中國腦血管病防治指南-急性腦梗死.ppt

1、中國腦血管病防治指南,中國腦血管病防治指南編寫委員會(huì) 第二節(jié) 腦梗死,腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。血管壁病變、血液成分病變和血液動(dòng)力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。腦梗死發(fā)病率為11010萬人口，約占全部腦卒中的60一80。腦梗死的診治重在根據(jù)發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進(jìn)行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實(shí)施個(gè)體化治療。在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要。,一、診斷,(一)臨床特點(diǎn) 1、多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例的前驅(qū)可有TIA的表現(xiàn)。 2、病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)

2、。 3、臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。 (二)輔助檢查 1、血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。,2、影像學(xué)檢查 腦的影像學(xué)檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動(dòng)力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評(píng)估繼發(fā)出血的危險(xiǎn)程度；對(duì)臨床診斷和治療至關(guān)重要。 (1)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT) 頭顱CT平掃是最常用的檢查。但是對(duì)超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難

3、檢出。 在超早期階段(發(fā)病6小時(shí)內(nèi))，CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變：大腦中動(dòng)脈高密度征；皮層邊緣，尤其在島葉外側(cè)緣，以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。,(2)磁共振(MRI) 標(biāo)準(zhǔn)的MRI序列(T1、T2和質(zhì)子相)對(duì)發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感，只有50以下的患者出現(xiàn)異常，彌散加權(quán)成像(DWI)可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至在皮層下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達(dá)到88100，特異性達(dá)到95100。灌注加權(quán)成像(PWI)是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對(duì)血液動(dòng)力學(xué)改變的成像。灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為彌散灌注不匹配區(qū)域?yàn)榘氚祹А?MRI最大

4、缺陷是診斷急性腦出血不如CT。最近有些報(bào)道顯示應(yīng)用梯度回波技術(shù)(GRE)和平面回波敏感加權(quán)技術(shù)可以觀察到急性腦實(shí)質(zhì)出血。,(3)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD) 其優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)，檢查費(fèi)用低，可以到床邊檢查，對(duì)判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)支循環(huán)建立程度有幫助。最近，應(yīng)用于溶栓治療監(jiān)測，對(duì)預(yù)后判斷有參考意義。 (4) 血管影像 雖然現(xiàn)代的血管造影巳經(jīng)達(dá)到了微創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)水平，但是對(duì)于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進(jìn)行血管造影數(shù)字減影(DSA)檢查。在開展血管內(nèi)治療、動(dòng)脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)。 磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等是無創(chuàng)的檢杏，對(duì)判斷受累血

5、管、治療效果有一定的幫助。,(5)正電子發(fā)射斷層掃描(PET) PET最先證實(shí)了卒中患者的半暗帶區(qū)域。氧15PET可以定量檢查局部腦灌注和氧消耗，顯示局部組織腦血流(rCBF)下降，氧吸收分?jǐn)?shù)(OEF)增加，氧代謝相對(duì)保留。PET顯示的半暗帶改變有臨床應(yīng)用價(jià)值，但PET的費(fèi)用和操作問題限制了其臨床的應(yīng)用。 (6)氙加強(qiáng)CT 通過吸入氙氣可定量檢測腦血流量。灌注CT通過圖形顯示注入離子造影劑在腦組織的分布，顯示腦血流量的分布。兩種技術(shù)在臨床上都可以用于幫助區(qū)分腦缺血后組織的可逆性或不可逆性。這兩種技術(shù)優(yōu)點(diǎn)是檢查比較快，用普通CT就可以完成，患者不需要再次搬動(dòng)。但處是還需要更多的研究以確定這些方法

