臨床輸血管理實施細(xì)則及考核辦法

1、 XXX醫(yī)院 臨床輸血管理實施細(xì)則第一章總則第一條為確保臨床急救用血的需要，根據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法，衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范、中華人民共和國衛(wèi)生部令（85號、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法，制定本實施細(xì)則。第二章輸血申請 第二條 同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核

2、準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。 第三條決定輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險，征得患者或其家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字，輸血治療同意書存入病歷。 第四條 申請輸血患者，應(yīng)進(jìn)行輸血前的檢查。應(yīng)做血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查和輸血前檢查等指標(biāo)。第五條對于Rh陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)做好相應(yīng)的預(yù)案工作。第六條輸血申請要嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。第三章受血者血樣采集和送檢第七條確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單、貼好與申請單號相同的試管，當(dāng)面核對患者姓名、住院號、性別、年齡、病案號、病房（門急診）、床號、血型和診斷，采集血樣。采集血液時不準(zhǔn)直接從輸液管或正在輸液的一側(cè)肢

3、體采集血液，以免血液稀釋，降低抗體滴度引起配血錯誤。采集血液后注意拔下針頭后再將血液注入試管，以防溶血。采集后注意混勻抗凝劑，以防血液凝集。條碼粘貼試管時，要注意將血液上沿露出，以便輸血科人員觀察血樣情況。第八條血液采集后，由臨床醫(yī)護(hù)人員或指定專門負(fù)責(zé)人員將受血者血樣和輸血申請單送交輸血科。非急診病人輸血前要先做血型鑒定，避免發(fā)生抽錯血樣，輸血時重抽血樣進(jìn)行交叉配血。雙方進(jìn)行逐項核對，合格后輸血科保存?zhèn)溆谩５诰艞l受血者配血實驗的血標(biāo)本必須是在輸血前3天之內(nèi)（包括血樣采集當(dāng)天）采集的，超過3天的必須重新采集。第四章交叉配血第十條受血者配血實驗的血標(biāo)本必須是在輸血前3天之內(nèi)（包括血樣采集當(dāng)天）采集

4、的，超過3天的必須重新采集，輸注血小板患者每次輸注都要采集血樣。第十一條輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh（D）檢查可除外），正確無誤后方可進(jìn)行交叉配血。配血操作按標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行。第十二條手術(shù)備血、有輸血史、妊辰史、短期內(nèi)需要接受多次輸血者，收到患者血標(biāo)本后，及時作抗體篩查。第五章取血（血液的發(fā)放管理）第十三條配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員或科室指定專門負(fù)責(zé)人員到輸血科取血，病人家屬不得取血。第十四條取血與發(fā)血的雙方必須查對患者姓名、性別、病案號、病房（門急癥）、床號、血型、供血者姓名、

5、血型、血液量、采血日期、有效期及配血實驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤后，雙方共同簽字方可發(fā)出。第十五條凡血袋有下列情形之一的，一律不發(fā)血：1.標(biāo)簽破損、字跡不清；2.血袋有破損、漏血；3.血液中有明顯凝塊；、4.血漿呈乳糜狀或暗灰色；5.血漿有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6.未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；7.紅細(xì)胞層呈紫紅色；8.過期或其他須查證的情況。第十六條血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。第十七條血液發(fā)出后不得退回。第六章輸血（輸血管理）第十八條輸血前有2名護(hù)士或醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，

6、檢查血袋有無破損滲漏，血液外觀質(zhì)量是否異常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。第十九條輸血時，負(fù)責(zé)輸血的醫(yī)護(hù)人員帶病歷到患者床前，再次核對患者姓名、住院號、性別、年齡、病案號、門急診（病室）、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。第二十條取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。第二十一條輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋繼續(xù)輸注。第二十二條輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)失血量、貧血程度、病情和年

7、齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。第二十三條輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中。醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫輸血反應(yīng)回報單，并返還輸血科保存或記入病歷。如無反應(yīng)，將輸血器材存放24小時后毀型消毒處理。第七章輸血不良反應(yīng)管理第二十四條輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)失血量、貧血程度、病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)。第二十五條出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：1.立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)

8、靜脈通路；2.立即報告值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時查找原因、積極治療搶救，并做好記錄。第二十六條疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，立即報告值班醫(yī)師和輸血科值班人員，并及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做好以下核對檢查：1.核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血實驗記錄；2.核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩查及交叉配血實驗（包括鹽水相和非鹽水相實驗），用保存于冰箱中的受血者與供血者標(biāo)本、新采集的受血者標(biāo)本、血袋中的血標(biāo)本重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體及交叉配血實驗。3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿

9、，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4.立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白實驗及檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；5.如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗；6.盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白含量；7.必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后57小時測血清膽紅素含量。第二十七條輸血不良反應(yīng)處理流程為：立即停止輸血、更換輸液管、改換生理鹽水、報告醫(yī)生、遵醫(yī)囑給藥、嚴(yán)密觀察并做好記錄、必要時填寫輸血反應(yīng)報告卡、上報輸血科、懷疑嚴(yán)重反應(yīng)時、保留血袋、抽取患者血樣、送輸血科。第八章成分輸血第二十八條成分輸血的優(yōu)點：一血

10、多用，節(jié)約用血，制品濃度與純度高，療效好，最大限度地減少輸血不良反應(yīng)及輸血傳染病。第二十九條成分輸血的目的：1.補充血容量，可以輸用白蛋白；2.補充攜氧能力可輸用紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞等；3.補充凝血因子糾正出血，可以輸用血小板、新鮮血漿以及冷沉淀；4.糾正免疫功能不全提高免疫力，可以輸用轉(zhuǎn)移因子、干擾素和丙種球蛋白等。第三十條成分輸血的原則：1.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，血細(xì)胞破壞或造血功能障礙都可能需要輸血，輸血的數(shù)量和種類取決于患者對血液成分的恢復(fù)能力，取決于輸用成分血的壽命，取決于病情需要，決不可千篇一律都輸全血，對可輸可不輸?shù)幕颊邎詻Q不輸，禁止輸安慰血；2.適合成分血的患者，決不給全血，臨

11、床90%的輸血患者是需要某種成分，而不適合輸全血；3.各種成分血的輸注劑量要符合治療標(biāo)準(zhǔn)劑量，一次要給足才能達(dá)到預(yù)期療效。臨床輸血管理考核辦法醫(yī)院輸血管理委員會和醫(yī)務(wù)科每半年對各用血科室的工作記錄和用血情況進(jìn)行考核，以確保臨床輸血的安全、有效。如發(fā)現(xiàn)存在不符合考核要求的方面，應(yīng)及時提出整改措施并在醫(yī)院進(jìn)行公示，限期完成整改。用血科室考核標(biāo)準(zhǔn):滿分100分，95分以上為優(yōu)秀，90分以上為合格，90分以下為不合格，對不符合標(biāo)準(zhǔn)的項目要限期整改?？?核 內(nèi) 容分值得分1、嚴(yán)格掌握輸血指征，科學(xué)合理用血。52、成分輸血率95%以上。53、是否有制定科室的輸血計劃。54、入院病人血型檢測率達(dá)到100%。55、輸血前八項檢測率達(dá)到100%。56、用血科室執(zhí)行輸血工作制度情況。57、臨床輸血申請單填寫完整規(guī)范。58、嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審批制度。59、醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療知情同意書。510、受血者血樣要求標(biāo)簽清晰，血樣在密閉容器內(nèi)運送。511、取血人員使用專用取血箱取血。512、血液離庫后是否在4小時內(nèi)輸注。513、用血科室必須使用有批