中國穩(wěn)定性心絞痛指南帶來的啟示解說詞final.ppt

1、中國慢性穩(wěn)定性心絞痛指南新指南 新啟示,心絞痛危害嚴(yán)重，發(fā)病率逐年增加,嚴(yán)重的心絞痛癥狀限制了患者日常活動，常常導(dǎo)致還處在工作年齡的病人過早退休。,英格蘭和威爾士十年間心絞痛發(fā)病率增長情況 （1981-1982年至1991-1992年）,Royal College of General Practitioners,63,79,69,92,0,20,40,60,80,100,65-74歲年齡組,75歲年齡組,男,女,男,女,20-30 年30-50 年50年后,心絞痛主要病因：動脈粥樣硬化,冠心病死亡人口：中國列世界第二,印度、中國和俄羅斯是世界上冠心病死亡人口最多的3個國家,2005年WHO心

2、血管疾病調(diào)查報告,規(guī)范冠心病/穩(wěn)定型心絞痛治療迫在眉睫,中國慢性穩(wěn)定型心絞痛診療新指南于2007年3頒布,指南提供了在一般情況下適用于大多數(shù)患者的診療策略，從而規(guī)范慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷、治療和預(yù)防，進而改善冠心病的預(yù)后。 努力推廣和貫徹指南，無疑將規(guī)范和提高心絞痛診治水平，進而改善冠心病的預(yù)后。,摘自 2007年3月第35卷第3期 Chin J Cardiol, March 2007 高潤霖 院士述評,中華心血管雜志 2007年3月,冠心病的治療方式,60年代末，出現(xiàn)CABG手術(shù)1 1977年，美國醫(yī)生Grlintzig創(chuàng)立PTCA手術(shù)1 但是，藥物治療仍是冠心病治療的基礎(chǔ)2,中華內(nèi)科雜志1

3、998年5月第37卷第5期 Chinese Journal of Practical Internal Medicine. January 2006 Vol. 26 No. 2.,調(diào)脂藥物 抗栓藥物 ACE抑制劑,受體阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 鈣通道阻滯劑,迄今：PCI未能表現(xiàn)出更多臨床益處,穩(wěn)定型冠心病患者在接收了最佳的藥物治療后，PCI手術(shù)不能降低患者死亡、心梗或其他主要心血管事件的風(fēng)險。,一級終點：全因死亡和非致死性心梗的聯(lián)合發(fā)生率,最新COURAGE試驗：,William E. Boden, Robert A. ORourke, Koon K. Teo, et al. N Engl J

4、 Med 2007;356.,COURAGE 試驗穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI) + 藥物治療 vs 單純藥物治療,結(jié)論： 1) PCI不能預(yù)防心肌梗死或死亡的發(fā)生 2) 對穩(wěn)定性心絞痛患者采用藥物治療與采用PCI +藥物治療同樣有效 3) 與藥物治療相比，PCI+ 藥物治療可減少心絞痛癥狀,ACE抑制劑應(yīng)該被所有冠心病患者所使用？,所有有癥狀的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者為了預(yù)防心梗、死亡及減輕癥狀，應(yīng)該使用： ACE抑制劑（證據(jù)等級A）,Ann Intern Med. 2004;141:562-567.,2004年ACC/ACP慢性穩(wěn)定型心絞痛指南,PEACE研究：ACEI未能改善主要終點

5、,30,25,20,15,10,0,0,1,2,3,4,5,6,主要終點事件累計發(fā)生率,安慰劑（22.5%）,ACEI (21.9%）,隨機化后時間（年）,群多普利,對照組,4132 3990 3719 3486 3027 1929 891,4158 4017 3752 3506 3079 1963 969,(%),N Engl J Med 351(20):2058-2068,RR=0.96 (0.881.06) P =0.43,PEACE研究：結(jié)論,左室功能尚好、正在接受當(dāng)代標(biāo)準(zhǔn)治療、發(fā)生心血管病事件危險性已經(jīng)很低的穩(wěn)定性冠心病患者，加用ACE抑制劑不能提供進一步心血管保護效益 這類患者并非

