二尖瓣置換手術(shù)的麻醉

1、二尖瓣置換術(shù)的麻醉(a)二尖瓣狹窄1.病理生理二尖瓣(mitral stenosis)大部分是風(fēng)濕熱引起的，少數(shù)是先天性的。正常二尖瓣面積(MVA)為46cm2，MVA2.61.5cm2為輕度狹窄，1.51.1cm2為中度狹窄，1cm2為中度狹窄。(1)血液流經(jīng)二尖瓣的流量與瓣膜面積和瓣膜壓力有關(guān)，MVA固定時(shí)皮瓣壓=LAP-LVEDP。二尖瓣狹窄時(shí)，血液通過瓣膜的流速降低，左室舒張負(fù)荷不足，其代償機(jī)制是提高左旁氣壓。也就是說，通過提高穿過瓣膜的壓力，保持心電圖量。大部分患者的左室功能正常，但慢性心室負(fù)荷不足，風(fēng)濕病熱心肌炎的殘余疤痕會導(dǎo)致患者三分之一牙齒部分室壁活動障礙。左室順應(yīng)性下降，射血

2、分?jǐn)?shù)下降。(2) MVA固定，心率加快時(shí)左室充電明顯減少。因?yàn)槭鎻埰诳s短比收縮期更嚴(yán)重。氣體要保持心臟排放量不變，必須增加經(jīng)板球的血流率，交叉瓣膜壓差與流速平方成正比。也就是說，必然導(dǎo)致交叉瓣膜壓降的相應(yīng)增加。左心房壓力的急劇上升可能導(dǎo)致急性肺水腫的出現(xiàn)。(3)隨著慢性左房壓升高，肺靜脈壓力和肺血容量均上升，肺血管水分泄漏增加。血管外水腫超出肺的代替品吸收能力，會導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，呼吸工作增加，呼吸困難等。肺靜脈高壓導(dǎo)致肺毛細(xì)血管的平均壓力和肺動脈壓力升高，缺氧性肺血管收縮葉加重肺動脈高壓。隨著病情的進(jìn)行，肺血管出現(xiàn)了有機(jī)變化，如中層肥大、內(nèi)膜纖維性增生、管腔狹窄等肺動脈高壓進(jìn)展加重。嚴(yán)重的肺

3、動脈高壓增加右心衰會導(dǎo)致右心肥大、擴(kuò)大、右心功能不全或衰弱、心臟排放量減少、功能性三尖瓣關(guān)閉不完全。(4)二尖瓣狹窄患者難以適應(yīng)體循環(huán)阻力的波動，不能承受太多的液體負(fù)荷。大約一半以上的患者在術(shù)前右側(cè)充血性心臟功能不全，發(fā)作或持續(xù)的房顫。麻醉處理的要點(diǎn)如下。(1)血流動力學(xué)要求：避免病人情緒、麻醉前藥、麻醉柔道和維持等各方面的心動過速。控制輸液，保持適當(dāng)?shù)难喝萘?，密切監(jiān)測血流動力學(xué)變化。避免惡化現(xiàn)有的肺動脈高壓。(2)手術(shù)前已有房顫的患者，洋地黃類在繼續(xù)手術(shù)前可以使用。維持室率是每分鐘100次以下。(3)患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)心率加快，大部分是因?yàn)榻箲]和緊張，給靜脈注射少量嗎啡(0.1毫克)，吸入氧

4、氣。已經(jīng)使用了洋地黃類藥物，劑量不足的人可以在靜脈里多給少量速效洋地黃類藥物。必要的話，可以含有舌下服硝酸甘油(0.5毫克)，降低肺血管壓力，防止肺水腫的發(fā)生。一般來說，難以控制的心率增加(例如患者的血壓、脈壓幾乎正常)，但靜脈給人少量受體阻斷劑，如米托洛或埃洛。手術(shù)中發(fā)生的心動過速改善麻醉過淺、缺氧、高二氧化碳血癥、血液容量不足后，也可以試用受體阻斷劑。手術(shù)中新出現(xiàn)的房顫可以立即考慮電復(fù)律，現(xiàn)有的房顫突然失率過快的人要用藥物處理，渡邊杏采用電復(fù)律，以免血栓脫落。(4)對于肺動脈高壓的增加，要積極處理，及時(shí)使用血管擴(kuò)張劑。要注意缺氧、高二氧化碳血癥等都會增加肺血管阻力。5)對于低血壓，要經(jīng)常補(bǔ)

