-受體阻滯劑的臨床應(yīng)用.ppt

1、-受體阻滯劑的臨床應(yīng)用,如皋市石莊中心醫(yī)院 朱 冬 勝,受體阻滯劑的發(fā)現(xiàn)和臨床應(yīng)用是20世紀(jì)藥物治療學(xué)上的重大進(jìn)展，隨著臨床研究的深入和研究成果的積累，-受體阻滯劑適應(yīng)征日益廣泛。目前廣泛用于治療高血壓、心律失常、慢性心力衰竭，并用于預(yù)防猝死，同時(shí)用作急性心梗的早期干預(yù)和心梗后二級(jí)預(yù)防。近來(lái)更用于妊娠高血壓和圍手術(shù)期（指心血管疾病的患者手術(shù)、麻醉手術(shù)前后和非心臟手術(shù)患者的心臟不良事件的預(yù)防處理）。,受體阻滯劑的發(fā)現(xiàn)與臨床應(yīng)用是現(xiàn)代藥理學(xué)的重大進(jìn)展,60年代 非選擇性受體阻滯劑普萘洛爾問(wèn)世 70年代 選擇性受體阻滯劑美托洛爾應(yīng)用于臨床 90年代 兼有1、受體阻滯劑卡維地洛問(wèn)世，使該類藥物的應(yīng)用進(jìn)

2、入了嶄新階段,一、腎上腺素受體的概念,體內(nèi)兒茶酚胺通過(guò)腎上腺素能受體作用于機(jī)體的各細(xì)胞，繼而發(fā)揮其效能，兒茶酚胺受體分受體和受體，而受體又分為1受體、2受體、受體又分為1受體、2受體、3受體。 1受體：心臟興奮，腸道松馳，血管擴(kuò)張 2受體：支氣管平滑肌松馳，血管平滑肌松馳，介導(dǎo)正性變力效應(yīng)，脂肪分解，激素釋放等。 心肌細(xì)胞膜上有多種受體，主要為1、2和1，1比2受體高4倍。1受體的密度為受體的一半。1受體參與調(diào)節(jié)受體介導(dǎo)的效應(yīng)及血管舒縮功能。,受體阻滯劑分類,第一代 特點(diǎn)：非心臟選擇性受體阻滯劑，使12受體均阻滯無(wú)附加作用（指阻斷受體以外的作用）不宜用于心衰的治療 代表藥物：無(wú)內(nèi)在擬交感活性藥

3、：普萘洛爾、噻嗎咯爾、納多洛爾、索他洛爾，有內(nèi)有擬交感活性藥：吲哚洛爾、氧烯洛爾、烯丙洛爾,受體阻滯劑分類,第二代 特點(diǎn)：心臟選擇性1阻滯劑多無(wú)附加作用可試用于心衰治療 代表藥物： 無(wú)內(nèi)在擬交感活性藥：阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾（有弱內(nèi)在擬交感活性） 有內(nèi)在擬交感活性藥：醋丁洛爾,受體阻滯劑分類,第三代 特點(diǎn)： 心臟非選擇性阻滯劑：主要阻斷1受體，一定程度地阻斷2受體，有的還阻斷受體 有附加作用 用于心衰治療 均無(wú)或僅有弱內(nèi)在擬交感活性作用 代表藥物： 卡維洛爾：阻斷1和阻斷2受體兼阻斷1受體。擴(kuò)張血管、抗氧化、抗自由基、Ca2+拮抗劑、抑制SMC增殖 拉貝洛爾：阻斷受體兼阻斷1受體 布興洛

4、爾：阻斷受體兼阻斷2受體?？剐穆墒С?比索洛爾：阻斷1受體兼阻斷2受體?？剐穆墒С?阿羅洛爾：較強(qiáng)受體阻斷適宜受體阻斷作用比為8:1,受體阻滯劑分類,2、按代謝途徑方式分：A經(jīng)肝臟代謝的的代表藥物是普奈洛爾、美托洛爾（比索洛爾、卡維地洛、布新洛爾）有親脂性、經(jīng)小腸吸收，易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，生物利用變化大，半衰期偏短。B、經(jīng)腎臟原型排泄，此類藥物是阿替洛爾和索他洛爾，吸收不完全，其親水性，不易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，中樞不良反應(yīng)少，生物利用度變化不大，半衰期長(zhǎng)。C、酯脂代謝藥，經(jīng)脂酶迅速代謝，半衰期僅10分鐘，稱超短效1受體阻滯劑。如艾司洛爾，術(shù)中使用，劑量偏大，高血壓急