6、都需要接受ACE抑制劑治療來減少心血管病死亡、心肌梗死或冠狀動脈重建治療,N Engl J Med 351(20):2058-2068,IMAGINE：ACEI未能改善一級終點,月,風(fēng)險比 1.15 （95%CI 0.921.42） P0.21,30,20,10,0,0,12,24,36,43,累積事件發(fā)生率（）,喹那普利組,安慰劑組,2005 ESC congress.,“這些低?；颊呖梢员苊釧CE抑制劑的副作用和額外費用，又不會增加自己的心血管病危險性”。,Eugene Braunwald, M.D.,“這些結(jié)果可能會顯著改變幾百萬美國心臟病患者的臨床治療方案”。,Barbara Alvi

7、ng, M.D.,美國國立衛(wèi)生院：根據(jù)一項新試驗，很多心臟病患者不需要ACE抑制劑,AHA/ACC 2006年更新：冠脈和其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者二級預(yù)防指南： ACEI的地位因為PEACE和IMAGINE有所下降,ACE抑制劑應(yīng)用于所有LVEF 40%、糖尿病或慢性腎病的患者， 除非有禁忌證 ACE抑制劑可考慮用于所有其他患者 在LVEF正常、各種心血管病危險因素已經(jīng)得到良好控制、血管重建治療已經(jīng)實施后的低危患者，ACE抑制劑可選擇是否使用,J. Am. Coll. Cardiol. 2006;47;2130-2139,長效CCB在冠心病/穩(wěn)定型心絞痛的治療地位究竟如何？,世界上第一個

8、穩(wěn)定性心絞痛指南：1999年ACC/AHA/ACP-ASIM穩(wěn)定性心絞痛指南,Raymond J. Gibbons, Kanu Chatterjee, Jennifer Daley, et al. Circulation 1999;99;2829-2848.,CCB和/或長效硝酸鹽作為受體阻滯劑禁忌時的替代治療 (證據(jù)等級: B)當(dāng)單獨使用受體阻滯劑治療無效時，采用CCB和/或長效硝酸鹽與受體阻滯劑的聯(lián)用方案(證據(jù)等級: B)當(dāng)采用受體阻滯劑作為初始治療出現(xiàn)不適副作用時，使用CCB和/或長效硝酸鹽作為替代治療 (證據(jù)等級: C),2006ESC穩(wěn)定性心絞痛指南,兩藥都達最佳劑量時癥狀仍不能控制

9、,心梗后患者：受體阻滯劑 非心梗前患者：受體阻滯劑,最佳劑量時癥狀仍不能控制,增加CCB或長效硝酸鹽類藥物,最佳劑量時癥狀仍不能控制,合適情況下考慮血管重建,不能耐受(如疲勞) 或禁忌*,CCB或長效硝酸鹽類藥物或K+通道開放劑或If抑制劑,不能耐受,將CCB或長效硝酸鹽類任一做替換,聯(lián)合使用硝酸鹽類和CCB或K+通道開放劑,最佳劑量時癥狀仍不能控制,A A/B B/C,證據(jù)等級,ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehl001.,中國新指南主要參考了美國、歐洲等制定的同類

10、指南，但并未照搬，而是吸納近期發(fā)表的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，同時結(jié)合了我國的實際情況。,China Medical Tribune. 2007.04.12.,中華心血管雜志 2007年3月,中國慢性穩(wěn)定型心絞痛指南的亮點,鑒于ACTION研究表明控釋硝苯地平可減少血管重建，亞組分析顯示，對合并高血壓的冠心病患者可使一級終點相對危險下降，本“指南”建議長效鈣拮抗劑可作為初始治療藥物，而不一定在其他藥物無效后使用或加用，此點與國外指南有所不同。,高潤霖 院士,摘自 2007年3月第35卷第3期 Chin J Cardiol, March 2007 高潤霖 院士述評,ACTION研究賦予了CCB全新的活力

11、,A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS,Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, et al. Lancet 2004;364:84957.,Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, et al. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8.,ACTION：研究特點,第一項有癥狀心絞痛患者以安慰劑作對照的臨床試驗 采用硝苯地平控釋片（拜新同） 研究者設(shè)計和啟動試驗、分析和解釋資料 獨立的指導(dǎo)委員會和管理機構(gòu)（SOCA

12、R Research） 多中心隨機雙盲（19個國家，291 所醫(yī)學(xué)中心） 7 665例患者, 平均隨訪 4.9年,Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004-08-31,試驗方法,在冠心病強化基礎(chǔ)治療之上加用 安慰劑 qd n=3 840,在冠心病強化基礎(chǔ)治療之上加用 拜新同3060mg qd n=3 825,0,1,2,3,4,5,年,研究結(jié)束,7 665例 穩(wěn)定型心絞痛患者,6,Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, et al. Lancet 2004;364:84957.,入選患者均接受了 強化的冠心病基礎(chǔ)治療,Pool