5、充血容量，因此最好應(yīng)用血管收縮藥，避免肺動脈增加，加重右心衰。(。心肌良性變力性藥物的早期使用應(yīng)該是有益的，可以在不顯著增加血壓和心臟排放量的情況下提高心率。(6)術(shù)前已經(jīng)有心力衰竭。瓣膜替換后可以改善血流動力學(xué)，但原來心肌的儲備功能不好，體外循環(huán)的心肌保護(hù)不一定能得到充分的保護(hù)。此外，心臟復(fù)跳后的缺血再灌注損傷、應(yīng)激兒茶酚胺、血管緊張素等釋放增加因素，是“低心排出”現(xiàn)象，容易誘發(fā)心臟，及時(shí)利用多巴胺、多巴胺酚丁胺、腎上腺素等心肌定形變性藥物，提高心肌收縮力，利用血管擴(kuò)張劑(如硝普鈉)減少后下部，然后逐漸在體外循環(huán)系統(tǒng)中。(7)這種患者術(shù)前肺順應(yīng)性下降很多，呼吸機(jī)抵抗增加A-aDO2。術(shù)后VD

6、/VT高度可以持續(xù)幾天，根據(jù)術(shù)后情況，最好在一段時(shí)間內(nèi)提供機(jī)械通氣支持。(8)對于重癥患者，有條件的話，可以在手術(shù)前放置漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)視，也可以將微型導(dǎo)管放入肺動脈壓力計(jì)。另外，比較簡單方便的方法是，在手術(shù)前將細(xì)導(dǎo)管放入左心室(房間溝或房間隔)，監(jiān)視術(shù)后左側(cè)的壓力，并與中心靜脈壓、血壓監(jiān)測等一起指導(dǎo)術(shù)后治療。(b)二尖瓣關(guān)閉不全1病理生理二尖瓣關(guān)閉不全也是性二尖瓣反流，慢性人大多是風(fēng)濕癥熱引起的，急性人多是冠心病或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎引起的。(1)二尖瓣未完全關(guān)閉時(shí)，其血流動力學(xué)變化是左室每脈搏總量減少?；亓髁康拇笮Q定關(guān)閉不完全瓣膜球的面積、左室射血時(shí)間、二尖瓣的交叉瓣膜壓力。也與左室收縮功能、左

7、室及肺靜脈順應(yīng)性、射血時(shí)主動脈的抵抗有關(guān)。左室是向矢量的一個(gè)方向射血，所以以后要滿足所有搏動量的需求。(約翰肯尼迪，努力)因此，左室收縮期容量負(fù)荷過重?；亓鞯某潭韧ǔＳ没亓鞣?jǐn)?shù)(RF)表示。也就是說，每個(gè)相位逆流量與每個(gè)相位總流量的比率，RF0.3輕微，RF=0.31至0.6中等，0.6嚴(yán)重。(2)無論是慢性或急性二尖瓣關(guān)閉不全，心肌耗氧量的增加都很少。心肌耗氧量與室壁張力、心率、心肌收縮力等有關(guān)，因此室壁張力(壓力力)牙齒尤為重要。二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，其射血總阻力低，射血初期血液已流入左室，左室收縮早期室壁張力已減少，心肌氧消耗量主要用于肌纖維縮短，發(fā)電室壁張力較少，因此心肌氧消耗量較低。(3

8、)慢性二尖瓣關(guān)閉不全，經(jīng)者可能多年無癥狀。隨著病情的發(fā)展，左側(cè)室擴(kuò)大或進(jìn)一步擴(kuò)大，目標(biāo)性偏心性心肌肥大，左側(cè)室擴(kuò)大，具有高度的順應(yīng)性。左室壓升高到正?；蛑械瘸潭?，房顫多，肺血管病變輕，右心室輕負(fù)荷過重，但也可能出現(xiàn)嚴(yán)重的肺血管病變。患者心肌收縮力顯示出不同程度的進(jìn)展性下降，如果下降到一定程度，左室變大或無法維持每脈搏總量時(shí)，射血分?jǐn)?shù)進(jìn)一步降低?；颊叱霈F(xiàn)肺充血癥狀，可見回流量大，心肌收縮力明顯受損。(4)急性二尖瓣關(guān)閉不全大部分是由肌腱斷裂、乳頭肌斷裂引起的。以后心率急劇下降，心率加快，心肌收縮力增加，左室擴(kuò)大(全部負(fù)荷增加)等大補(bǔ)償現(xiàn)象發(fā)生。逆流血液進(jìn)入順應(yīng)性差的左室，左心房壓明顯升高，肺靜脈