6、的臨床價(jià)值。,(7)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT) 是一種微創(chuàng)檢測相對(duì)腦血流量的方法。有助于區(qū)分可逆缺血的組織，預(yù)測預(yù)后和監(jiān)測治療反應(yīng)，但影響因素較多、有時(shí)同位素稀疏區(qū)不一定是責(zé)任病灶。 (三) 臨床分型(OCSP分型) 由于腦梗死的部位及大小、側(cè)支循環(huán)代償能力、繼發(fā)腦水腫等的差異，可有不同的臨床病理類型，其治療有很大區(qū)別。這就要求在急性期，尤其是超早期(36h內(nèi))迅速準(zhǔn)確分型。牛津郡社區(qū)卒中研究(OCSP)分型不依賴影像學(xué)結(jié)果，常規(guī)C丁、MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，并提示閉塞血管和梗死的大小和部位，臨床簡單易行，對(duì)指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值。,OCSP臨床分型標(biāo)

7、準(zhǔn)： 1、完全前循環(huán)梗死(TACI)：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈(McA)綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙(意識(shí)障礙、失語、失算、空間定向力障礙等)； 同向偏盲；對(duì)側(cè)三個(gè)部位(面、上肢與下肢)較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和(或)感覺障礙。多為McA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。 2、部分前循環(huán)梗死（PACI）：有以上三聯(lián)征中的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較TACT局限。提示是McA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或AcA及分支閉塞引起的中、小梗死。,3、后循環(huán)梗死(PoCI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎基動(dòng)脈綜合征。為椎基動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。 4、腔隙性梗

8、死(LAcI)：表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。,二、治療,腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間來選擇針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期(1個(gè)月)，恢復(fù)期(26個(gè)月)和后遺癥期(6個(gè)月以后)。重點(diǎn)是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在36小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者

9、可溶栓治療。,(一)內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控(參見第九章) (二)抗腦水腫、降顱高壓(參見第九章) (三)改善腦血循環(huán) 腦梗死是缺血所敵，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。,1、溶栓治療 梗死組織周邊存在半暗帶是現(xiàn)代治療缺血性卒中的基礎(chǔ)。即使是腦梗死早期，病變的中心部位壞死已經(jīng)是不可逆的，但是及時(shí)恢復(fù)血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的組織，避免組織形成壞死。大多數(shù)腦梗死是血栓拴塞引起顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞，因此，血管再通復(fù)流是最合理的治療，溶栓是公認(rèn)的最有效治療。常用溶栓藥物及方案如下： 1)溶栓治療的指征： (1) 確診的缺血性

10、卒中，神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征持續(xù)存在(超過1小時(shí))、且比較嚴(yán)重(NIHSS 722)。 (2) 開始治療應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)36小時(shí)之內(nèi)。 (3)體檢沒有發(fā)現(xiàn)活動(dòng)出血或者外傷(如骨折)的證據(jù),(4)既往3個(gè)月內(nèi)沒有頭顱外傷、腦卒中、心肌梗死，3周內(nèi)無胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，2周內(nèi)沒有大的外科手術(shù)，1周內(nèi)在無法壓迫的部位沒有動(dòng)脈穿刺。 (5)血壓不能太高(收縮壓小于185mmHg，舒張壓小于110mmHg)。 (6) 沒有口服抗凝，或者抗凝者應(yīng)該INR1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療者APTT必須在正常范圍內(nèi)；血小板計(jì)數(shù)100000mm3。 （7）血糖濃度50mg/dl(2.7mmol/L)。 （8）沒有抽搐后

11、遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。 (9) CT沒有明顯梗死征象。 (10) 患者或家屬能夠理解溶栓治療的好處和風(fēng)險(xiǎn)，需有患者家屬或患者代表簽署知情同意書。,2) 靜脈溶栓 (1) 尿激酶 我國有一個(gè)隨機(jī)雙盲研究顯示使用尿激酶對(duì)發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)的急性缺血性腦血管病有肯定的效果。使用方法為：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，150萬單位，30分鐘內(nèi)靜脈點(diǎn)滴。 適應(yīng)證：年齡小于75歲；發(fā)病6小時(shí)內(nèi)；cT排除顱內(nèi)出血和與神經(jīng)功能缺失相應(yīng)的低密度責(zé)任病灶；神志清楚或輕度嗜睡，無昏睡、昏迷等嚴(yán)重意識(shí)障礙；血壓控制在180100mmHg以下；排除TIA。 禁忌證：顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血性腦梗死及既往有上述病史者；體溫39C以上，有