13、e-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, et al. Lancet 2004;364:84957.,拜新同進一步降低冠心病心衰和冠脈重建,致殘性 卒中,心衰,頑固性 心絞痛,冠脈造影,CABG,PTCA,變化百分比(%),*差異有統(tǒng)計學(xué)顯著性,Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, et al. Lancet 2004;364:84957.,合并高血壓的患者受益更多,一級有效性終點事件包括：任何原因?qū)е碌乃劳?、心肌梗死、頑固性心絞痛、需要住院的新發(fā)心力衰竭、致殘性腦卒中、外周血管重建治療,13%,P0.05,一級終點,Lubs

14、en J, Wagener G, Kirwan BA, et al. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8.,新發(fā)心衰,頑固性 心絞痛,任何卒中或TIA,致殘性卒中,冠脈造影,拜新同組終點事件的變化率(%),冠心病伴高血壓患者：拜新同顯著降低心腦血管事件,*P 值均小于0.05,-50,-40,-30,-20,-10,0,Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, et al. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8.,0,1,2,3,4,5,0,1,2,3,4,5,6,發(fā)生臨床事件比率 (%),拜新同組,對照組,獨

15、特優(yōu)勢： 拜新同顯著減少冠心病新發(fā)心衰,HR 0.71, 95% CI 0.54-0.94,年,P=0.015,29%,Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, et al. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8.,Int J Clin Pract .2006，60(10):1281-6.,致殘性卒中 全體患者 （P0.10） 高血壓亞組 （P0.029） 任何卒中或TIA 全體患者 （P0.00063） 高血壓亞組 （P0.0056）,拜新同更優(yōu),對照組更優(yōu),風(fēng)險比（95%CI）,0.5 1.0,顯著減少CHD伴高血壓致殘性卒中發(fā)生率 嚴(yán)格

16、的診斷指征（卒中發(fā)作后30天仍然存在的功能性損傷，或發(fā)作后30天內(nèi)的卒中死亡）,獨特優(yōu)勢： 拜新同顯著減少冠心病卒中發(fā)生率,33%,22%,28,ACTION是目前第一個證實長效CCB具有降低高危人群新發(fā)心力衰竭危險作用的研究 Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, et al. J Hypertens. 2005Mar;23(3):641-8.,ACTION 研究是目前第一個也是唯一一個證實CCB在長期治療穩(wěn)定型心絞痛患者時能顯著降低卒中發(fā)生率的大規(guī)模臨床研究 Int J Clin Pract .2006，60(10):1281-6,CAMELOTComparison

17、 of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis,Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, et al. Lancet 2004;364:84957. Nissen SE, et al. JAMA. 10; 292(18):2217-25. Nov 2004.,A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS,兩項長效CCB治療冠心病的臨床研究比較,ACTION與CAMELOT患者基線資料比較：AC

18、TION 入選患者更高危,Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, et al. Lancet 2004;364:84957. Nissen SE, et al. JAMA. 10; 292(18):2217-25. Nov 2004.,正常,脂肪條紋,粥樣硬化斑塊,臨床無癥狀,穩(wěn)定型心絞痛,入選患者的冠狀病變程度不同,CAMELOT:心絞痛發(fā)作僅占8.9%,至少有1處造影中可見20%的原位冠狀動脈內(nèi)狹窄損害,ACTION入選 患者血管狀態(tài),動脈粥樣硬化斑塊,ACTION 試驗入選患者為動脈粥樣硬化晚期,ACTION：心絞痛發(fā)作占93%,冠脈管腔狹窄超過50

19、或75以上,終點設(shè)置不同：ACTION與CAMELOT研究,Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, et al. Lancet 2004;364:84957. Nissen SE, et al. JAMA. 10; 292(18):2217-25. Nov 2004.,與ACTION試驗相比較， CAMELOT試驗觀察時間短， 患者人數(shù)較少，一級終點 包括了更寬泛的心血管事件,三項冠心病研究比較：單項終點事件發(fā)生率,Steven E. Nissen, E. Murat Tuzcu, Peter Libby, et al. JAMA. 2004;292:22