5、癥需重復(fù)使用。,受體阻滯劑適應(yīng)癥,高血壓、心絞痛、心肌梗塞、肥厚梗阻性心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲亢、心臟神經(jīng)官能癥、門(mén)脈高壓癥、心力衰竭等。,受體阻滯劑禁忌癥,高度傳導(dǎo)阻滯，急性左心衰，低血壓，病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，心源性休克，周圍血管癥，哮喘，使用受體激動(dòng)劑的患者，受體阻滯劑過(guò)敏的患者。,受體阻滯劑不良反應(yīng),心血管系統(tǒng)：心率減慢，傳導(dǎo)阻滯，血壓降低，心衰加重，雷諾氏癥；神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭昏、眩暈、抑郁等；消化系統(tǒng)：惡心、腹痛、腹瀉、便秘等；血糖、血脂代謝的影響；其它：氣急、關(guān)節(jié)痛、瘙癢、眼痛、腹膜后纖維變性；陽(yáng)萎（心理因素、激素、外周血管副作用）。可概括為不般不良反應(yīng)和嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的不

6、良反應(yīng)，如：乏力明顯，出汗，失眠、性功能障礙，其發(fā)生與基因多態(tài)性有關(guān)，與藥物劑量個(gè)體差異原因雷同，受體阻滯劑達(dá)5.2倍,利尿劑達(dá)15.7倍。,受體阻滯劑注意事項(xiàng),1、所有使用從小劑量開(kāi)始，逐漸增加至靶劑量； 2、使用過(guò)程中監(jiān)測(cè)血壓、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，血糖、血脂； 3、出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，可用阿托品，異丙腎對(duì)抗，必要時(shí)安裝起搏器； 4、糖尿病人注意對(duì)低血糖癥狀的掩蓋； 5、減量必須與710天內(nèi)的撤除，至少也要3天，不可吃吃停停，尤其對(duì)缺血性心臟病，可致病情變化。 6、慢阻肺，不用心得安，如用美托洛爾等應(yīng)謹(jǐn)慎； 7、不宜與維拉帕米等合用，以免心動(dòng)過(guò)緩、心臟停搏。 8、增加奎尼丁、胺碘酮、負(fù)性變力和負(fù)性

7、傳導(dǎo)作用。 9、吸入麻醉時(shí)增加心臟抑制。 10、西米替丁、乙醇、肼屈嗪、帕羅西汀，會(huì)增加血藥濃度； 11、消炎痛或其它PGE酶抑制劑，降低抗高血壓作用； 12、如中毒可用普瑞特羅，也可用多巴胺、阿托品、去甲腎、胰高糖等。,受體阻斷效應(yīng)與劑量,1、不同病人的交感緊張度、循環(huán)中兒茶酚胺水平和受體結(jié)合位點(diǎn)數(shù)量及活性存在差異 2、受體阻滯劑的劑量-效應(yīng)曲線呈高平臺(tái)狀 3、藥物的臨床療效比血漿半衰期持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng) 4、受體阻滯劑的血漿濃度水平與臨床療效之間缺乏明確的關(guān)聯(lián)性 不能單純根椐血漿濃度水平指導(dǎo)臨床治療，而應(yīng)根椐阻滯劑的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和病人的臨床反應(yīng)綜合加以判定,常見(jiàn)受體阻滯劑的臨床劑量：,藥物名稱

8、 常用劑量范圍（mg/d）血漿半衰期（hr）用藥次數(shù)（次/天） 氨酰心安 50-100 6-9 1 美托洛爾平片 50-300 3-4 2 美托洛爾緩釋片 50-300 3-4 1 比索洛爾 5.0-10 10-11 1 卡維地洛 12.5-50 7-10 2 索他洛爾 160-320 7-18 1-2 心得安 80-320 3-6 1-2,受體阻滯劑臨床應(yīng)用高血壓,1、英國(guó)降壓治療不再首選受體阻滯劑 （1）不再將受體阻滯劑作高血壓的常規(guī)初始用藥。 （2）對(duì)部分年輕患者仍考慮使用特別是：a、仍有生育可能的婦女；b、對(duì)交感神經(jīng)過(guò)度興奮的患者；c、對(duì)有ACEI或ARB拮抗劑不耐受或有使用禁忌的患者