12、意識(shí)障礙；有纖溶禁忌者；全身狀況欠佳。 但是其療效和安全性仍需要進(jìn)行更大樣本的觀察。,(2)重組組織纖溶酶元激活物(rtPA)溶栓治療方案： 靜脈點(diǎn)滴劑量為0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10推注，1分鐘以上推完，余量60分鐘點(diǎn)滴完。 患者收到加強(qiáng)病房或者卒中單元監(jiān)測。 靜脈點(diǎn)滴rtPA過程中每15分鐘進(jìn)行一次神經(jīng)功能評(píng)分，6小時(shí)內(nèi)每30分鐘檢查一次，此后每小時(shí)檢查一次，直至24小時(shí)。 要是患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐，應(yīng)該立即停止輸入rtPA，急診復(fù)查頭顱CT。 前2個(gè)小時(shí)內(nèi)應(yīng)該每15分鐘測血壓，6小時(shí)內(nèi)每30分鐘測血壓，此后每小時(shí)測血壓，直至24小時(shí)。,要是曾經(jīng)有

13、收縮壓185mmHg或者舒張壓105mmHg，檢查血壓應(yīng)該更密切。使用降壓藥物以維持血壓在這個(gè)范圍內(nèi)，或者低于這個(gè)范圍。 如收縮壓在180230mmHg，12分鐘內(nèi)靜脈推注10mg labetalol，必要時(shí)，每10一20分鐘可以重復(fù)使用一次，最大總劑量為300mg。另一種方法為開始劑量推注，此后連續(xù)點(diǎn)滴或泵入，劑量為28mg/min。如果血壓仍然不能控制，可以選擇硝普鈉點(diǎn)滴。 舒張壓大于140mmHg，開姑使用硝普鈉，0.5mg/kg/min。 不要太早放置鼻留管、導(dǎo)尿管或者動(dòng)脈插管。,溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是引起顱內(nèi)出血。導(dǎo)致出血危險(xiǎn)性增高的因素主要有： 第一次頭顱c T已經(jīng)顯示有水腫

14、或占位效應(yīng)。 就診時(shí)卒中癥狀嚴(yán)重，NIHSS22分。 年齡大于75歲。 治療時(shí)血壓大于l85110mmHg。 早期合并使用抗凝藥,（3）其他溶栓治療藥物 靜脈鏈激酶溶栓治療，有3個(gè)研究因?yàn)橹委熎陂g患者的結(jié)果不好或者死亡率增加而終止。但是這些研究使用的劑量為150萬單位，入組的標(biāo)準(zhǔn)為6小時(shí)以內(nèi)， 治療觀察的患者病情也太重。因此不能肯定，也不能否定鏈激酶溶栓治療缺血性腦血管病的效果。只是至今沒有鏈激酶治療缺血性卒中成功的研究。 有報(bào)道使用reteplase，anistreplase， 葡激酶等治療急性缺血性卒中也有效果，但是均缺乏大樣本的研究，所以至盡尚無定論。,3)動(dòng)脈溶栓 動(dòng)脈溶栓是治療急性腦

15、梗死的另一條途徑，已經(jīng)有一些研究觀察了溶栓后血管再通率、安全性、使用藥物類型等方面，但是至今尚無肯定的結(jié)論。 有一個(gè)前瞻性、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的II期臨床研究觀察了動(dòng)脈內(nèi)給重組尿激酶原(rproUK)加肝素治療的效果。血管再通率明顯提高，但是顱內(nèi)出血增加。另一個(gè)隨機(jī)對(duì)照多中心研究觀察了大腦中動(dòng)脈堵塞患者動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的效果，使用的也是rproUK， 同時(shí)加用肝素。90天時(shí)Rankin評(píng)分O一2的患者在rProUK治療組為40，對(duì)照組25，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著意義(Po.043)(I級(jí))。rprouK治療血管再通達(dá)66，對(duì)照組18(P0.001)。,24小時(shí)顱內(nèi)出血伴有臨床癥狀加重患者，在rproUX治療