20、17-2226. Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, et al. Lancet 2004;364:84957. The PEACE Trial Investigators. N Engl J Med 2004;351:2058-68.,長效CCB的安全性：不影響冠心病心梗發(fā)生率,0 0.5 1 1.5 2.0,Cardiovascular Drugs and Therapy 20 4554 2006. Nissen SE, et al. JAMA. 10; 292(18):2217-25. Nov 2004.,心梗風(fēng)險比 （95% CI）,治療組更優(yōu)

21、,對照組更優(yōu),P = 0.62,104 (088124),ACTION試驗,0.73 (0.37-1.46),P = 0.37,CAMELOT試驗,N7665,N1328,ACTION的重要意義被中國指南再次明確，并提升了長效CCB在穩(wěn)定性心絞痛治療中的地位 拜新同和氨氯地平都可減少冠脈重建和心絞痛發(fā)作 長效CCB不增加冠心病患者心梗風(fēng)險 拜新同具有有效減少冠心病新發(fā)心衰獨特優(yōu)勢 拜新同具有有效減少冠心病卒中發(fā)生的獨特優(yōu)勢,ACTION、CAMELOT試驗：長效CCB對冠心病臨床預(yù)后影響的異同,硝苯地平是具有獨特治療優(yōu)勢的長效DHP類CCB,獨特的內(nèi)皮保護機制減少冠心病心衰發(fā)生,*活性氧簇(r

22、eactiveoxygen species,ROS)：是最活潑也最具危害性的自由基，它們可與其鄰近的任何生物分子反應(yīng)。,活性氧簇*,阻斷活性氧簇（ROS）增殖,抑制內(nèi)皮細胞凋亡,降低,S. Yamagishi , K. Nakamura. Medical Hypotheses (2007) 68, 565567.,這些結(jié)果表明，在ACTION試驗中取得的令人驚喜的減少新發(fā)心衰結(jié)果，可能是硝苯地平所獨有的,獨特機制，有效保護腎功能,我們已經(jīng)確定， AGE受體（RAGE）相互作用引起的氧化應(yīng)激增殖會影響到糖尿病腎病進展 硝苯地平阻斷RAGE （晚期糖基化終末化產(chǎn)物受體）表達，能夠部分解釋它在JMI

23、ND試驗中表現(xiàn)出的腎保護作用,S. Yamagishi , K. Nakamura. Medical Hypotheses (2007) 68, 565567.,硝苯地平降壓減緩糖尿病腎病進展,與ACEI相當(dāng),80 60 40 20 0,尿蛋白(mg/24h),治療前 治療后,治療前 治療后,拜新同,依那普利,Shigeaki Baba, The J-MIND Study Group. Diabetes research and clinical practice 54 (2001) 191-201,P=NS,糖尿病高血壓的治療CCB,P=NS,J-MIND試驗，N=436例高血壓糖尿病腎病患

24、者,0.9 0.8 0.7 0.6,血肌酐(mg/dl),拜新同,依那普利,糖尿病高血壓的治療 CCB,J-MIND試驗，N=436例高血壓糖尿病腎病患者,Shigeaki Baba, The J-MIND Study Group. Diabetes research and clinical practice 54 (2001) 191-201,0,6,12,18,24,月,* P0.01, 與治療前比較,*,硝苯地平降壓減緩糖尿病腎病進展,與ACEI相當(dāng),拜新同逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化進程,拜新同逆轉(zhuǎn)頸動脈中內(nèi)膜(IMT)增厚,Means SE; P value: adjusted for all

25、 baseline data and DBP change; * 0.01 as compared to zero,Alain Simon, Centre de Medecine Preventive Cardiovasculaire, Hopital Broussais, Paris,mm/Year,-0.0020,0,0.0020,0.0040,0.0060,0.0080,*,拜新同,利尿劑,0.0077 0.0018,-0.0007 0.0020,進展,逆轉(zhuǎn),P=0.003,試驗終點,基線,拜新同延緩冠脈鈣化,0,25,50,75,100,基線,第一年,最大總鈣分?jǐn)?shù)增加率 (%),拜新同

