急性肺栓塞溶栓的利與弊 醫(yī)學(xué)ppt課件

1、急性肺栓塞：溶栓的利與弊,急診科,1,PPT學(xué)習(xí)交流,肺栓塞潛伏的致命殺手, 肺栓塞是最常見的致命性急癥，美國尸體 解剖研究表明，在不明原因死亡的住院病 人中，大約有60%死于肺栓塞，誤診率高 達70%。,2,PPT學(xué)習(xí)交流,已有的國際指南,3,PPT學(xué)習(xí)交流,4,PPT學(xué)習(xí)交流,概念介紹, 肺栓塞（PE）是因各種內(nèi)源性或外源性栓,子阻塞肺動脈系統(tǒng)而引起的肺循環(huán)障礙的 臨床病理生理綜合征。 肺血栓栓塞癥：最常見, 非血栓性肺栓塞：脂肪栓塞，羊水栓塞， 空氣栓塞，膿毒性栓塞（菌栓），腫瘤性 栓塞（瘤栓），異物栓塞等。,5,PPT學(xué)習(xí)交流,決定肺栓塞預(yù)后的關(guān)鍵不在于阻塞面積的,大小，而在于血流動力

2、學(xué)的改變, APE病情的嚴重程度與肺動脈內(nèi)血栓的形狀、分,布及血栓量的多少不成正比。, 急性肺栓塞相關(guān)的早期死亡風(fēng)險（即住院或30天,死亡率）是評估其嚴重程度的主要指標。, 而血流動力學(xué)的改變與肺栓塞短期預(yù)后密切相關(guān)。,6,PPT學(xué)習(xí)交流,7,PPT學(xué)習(xí)交流,PE的臨床分型,8,PPT學(xué)習(xí)交流,短期死亡率,總 死 亡率, ICOPER研究 共2392例，其中大塊 PE108例，占4.5%。, 90天死亡率：,心,血,管 的 死,大塊PE為52.4% （95%CI，43.3%-62.1%） 非大塊PE為14.7% （95%CI，13.3%-16.2%）,亡 率,Kucher N, Rossi E

3、, De Rosa M,et al.circulation.2006;113:577-582,9,PPT學(xué)習(xí)交流,1.,肺栓塞嚴重指數(shù)（PESI） 備注：括號內(nèi)為30天死亡率 65分（0-1.6%），級，極低危； 66-85分（1.7-3.5%） ，級，低危； 86-105分（3.2-7.1%） ，級，中危； 106-125分（4.0-11.4%） ，級，高危； 125分（10.0-24.5%） ，級，極高危。,10,PPT學(xué)習(xí)交流,溶栓？抗凝？,11,PPT學(xué)習(xí)交流,空間越多，爭論越多,對非高?；颊卟煌扑]常規(guī)溶栓，但中?；颊咴诔浞?評估出血風(fēng)險的前提下，可選擇性溶栓。,12,PPT學(xué)習(xí)交流,

4、關(guān)于溶栓,藥物介紹,對早期預(yù)后的影響？,對中危PE的影響,對中期預(yù)后的影響？,綜合決策,13,PPT學(xué)習(xí)交流,溶栓藥物,14,PPT學(xué)習(xí)交流,抗凝是消極地預(yù)防血栓擴大,而溶栓則是積極地分解血栓,15,PPT學(xué)習(xí)交流,溶栓的,利, 更快地緩解癥狀：比如呼吸困難、胸痛以 及精神痛苦； 在不需要機械通氣或血管活性藥物的條件 下穩(wěn)定呼吸和心血管功能； 減輕右室擴張； 改善運動耐力； 預(yù)防PE再發(fā)生 提高生存率,16,PPT學(xué)習(xí)交流,溶栓的,弊, 出血風(fēng)險增加：包括致命性出血，如顱內(nèi) 出血 輸血 費用增加 住院時間延長,17,PPT學(xué)習(xí)交流,溶栓能使肺灌注更快地恢復(fù), ,J Am Coll Cardio

5、l.1992.9;20(3):520-6. 溶栓組20例，t-PA100mg 2h；抗凝組16例，1750U/h。 結(jié)果： 用藥2小時后，肺血管阻塞面積：溶栓組顯著下降，（28.3%24.8%）;而抗凝組 無變化。 用藥2小時后，平均肺動脈壓：溶栓組顯著下降，（ 30.2%21.4% ），而抗凝 組較前上升（ 22.3%24.8% ）。 肺CT掃描：發(fā)病當(dāng)天、第7天及第30天復(fù)查肺CT掃描，在隨訪過程中，兩組無顯 著性差異，但均較發(fā)病時有顯著降低。 結(jié)論：與單用肝素相比，聯(lián)用r-PA對血流的改善更快、更明顯。,18,PPT學(xué)習(xí)交流,對PE再發(fā)率或早期死亡率的影響, A meta-analysi