16、組中為10，對(duì)照組為2(Po.06)。兩組的死亡率沒有顯著差別。 有研究顯示先給予小劑量靜脈溶栓，再給動(dòng)脈溶栓，可以加快給藥的時(shí)間窗，增加血管再通率，也比較安全。 動(dòng)脈內(nèi)溶栓使用的藥物有rtPA、尿激酶、鏈激酶和rproUK。國外使用較多的是rtPA，在我國使用最多的是尿激酶。 總之，動(dòng)脈溶栓效果尚未得到公認(rèn)。但是，確實(shí)是溶栓的另一條途徑。目前主要應(yīng)用于缺血性卒中發(fā)作6小時(shí)內(nèi)、有大血管閉塞，尤其是基底動(dòng)脈閉塞的患者。,建議： （1）再急性腦梗死發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，可以靜脈使用尿激酶或rtPA進(jìn)行溶栓治療，但應(yīng)該注意腦出血的并發(fā)癥，36小時(shí)內(nèi)可使用尿激酶靜脈溶栓，應(yīng)該有經(jīng)驗(yàn)的單位進(jìn)行，選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)

17、格。 (2) 發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，局部接觸性溶栓血管再通率高。對(duì)于基底動(dòng)脈血栓形成，溶栓的時(shí)間窗可以適當(dāng)放寬。 (3) 超過時(shí)間窗溶栓不會(huì)增加治療效果，反而增加出血并發(fā)癥，建議不要使用。,2、降纖治療 很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。 (1) 降纖酶 近期國內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用國產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并能減少卒中的復(fù)發(fā)率，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)效果更佳。值得注意的是纖

18、維蛋白降至130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向。,(2) 巴曲酶 國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。國內(nèi)曾有一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究，入組者為發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者，結(jié)果顯示巴曲酶對(duì)急性腦梗死療效肯定，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應(yīng)輕，但亦應(yīng)注意出血傾向。 (3) Ancrod 有一個(gè)研究觀察了ancrod治療3小時(shí)內(nèi)缺血性卒中，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示患者的纖維蛋白原控制在100mg/dl，結(jié)果預(yù)后好。另一項(xiàng)歐洲的試驗(yàn)(6小時(shí)以內(nèi)未得到同樣的結(jié)果。,建議： (1) 腦梗死早期(特別是12小時(shí)以內(nèi))可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖

19、維治療。 (2) 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。 3、抗凝治療 抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。但對(duì)急性期抗凝治療多年來一直存在爭議。,(1) 普通肝素(unfactionated heparin，UFH) 雖然普通肝素在國外常用于腦梗死的治療，但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無臨床試驗(yàn)報(bào)告，低或中等劑量普通肝素皮下注射治療急性腦梗死的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(IST)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期復(fù)發(fā)，但出血風(fēng)險(xiǎn)也同時(shí)增加。 (2) 低分子肝素(Low Molecular Weight，LMW) 國外一些研究顯示低分子肝素治療缺血性

20、卒中療效不明顯。但一項(xiàng)香港的試驗(yàn)用兩種劑量的低分子肝素皮下注射治療缺血性卒中10天，大劑量組6個(gè)月時(shí)死亡率降低，但另3個(gè)臨床試驗(yàn)沒有同樣的結(jié)果。 (3) 類肝素 美國的TOAST試驗(yàn)顯示類肝素不降低卒中復(fù)發(fā)率，也不緩解病情的發(fā)展。但在卒中亞型分析時(shí)發(fā)現(xiàn)類肝素可能對(duì)大動(dòng)脈硬化型卒中有效。,建議： (1) 一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。 (2) 溶栓治療的患者，不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑，以后可考慮使用低分子肝素。 (3) 下列情況無禁忌證時(shí)，可考慮選擇性使用抗凝劑： 容易復(fù)發(fā)卒中的心源性腦梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。 缺血性卒中伴有蛋白c缺乏、蛋白s缺乏、活性蛋白c抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。 臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。,4、抗血小板制劑 已經(jīng)有一些研究驗(yàn)證阿司匹林或其它抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果。 (1)阿司匹林 兩個(gè)大型研究結(jié)果(IST、cAsT)顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對(duì)于降