26、 利尿劑聯(lián)合用藥,第二年,第三年,P=0.02,Michael Motro 37:1410-1413,JMICB試驗研究背景,研究對象： 冠心病伴高血壓患者 研究目的： 采用定量冠脈造影（QCA）的方法，對比長效硝苯地平和ACE抑制劑對抗動脈粥樣硬化進展的療效 聯(lián)合終點： 冠狀動脈最小腔徑變化（MLD） 管腔狹窄百分比（DS）,Hypertension. 2005 Jun;45(6):1153-8.,0,0.02,-0.02,-0.04,-0.06,-0.08,-0.10,-0.12,組間 P 0.002,長效硝苯地平逆轉(zhuǎn)動脈粥硬化進展,長效硝苯地平,ACEI,治療持續(xù)3年,Hypertens

27、ion. 2005 Jun;45(6):1153-8.,治療后冠脈管腔最小直徑變化,（mm）,0.020.27 mm P 0.543,0.120.27 mm P 0.001,冠脈直徑增寬,冠脈直徑縮窄,拜新同改善血管收縮及舒張功能,原發(fā)性高血壓患者使用拜新同長期治療不僅降低了血壓，而且降低了內(nèi)皮素-1誘導(dǎo)的血管收縮功能并改善了內(nèi)皮依賴的血管舒張功能。這些血管保護影響在拜新同的治療過程中，具有降低主要臨床事件的作用。,Isabella Sudano, Agostino Virdis, Stefano Taddei, Hypertension. 2007;49:1-6.,鈣通道阻滯劑治療高血壓，從

28、硝苯地平起步,鈣通道阻滯劑因硝苯地平而興起、 又因硝苯地平控釋片而再度騰飛,消除了血漿藥物高峰濃度, 明顯減少不良反應(yīng) 持續(xù)維持能有效降壓的血漿藥物濃度，24小時平穩(wěn)降壓 避免長半衰期藥物在體內(nèi)蓄積可能的副作用,硝苯地平控釋片(拜新同)藥效學(xué)特點 與血漿半衰期較長CCBs之間的區(qū)別,高科技控釋技術(shù)與經(jīng)典藥物的完美結(jié)合,Swanson DR, Barclay BL, Wong PSL, et al. NIfedipine gastrointestinal therapeutic system. American Journal of Medicine 1987; 83(Suppl. 6B): 3

29、-9.,T/P比率：FDA評價降壓藥物療效平穩(wěn)性的金指標(biāo),FDA抗高血壓藥物指南建議：降壓藥物經(jīng)安慰劑校正后的T/P比率應(yīng)至少達到50 血壓變異性獨立于血壓的絕對值之外，成為靶器官損害的獨立預(yù)測因子 T/P比率高能夠減少血壓變異性并降低由血壓導(dǎo)致的致死率,Meredith PA, Elliott HL. J Cardiovasc Pharmacol. 1994;23 Suppl 5:S26-30.,藥品名稱 SBP T/P比率 參考文獻 拜新同 0.98-1.02 Zanchetti A.et al.(1993) 伊拉地平 0.71 Zanchetti A.et al.(1993) 氨氯地平

30、0.66 Elliott HL. Et al.(1991) 拉西地平 0.62-0.71 Zito M. et al.(1991) 非洛地平 0.40-0.60 Shopiro DA. Et al.(1988) 尼卡地平 0.40 Roee M. et al.(1990) 維拉帕米 0.33-0.64 MC Mohon FG. Et al.(1989) 雷米普利 0.50 Mc Canon D.(1991) 苯那普利 0.45-0.80 Gomez HJ.(1991) 依那普利 0.33(o.d.) Meredith PA.et al.(1990) 西拉普利 0.21-0.76 Locourc

31、iere Y.et al.(1991) 阿替洛爾 0.4 Neutel JM. et al.(1990) 特拉唑嗪 0.5 Weber MA. et al.(1991),Bayer AG.Data on file,拜新同控釋片在胃腸道內(nèi)的轉(zhuǎn)運,Abrahamsson B, et al. International J Pharmaceutics 1996; 140:229-235,胃排空： 3.6小時 小腸傳輸：3.1小時 結(jié)腸傳輸：28.4小時 總計傳輸：35.1小時,從降壓達標(biāo)到平穩(wěn)降壓,越來越多的證據(jù)表明，僅僅控制血壓水平還不足以保護靶器官，還應(yīng)該平穩(wěn)降壓、減少血壓波動,Journal of Clinical Cardiology, 2005.03.,60,80,100,120,140,160,180,8am,10,12,14,16,18,20,22,24,2,4,6,8,10am,動態(tài)血壓 （mmHg）,NO,YES,拜新同穩(wěn)定控制24小時動態(tài)血壓,Z