6、s，Circulation 2004,110:744-749. 11家研究，共748例,注：* 有顯著性差異,19,PPT學(xué)習(xí)交流,中危PE的早期死亡率不到3%, EMPEROR研究（2008年）：在正常血壓,的PE中直接由PE導(dǎo)致的30天死亡率為 0.9%(CI 0-1.6)。, 注冊研究顯示，單用肝素抗凝的次大塊PE， 其直接由PE導(dǎo)致的短期死亡率可能在3.0% 以下。, 因此，即便是聯(lián)合溶栓治療高度有效，比 如死亡率相對下降30%，但對于次大塊PE 來講，其死亡率的降低可能不到1%。,20,PPT學(xué)習(xí)交流,中危PE的治療目的不是降低死亡率, 因此，應(yīng)用PE導(dǎo)致的繼發(fā)性改變，如持續(xù) 的右室

7、功能不全、慢性血栓栓塞性肺動脈,高壓（CTEPH）以及生活質(zhì)量變差等來替,代死亡率作為治療的目的。,21,PPT學(xué)習(xí)交流,溶栓對中期預(yù)后的影響, 溶栓能否降低由持續(xù)性肺動脈高壓導(dǎo)致的,呼吸困難及運動耐力下降？, 在APE患者中，右室收縮壓（RVSP）和慢 性阻塞性肺動脈高壓（CTEPH）的發(fā)生率？, 隨訪研究隨訪6個月或更長的時間,22,PPT學(xué)習(xí)交流,中期預(yù)后改善生活質(zhì)量, 僅見4篇文獻報道了隨訪結(jié)果, 數(shù)據(jù)表明，在隨訪期間，與單用肝素相比，,溶栓能有效降低右室收縮壓（RVSP）和肺 動脈壓（PASP）。,23,PPT學(xué)習(xí)交流,隨訪研究結(jié)果,24,PPT學(xué)習(xí)交流,溶栓治療能降低CTEPH的發(fā)

8、生率, ,chest.2009;136:1202-1210 前瞻性，入院時血壓正常的PE患者 抗凝組：共144例，39例（27%）出現(xiàn)右室壓力升高，18例（46%）表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下呼 吸困難或運動耐力下降。 溶栓組：無一例患者出現(xiàn)右室壓力升高。 平均6分鐘步行距離：溶栓組為364米，抗凝組為334米。,溶栓組,抗凝組,25,PPT學(xué)習(xí)交流,溶栓治療的禁忌癥, 因為樣本量有限以及各研究標準不一，目 前的臨床研究對制定PE溶栓禁忌癥作用有 限。因此，PE溶栓治療的禁忌癥必須根據(jù) 作者的經(jīng)驗以及借鑒STEMI的指南。禁忌 癥包括絕對禁忌癥和相對禁忌癥。但臨床 醫(yī)生是能否溶栓的最佳決策者。,26,PP

9、T學(xué)習(xí)交流,溶栓的安全性, a meta-analysis, circulation.2004,110:744-749.,* * 有統(tǒng)計學(xué)差異,27,PPT學(xué)習(xí)交流,治療決策的綜合評判, 低危PE患者從溶栓中獲益的可能性較小， 合并低血壓的患者最有可能從溶栓中獲益。 中危PE的治療爭議最大，需要臨床醫(yī)生根,據(jù)臨床情況進行決策。,28,PPT學(xué)習(xí)交流, 兩個標準可有助于判定患者是否能從溶栓 中獲益： （1）有循環(huán)或呼吸功能衰竭；或 （2）右室損傷為中至重度。, 循環(huán)衰竭：包括任何階段的低血壓或休克,指數(shù)持續(xù)大于1。, 呼吸功能不全：判定標準為低氧，即不吸,氧時SpO295%，或病人自感呼吸窘迫。

10、,29,PPT學(xué)習(xí)交流,在這個世界上，智者總是謹言，而庸人則 常常更肯定自己是對的。,羅素,30,PPT學(xué)習(xí)交流,大塊PE,APE伴下列情況之一：,1、持續(xù)低血壓：SBP90mmHg至少持續(xù)15 分鐘或需要應(yīng)用升壓藥，并除外其他原因 引起的低血壓，如心律失常、低血容量、 膿毒癥或左室功能不全；,2、無脈；,3、持續(xù)的嚴重心動過緩（40次/分，伴休克,的癥狀或體征）,31,PPT學(xué)習(xí)交流,次大塊PE APE伴下列情況之一：,右室功能不全：至少出現(xiàn)下列中的一項,超聲心動圖提示右室擴張（在四腔心切面RV/LV0.9）或右室收縮 功能異常 CT提示右室擴張（RV/LV0.9 ） BNP升高（90pg/mL） NT-pro-BNP升高(500pg/mL);or 心電圖異常（新出現(xiàn)的完全性/不完全性RBBB，前間隔導(dǎo)聯(lián)ST段 抬高或壓低