī)動車輛而駕駛的； 9.為逃避法律追究逃離事故現(xiàn)場的； 10.嚴(yán)重超載駕駛的。,責(zé)任保險主要險種,（五）產(chǎn)品責(zé)任保險和產(chǎn)品質(zhì)量保證保險 產(chǎn)品責(zé)任保險，是指以產(chǎn)品制造商或銷售商因產(chǎn)品責(zé)任 事故引起的依法應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)損害賠償責(zé)任為標(biāo)的的保險。 產(chǎn)品質(zhì)量保證保險，是指承保制造商、銷售商或修理商因制 造、銷售或修理的產(chǎn)品本身的質(zhì)量問題而造成的致使使用者 遭受的如修理、重新購置等經(jīng)濟(jì)損失賠償

15、責(zé)任的保險。兩者 的區(qū)別： 1.保險人提供的業(yè)務(wù)性質(zhì)不同。對產(chǎn)品質(zhì)量保證保險， 保險人提供的是帶有擔(dān)保性質(zhì)的保證保險，僅承保不合格產(chǎn) 品本身的損失；對產(chǎn)品責(zé)任保險，保險人提供的是代替責(zé)任 方承擔(dān)因產(chǎn)品責(zé)任事故造成的對受害方的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，屬 責(zé)任保險范疇；,責(zé)任保險主要險種,2.保險人收取的費用的性質(zhì)不同。對產(chǎn)品質(zhì)量保證保險，保險人本質(zhì) 上提供的是一種擔(dān)保業(yè)務(wù)，保險人只是出借信用，所以產(chǎn)品質(zhì)量保證保險所收取的保險費，實際上是一種勞務(wù)費或手續(xù)費，這與產(chǎn)品責(zé)任保險因保險人提供保險業(yè)務(wù)而收取的保險費有著本質(zhì)的不同； 3.標(biāo)的不同。產(chǎn)品責(zé)任保險的保險標(biāo)的是產(chǎn)品責(zé)任，產(chǎn)品質(zhì)量保證保險的保險標(biāo)的是產(chǎn)品質(zhì)量

16、違約責(zé)任； 4.適用的歸責(zé)原則不同。產(chǎn)品質(zhì)量保證保險適用的是過錯責(zé)任原則，而產(chǎn)品責(zé)任保險適用嚴(yán)格責(zé)任原則；,責(zé)任保險主要險種,5.承保的責(zé)任的性質(zhì)不同。產(chǎn)品質(zhì)量保證保險承保的責(zé)任屬于違約責(zé)任，產(chǎn)品責(zé)任保險承保的責(zé)任屬于侵權(quán)責(zé)任； 6.責(zé)任范圍不同。產(chǎn)品責(zé)任保險承保的是被保險人因產(chǎn)品質(zhì)量問題造成消費者人身傷害或財產(chǎn)損失依法應(yīng)負(fù)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。至于有缺陷的產(chǎn)品本身的損失以及引起的間接損失或費用，則不屬于產(chǎn)品責(zé)任保險的賠償范圍。產(chǎn)品質(zhì)量保證保險承保的是被保險人因制造或銷售的產(chǎn)品質(zhì)量有缺陷而對有缺陷的產(chǎn)品本身的賠償責(zé)任及由此引起的損失或費用。,責(zé)任保險理賠課程大綱,三、責(zé)任保險理賠要點,（一）保險人收

17、到被保險人的賠償請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出 核定，并將核定結(jié)果通知被保險人；對屬于保險責(zé)任的，在 與被保險人達(dá)成有關(guān)賠償金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償義 務(wù)。 （二）保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關(guān)證 明、資料之日起六十日內(nèi)，對其賠償或者給付保險金的數(shù)額 不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的最低數(shù)額 先予支付；保險人最終確定賠償或者給付保險金的數(shù)額后， 應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。 預(yù)付賠款的前提之一是，保險責(zé)任明確，且支付 金額不超過估損金額的50%。,三、責(zé)任保險理賠要點,（三）重復(fù)保險、不足數(shù)承保、道路客運承運人責(zé)任險項 下的超載問題應(yīng)遵循比例賠付原則。 重復(fù)保險的賠償公式： 應(yīng)付賠款

18、=賠償金額X本保險單項下每次事故賠償限額/所有保單賠償限 額之和 超載時道路客運承運人責(zé)任險賠款計算公式： 應(yīng)付賠款=在每人責(zé)任限額內(nèi)計算的全部死亡、受傷乘客的賠償金額X 核定載客人數(shù)/實際載客人數(shù) （四）代位追償賠案的處理原則 1.代位追償必須以保險人履行賠償義務(wù)為前提； 2.代位追償是保險法規(guī)定的保險人的權(quán)利。根據(jù)權(quán) 利義務(wù)對等的原則，代位追償?shù)慕痤~應(yīng)在保險人支付給被保 險人的賠償金額范圍內(nèi)，保險人可根據(jù)實際情況接受部分或 全部權(quán)益轉(zhuǎn)讓。 3.自保險人向被保險人支付賠償金的兩年內(nèi)，保險人可 行使代位追償權(quán)。,三、責(zé)任保險理賠要點,（五）中華人民共和國保險法第六十五條責(zé)任險中賦 予了第三者附

19、條件的保險賠償金直接給付請求權(quán)，該條款的 適用條件為： 1.被保險人對第三者的賠償責(zé)任依法已經(jīng)確定； 2.被保險人自身未依據(jù)已確定的法律責(zé)任向第三者進(jìn)行 賠償或未足額賠償； 3.被保險人客觀上能夠請求卻不請求保險人向第三者支 付賠償金； 4.第三者對保險人的直接請求權(quán)范圍，限于其未從被保 險人處獲得的賠償數(shù)額，最高不超過被保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠 償責(zé)任數(shù)額，且應(yīng)在保險合同約定的責(zé)任限額內(nèi)。,三、責(zé)任保險理賠要點,（六）責(zé)任保險理賠注意事項 1.保險責(zé)任審核：確定是否承擔(dān)保險責(zé)任，要同時滿足以下要求 損害后果發(fā)生，被保險人的行為有過失，且兩者之間有直接的因果關(guān)系； 被保險人依法應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任； 受害人向被保險人提出索賠申請； 被保險人在保險有效期內(nèi)提出索賠申請。 2.損失核定： 以法院、仲裁機(jī)構(gòu)依法裁定為準(zhǔn) 以有關(guān)職能部門調(diào)解為準(zhǔn) 經(jīng)雙方當(dāng)事人與保險人共同協(xié)商確定的金額為準(zhǔn),案例分析,案例分析： 案情：某縣支公司承保了某中學(xué)校園方責(zé)任保險，保險期限自2005年9月1日至2006年8月31日。2006年6月22日，該校初二（3）班學(xué)生張某混在放學(xué)的初三學(xué)生當(dāng)中，偷出校門，和其他幾位同學(xué)到該校附近的河邊游