9、高壓、肺動脈高壓、右心室負(fù)荷過重，容易引起肺水腫和急性右心衰。從血流動力學(xué)角度來看，二尖瓣置換術(shù)對這種病人效果很好。但是因?yàn)橛泄跔顒用}病變等基礎(chǔ)，瓣膜替換后5年的存活率比慢性患者的類似手術(shù)要低得多。(5)二尖瓣關(guān)閉不全患者左室收縮時(shí)，向兩側(cè)射血，各起搏的逆流和前起搏量取決于射血方向的阻力大小。體循環(huán)阻力增加，左側(cè)防疫上升，回流量增加，以后搏動量減少。如果適當(dāng)減少使用硝酸鈉等體循環(huán)阻力，以后所有的搏動量都會增加，心臟指數(shù)上升，LAP和LVEDP都下降，回流量也會減少。2麻醉處理的要點(diǎn)如下：(1)血流動力學(xué)要求：輕度心率增加可以減少瓣膜回流區(qū)面積，因此對這種患者有好處。但這不適用于伴有冠心病的患者

10、，或二尖瓣關(guān)閉均繼發(fā)二尖瓣脫垂的人。因?yàn)樾氖殷w積增加，二尖瓣脫垂減少。保持低體血管阻力，可以減少回流，改善心臟功能。但是要避免血壓過低。(2)麻醉劑的選擇，除了遵循一般心臟手術(shù)的基本原則外，還應(yīng)使用不增加體循環(huán)阻力的藥物。對心室功能良好的患者來說，增加低濃度二氟吸入的擴(kuò)張血管和竇性心率的作用可能是有利的。擴(kuò)張血管藥物的合理使用應(yīng)被視為這種手術(shù)的復(fù)合麻醉的一部分。硝普鈉和心肌良性變質(zhì)性藥物的組合往往可以減少麻醉管理的困難。肌松藥的選擇也要考慮血流動力學(xué)方面的要求。(3)在監(jiān)測方面，直接動脈壓迫有重要意義。左側(cè)眼壓對指導(dǎo)術(shù)后處理也很重要，對于重癥患者，如果可能的話，可以使用漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)視。(4)

11、左室功能正常的急性二尖瓣關(guān)閉功能不全患者，二尖瓣置換術(shù)后，只要降低左旁氣壓，就能保持適當(dāng)?shù)男呐K排出量。慢性二尖瓣關(guān)閉不全患者在手術(shù)前心肌收縮力已經(jīng)下降，瓣膜置換術(shù)后心肌收縮力不能很快恢復(fù)正常。由于全部負(fù)荷減少導(dǎo)致的射血分?jǐn)?shù)和迫擊炮量減少，為了保持適當(dāng)?shù)男呐K排放量，仍然要保持高LVEDV，因此要保持高左側(cè)氣壓。(David aser，Northern Exposure(美國電視電視劇)，找到牙齒左側(cè)的降壓水平后，如果此時(shí)使用血管擴(kuò)張劑和心肌良性應(yīng)變劑，心臟排放量不會改變，左側(cè)的降壓會下降。(c)牙齒情況下的麻醉牙齒例子是133歲的女性患者，術(shù)前診斷為風(fēng)心、心房顫動、嚴(yán)重二尖瓣狹窄和中度閉合不全。經(jīng)過積極的術(shù)前準(zhǔn)備，心臟功能改善到了II-II級。根據(jù)本例的病理生理特點(diǎn)，我們采用了以下麻醉方案。1.麻醉前藥：多冷靜50毫克東莨菪堿0.3毫克術(shù)前30分鐘肌注。2.右經(jīng)內(nèi)靜脈和左橈動脈穿刺牙冠交換器分別監(jiān)測CVP和直接動脈壓(DAP)。3.以對血流動力學(xué)影響較小的芬太尼為主，配合適量的咪唑穩(wěn)定、異丙酚、愛根松，引導(dǎo)氣管導(dǎo)管順利引導(dǎo)。4.麻醉保持仍然以芬太尼、曼科松為主，低流量二氟吸入和所需時(shí)間停止異丙酚，手術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定。5.除上述創(chuàng)造感應(yīng)外，對心力、體溫、呼吸(濕氣、頻率、呼吸比、氣道壓力、后期CO2分壓、吸入和呼氣麻