9、。 （3）需加藥時(shí)，應(yīng)考慮CCB而不是利尿劑，以減少糖尿病危險(xiǎn)。 （4）有其他指癥如：心絞痛、心梗史更應(yīng)使用。,受體阻滯劑臨床應(yīng)用高血壓,2、中國(guó)高血壓指南，五種主要降壓藥（利尿劑、阻滯劑、ACEI、ARB、CCB）都可以作為降壓治療起始用藥和維持用藥。 （1）受體阻滯劑仍是一線藥物。 （2）劑型選擇上第一代因有內(nèi)在擬交感活性，及對(duì)血糖血脂的影響明顯，只在少數(shù)復(fù)方制劑中使用，且要少用，但仍于指南中存在。 （3）對(duì)使用人群的年齡未作明確劃分，如小于55歲、小于60歲，有描述各年齡段如80歲，高血壓病受益于利尿劑、CCB、受體阻滯劑、ACEI。 （4）妊娠高血壓綜合癥緊急降壓，拉貝洛爾2550mg

10、，緩慢降壓阿替洛爾2550mg，一日兩次，但有引起胎兒生長(zhǎng)遲緩可能，且作用不夠理想。,受體阻滯劑臨床應(yīng)用高血壓,3、從高血壓發(fā)病機(jī)制看受體阻滯劑的應(yīng)用， 交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活是原發(fā)性高血壓重要患病的機(jī)制之一，表現(xiàn)為中樞交感活性輸出增加，心臟及腎臟NE（去甲腎）稀放增加，肌肉交感神經(jīng)張力增加，神經(jīng)末鞘對(duì)NE再攝取減少，其作用如下：（1）首先通過(guò)增加腎血管阻力，促進(jìn)腎素稀放，進(jìn)一步激活RAS系統(tǒng)；（2）促進(jìn)抗利尿激素分泌，導(dǎo)致水鈉潴留；（3）使血管壁的張力和對(duì)鈉的通透性增加，并使血管對(duì)收縮血管物質(zhì)的敏感性增加，從而增加外固血管阻力；（4）產(chǎn)生對(duì)心臟的正性變時(shí)，變力作用從而導(dǎo)致心輸出量增加。 阻滯劑

11、不僅可以對(duì)抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活而發(fā)揮降壓作用，同時(shí)降低交感神經(jīng)張力，預(yù)防兒茶酚胺的心臟毒性，通過(guò)抑制過(guò)度的神經(jīng)激素和RAS的激活而發(fā)揮全面心血管保護(hù)作用，包括改善心臟重構(gòu)，減少心律失常，提高致顫閾，預(yù)防猝死等。,受體阻滯劑臨床應(yīng)用高血壓,4、阻滯劑治療高血壓能改善長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸，包括降低病死率、腦卒中和心力衰竭患病率，阻滯劑在降低血壓和降低心血管危險(xiǎn)方面與CCB或ACEI無(wú)顯著差別。,受體阻滯劑臨床應(yīng)用高血壓,國(guó)際高血壓防治討論會(huì)共識(shí) （1）、心梗、心絞痛及心衰的高血壓者必須用受體阻滯劑 （2）、對(duì)新發(fā)高血壓者，避免使用阿替洛爾，可改用美托洛爾和卡維地洛 （3）、無(wú)合并癥的高血壓者，受體阻滯劑可

12、不作為首選藥物,受體阻滯劑臨床應(yīng)用高血壓,中國(guó)專家對(duì)BB治療高血壓的共識(shí)（1） （1）、BB仍然是臨床治療高血壓的有效和安全的藥物，但不推薦水溶性BB作為降壓治療的首選用藥 （2）、目前正在使用BB進(jìn)行治療的患者，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)使用，不應(yīng)換藥 （3）、對(duì)合并以下情況的患者具有不可替代的地位，應(yīng)當(dāng)首選：快速性心律失常、CHD、CHF合并高血壓患者；交感神經(jīng)活性增高者（高血壓發(fā)病早期心率增快者、社會(huì)心理應(yīng)激者、焦慮等精神壓力增加者、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)如甲亢、高原生活者等）和妊娠感謝；禁忌使用或不能耐受ACEI或ARB的年輕高血壓患者 （4）、盡量選用無(wú)內(nèi)在擬交感活性、對(duì)1受體選擇性高或兼有受

13、體阻斷作用的BB，以減少長(zhǎng)期用藥的不良反應(yīng),受體阻滯劑臨床應(yīng)用高血壓,（5）、BB與長(zhǎng)效CCB或受體阻滯劑聯(lián)合可獲得協(xié)同降壓作用并抑制后者引起的反射性交感神經(jīng)興奮；BB與ACEI/ARB的聯(lián)合是目前推薦用于高血壓合并心力衰竭和心梗的標(biāo)準(zhǔn)治療，ACE/ARB對(duì)糖代謝的有利作用可抵消BB對(duì)糖代謝的不利影響 （6）、在無(wú)心力衰竭的患者中，應(yīng)避免大劑量BB與噻嗪類利尿劑的單獨(dú)聯(lián)合，以減少引起糖、脂代謝紊亂的可能性 （7）、對(duì)合并糖、脂代謝綜合征的心梗、心衰的高血壓患者，不推薦BB作為初始治療的用藥選擇。,心肌梗死后 受體阻滯劑臨床應(yīng)用,阻滯劑用于再灌注治療之前可以顯著降低病死率，是挽救AMI患者生命的

14、一線用藥。在心肌梗死早期，如果沒(méi)有禁忌癥，無(wú)論患者是否接受溶栓治療或直接PCI，均應(yīng)立即給予口服阻滯劑（I、A）；對(duì)于ST段抬高的AMI患者，特別是出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速或高血壓時(shí)，如無(wú)禁忌證，可以迅速給予靜脈阻滯劑（、B）。阻滯劑可以縮小梗死面積，減少威脅生命的心律失常緩解心絞痛，降低病死率（包括心原性猝死），阻滯劑在心肌梗死二級(jí)預(yù)防中心的作用也得到公認(rèn)，在心肌梗死后患者中，阻滯劑通過(guò)降低心原性死亡，心原性猝死和再發(fā)心肌梗死，提高患者生存率。此作用僅出現(xiàn)于普茶洛爾、美托洛爾等脂溶性阻滯劑，而水溶性阿替洛爾未見(jiàn)此作用。,圍手術(shù)期 受體阻滯劑臨床應(yīng)用,1、理論依據(jù)：阻滯劑減少鈉、鈣內(nèi)流，減少鉀外流，具有很

15、好的抗心律失常作用，從而降低手術(shù)患者發(fā)生心臟不良事件的危險(xiǎn)，并降低圍手術(shù)期死亡率，有人報(bào)道，降低心肌缺血65%，心肌梗死56%，心源性死亡67%的發(fā)生率。 2、使用注意事項(xiàng)：（1）仔細(xì)詢問(wèn)病史，尤其是心臟、肺疾患。（2）使用過(guò)程中仔細(xì)監(jiān)測(cè)血壓、心率；（3）注意與其它藥物的相互作用。,圍手術(shù)期 受體阻滯劑臨床應(yīng)用,3、臨床應(yīng)用：（1）術(shù)前用藥，冠脈搭橋術(shù)，術(shù)前1小時(shí)口服美托洛爾23.7547.5mg或阿替洛爾6.2512.5mg，全麻大手術(shù)前是否停用阻滯劑，意見(jiàn)尚不一致。目前偏向于避免麻醉造成的心血管應(yīng)急反應(yīng)，應(yīng)該對(duì)老年患者實(shí)施淺麻醉復(fù)合阻滯劑的麻醉方案，術(shù)前不停用且將術(shù)前心率維持在5060次/

16、分，術(shù)中小于80次/分，一直持續(xù)服藥到術(shù)后，可以明顯改善預(yù)后，當(dāng)然如果系大手術(shù)，且是深度麻醉或吸入麻醉，可考慮術(shù)前48小時(shí)停用。（2）施行椎管內(nèi)麻醉時(shí)，必然慎用阻滯劑，術(shù)中決定加用阻滯劑前必須確保麻醉深度鎮(zhèn)痛效果，液體平衡和通氣正常。（3）氣管內(nèi)插管或拔管易出現(xiàn)心血管反應(yīng)，因此操作前可靜推艾司洛爾12mg/kg，合并高血壓可加用尼卡地平0.51mg。（4）術(shù)中控制室上速、房顫可靜推美托洛爾12mg。（5）術(shù)中控制性降壓美托洛爾12mg。（6）預(yù)防復(fù)發(fā)性室顫為防止除顫后室顫的復(fù)發(fā)，可靜推美托洛爾25mg阻斷心肌上2受體，防止因心肌缺血誘發(fā)的室顫。,心力衰竭 受體阻滯劑臨床應(yīng)用,1、何種情況下使用

17、：國(guó)內(nèi)外指南一致推薦無(wú)禁忌癥的所有缺血性、非缺血性、心肌病的二級(jí)至四級(jí)穩(wěn)定性慢性心功能不全均應(yīng)使用。適用于二級(jí)、三級(jí)心功能不全，不適用于急性左心衰；四級(jí)心功能患者必須在應(yīng)用ACEI、利尿劑、及（或）強(qiáng)心劑基礎(chǔ)上應(yīng)用阻滯劑。,心力衰竭 受體阻滯劑臨床應(yīng)用,2、使用過(guò)程中心率、血壓的變化：使用開(kāi)始心率下降，血壓又有不同程度的下降，24周后，多數(shù)逐漸恢復(fù)，心臟功能逐漸好轉(zhuǎn)，因此只要無(wú)癥狀，清醒狀態(tài)下，心室率大于50次/分鐘，收縮壓大于90mmHg，不必停用，當(dāng)治療大于3個(gè)月時(shí)，左室射血分?jǐn)?shù)增加，心臟重量減輕，明顯逆轉(zhuǎn)心室重塑。,心力衰竭 受體阻滯劑臨床應(yīng)用,3、何種藥物、何時(shí)調(diào)整劑量、如何調(diào)整劑量？

18、 A、宜選用美托洛爾，比索洛爾、卡維地洛、布新洛爾等親脂性的阻滯劑，可通過(guò)心腦屏障，抑制交感神經(jīng)傳出沖動(dòng)，減少心衰猝死，而阿替洛爾等親水性無(wú)此作用，在改善左室功能方面卡維地洛更優(yōu)。 B、由于慢性心衰患者受體密度下調(diào)，并與心衰程度成正相關(guān)，即心衰程度越重，受體密度下調(diào)越大，心衰病人對(duì)完全性阻滯劑需要的劑量就越低，而且衰竭的心臟需依靠神經(jīng)活性來(lái)維持心排血量，如阻滯劑劑量過(guò)大，交感神經(jīng)迅速一致，可致循環(huán)衰竭，心衰加重，所以必須從小劑量開(kāi)始，心衰不加重，逐漸加量，且多于治療24周后劑量加倍，如較低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng)，延緩加量或減少用量，致不良反應(yīng)消失，如心衰加重，先調(diào)整ACEI利尿劑仍不好轉(zhuǎn)才考慮減少阻

19、滯劑的劑量。,心力衰竭 受體阻滯劑臨床應(yīng)用,C、美托洛爾6.25mg1日2次，比索洛爾1.25mg1日一次，卡維地洛3.125mg1日一次，每24周增加一倍劑量，直致最大耐受量或靶劑量，因?yàn)檩^大劑量臨床效果優(yōu)于較大劑量，但個(gè)體差異較大，且與血藥濃度不平衡，所以臨床上常以患者安靜狀態(tài)下心率50次/分鐘作為治療最大耐受量或靶劑量，達(dá)到最大耐受量必須長(zhǎng)期堅(jiān)持服用。 D、作用中如果發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，高度傳導(dǎo)阻滯，收縮壓小于80mmHg，心衰明顯加重，減量仍不糾正，應(yīng)考慮終止治療，但切不可突然停藥，因立即停藥可致心血管事件發(fā)生，如果心衰糾正，長(zhǎng)期小劑量維持心室重塑，無(wú)維持治療指征亦可逐漸減量停藥。,心力

20、衰竭 受體阻滯劑臨床應(yīng)用,4、心衰病人應(yīng)用過(guò)程中注意事項(xiàng) A、應(yīng)用越早越好，受益越多； B、近期不再需要靜脈使用正性肌力藥物，少量液體潴留的穩(wěn)定心力衰竭患者可用； C、不需等待ACEI劑量遞增到很大時(shí)再用阻滯劑，可同時(shí)使用，兩種藥物合用能更大程度地改善癥狀和降低死亡危險(xiǎn)； D、應(yīng)從極小劑量開(kāi)始，謹(jǐn)慎遞加，開(kāi)始增量過(guò)程中可致心衰癥狀加重，應(yīng)及時(shí)調(diào)整利尿劑用量； E、應(yīng)告之患者，臨床癥狀改善常在治療23月后才變得明顯，即使癥狀不改善也應(yīng)維持治療降低心臟事件的危險(xiǎn)； F、避免突然停藥，以免癥狀惡化。,心力衰竭 受體阻滯劑臨床應(yīng)用,5、DHF的阻滯劑治療： 心率過(guò)快可增加心肌耗能，縮短舒張期充盈時(shí)間，

21、影響冠狀動(dòng)脈灌注，加重心肌缺血缺氧，致左室舒張末壓力升高而使DHF癥狀加重，因此，降低過(guò)快心室率是治療DHF重要治療措施，常用受體阻滯劑治療。盡管阻滯劑均可用于DHF和SHF的治療，但應(yīng)用的目的、用藥機(jī)制及用藥方法是不一樣的。在DHF時(shí)，阻滯劑主要作用是減慢心率，延長(zhǎng)舒張期和改善運(yùn)動(dòng)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，因此為降低其心室率可阻滯劑從小劑量起可于短期內(nèi)滴定到高劑量，藥物最大耐受量以靜息時(shí)心室率控制在6070次/分為宜。這與SHF時(shí)阻滯劑用法截然不同，SHF時(shí)阻滯劑從小劑量開(kāi)始，24周視臨床情況滴定其劑量（一般來(lái)講滴定劑量為前一劑量的一倍）直致達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量，在SHF時(shí)，應(yīng)用阻滯劑主要作用

22、是改善主肌收縮力和左室重構(gòu)。 DHF多見(jiàn)于高齡女性，多見(jiàn)于高血壓病，尤其伴左室肥厚，其次為冠心病，肥厚性心肌病，糖尿病等疾患，這些疾病早期心臟收縮功能正常，舒張功能往往已有異常表現(xiàn)。,心力衰竭 受體阻滯劑臨床應(yīng)用,6、小結(jié) 確保受體阻滯劑安全應(yīng)用，關(guān)鍵在于嚴(yán)格選擇應(yīng)用受體阻滯劑的適應(yīng)證及正確掌握受體阻滯劑應(yīng)用的時(shí)機(jī)。受體阻滯劑在CHF中應(yīng)用適應(yīng)證為：所有NYHA心功能級(jí)、級(jí)患者病情穩(wěn)定，LVEF40%者，除非有受體阻滯劑禁忌證，否則均應(yīng)應(yīng)用受體阻滯劑治療，而且應(yīng)盡早使用，不但可減少CHF患者死亡率，還可減少其猝死率。對(duì)于NYHA心功能級(jí)者，如病情穩(wěn)定，又無(wú)液體明顯潴留，體重恒定情況下也可以用受

23、體阻滯劑治療。,心力衰竭 受體阻滯劑臨床應(yīng)用,從上述適應(yīng)證看，CHF患者病情穩(wěn)定是十分重要的，它關(guān)系到受體阻滯劑應(yīng)用的安全性問(wèn)題。不管NYHA程度如何，只要達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，即血壓正常，肺內(nèi)較少濕性羅音，無(wú)或較少液體潴留，可平臥或側(cè)臥入睡者，均可視為病情穩(wěn)定指證。在此情況下大膽而又謹(jǐn)慎地小劑量應(yīng)用受體阻滯劑，一般講是安全的。對(duì)于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性發(fā)作時(shí)不主張應(yīng)用受體阻滯劑治療。但在下述情況下可考慮謹(jǐn)慎使用受體阻滯劑：在急性心力衰竭患者如有進(jìn)行性心肌缺血或心動(dòng)過(guò)速者（尤其是心梗后及缺血性心臟病者），可考慮應(yīng)用靜脈美托洛爾治療，屬b類推薦，證據(jù)水平C級(jí)。對(duì)于急性心力衰竭患者穩(wěn)定后的急性心肌梗死患者，受體阻滯劑應(yīng)盡早應(yīng)用，屬a類推薦，證據(jù)水平B級(jí)。,心力衰竭 受體阻滯劑臨床應(yīng)用,慢性心力衰竭急性失代償后應(yīng)于急性心力衰竭發(fā)作穩(wěn)定后（常于穩(wěn)定4天后）開(kāi)始應(yīng)用受體阻滯劑治療，屬類推薦，證據(jù)水平A級(jí)。對(duì)于缺血性心肌病，急性心功能不全或慢性心功能不全急性失代償期時(shí)，有時(shí)也應(yīng)用受體阻滯劑，但僅在心室率較快用毛花苷丙后心室率下降不明顯，考慮患者處于交感神經(jīng)極度亢進(jìn)情況下，才考慮應(yīng)用受體阻滯劑，的確收到意想不到的效果，即心室率下