第八章肝膽疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn).ppt

1、第八章肝膽疾病生化檢查、衛(wèi)生部十二五修訂教材全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)修訂教材、皖南醫(yī)學(xué)院章姚、教育目標(biāo)和要求、掌握：黃疸的發(fā)生機(jī)制和各型黃疸的代謝特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷要點(diǎn)肝膽疾病實(shí)驗(yàn)室主要生化檢查指標(biāo)及其在肝膽疾病診斷和鑒別診斷中的臨床應(yīng)用及其評(píng)價(jià)。 熟悉肝臟的主要生化功能和肝細(xì)胞損傷時(shí)代謝變化膽汁酸代謝及在肝膽疾病診斷中的應(yīng)用。 理解：肝臟功能實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的篩選原則。 2、教學(xué)內(nèi)容，一、肝臟主要生化功能，1 .合成和分泌功能2 .加工和儲(chǔ)存功能3 .生物轉(zhuǎn)化功能4 .激素失活，4、第一節(jié)肝臟主要生化功能及其代謝障礙，二、肝膽疾病主要代謝障礙，(一)蛋白質(zhì)代謝慢性肝病情況-血漿白蛋白降低，

2、-球蛋白上升，清潔坦- -血漿尿素水平顯示較低的值。 血氨變高。 支鏈氨基酸與芳香族氨基酸之比下降。 5、戊糖磷酸途徑和糖解途徑相對(duì)增強(qiáng)，血丙酮酸含量在嚴(yán)重肝病時(shí)糖氧化及三羧酸循環(huán)運(yùn)行異常血糖濃度難以維持正常水平的糖耐量曲線異常，呈低平型、峰型、高坡型等異常曲線的血清半乳糖濃度增高，(2)糖脂代謝、脂消化吸收不良、出現(xiàn)肝內(nèi)脂肪的氧化分解降低、脂合成增加、磷脂合成障礙、脂肪沉積在肝細(xì)胞內(nèi)、脂肪肝糖代謝異常、脂肪動(dòng)員增加、酮血癥、血漿膽固醇/膽固醇比降低、血漿脂蛋白電泳譜異常、低密度脂蛋白(LDL )蓄積異常(四)、膽紅素代謝紊亂， 1 .膽紅素來(lái)源和生成體內(nèi)的鐵卟啉化合物血紅蛋白、肌紅蛋白、細(xì)胞

3、色素、過(guò)氧化氫酶和過(guò)氧化物酶。 膽紅素由來(lái)，1 )老化的RBC破壞分解，2 )無(wú)效紅血球生成，3 )非血紅蛋白的血紅素蛋白質(zhì)(細(xì)胞色素、過(guò)氧化物酶、肌紅蛋白等)分解，主流膽紅素(80% )，分流膽紅素，血紅素單氧化酶，O2，na 膽紅素的性質(zhì)：親脂疏水，對(duì)大腦的毒性作用，9，膽紅素的生成過(guò)程，10，C10，膽紅素空間構(gòu)象，11，2膽紅素運(yùn)輸膽紅素自由限制生物膜的毒性作用，12，3 .膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，1 )攝取膽紅素肝細(xì)胞攝取膽紅素的有效性依賴于肝細(xì)胞膜上的特異載體蛋白、肝細(xì)胞內(nèi)的兩種受體蛋白即y蛋白和z蛋白作為“膽紅素y蛋白”(膽紅素z蛋白)被輸送到內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。 這是一個(gè)能量消耗的可逆過(guò)程。

4、 肝內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，13，2 )轉(zhuǎn)化，部位：滑面內(nèi)網(wǎng)質(zhì)反應(yīng)：結(jié)合反應(yīng)(主要結(jié)合物為UDPGA )酶：葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶。 產(chǎn)物：主要為雙葡萄糖醛酸膽紅素，另有少量單葡萄糖醛酸膽紅素、硫酸膽紅素，統(tǒng)稱結(jié)合膽紅素。 目的有利于膽汁排泄膽紅素，同時(shí)限制生物膜通過(guò)解毒作用的發(fā)揮。、14、膽紅素葡萄糖醛酸單酯UDP -葡萄糖醛酸、UDP -葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶、膽紅素葡萄糖醛酸二酯UDP (90 95% )、膽紅素UDP -葡萄糖醛酸、膽紅素葡萄糖醛酸單酯UDP (510% )、及運(yùn)輸形式：逆濃度梯度的能量依賴的有源運(yùn)輸過(guò)程。17、結(jié)合膽紅素與未結(jié)合膽紅素的區(qū)別、未結(jié)合膽紅素、結(jié)合膽紅素、別名、間接膽紅素、直接膽

5、紅素、葡萄糖醛酸與結(jié)合、未結(jié)合、結(jié)合、與重氮試劑的反應(yīng)、慢或間接反應(yīng)、迅速、直接反應(yīng)、溶解度、小、大膽固醇原、-葡萄糖醛酸葡萄糖膽固醇、氧化、膽固醇原：膽固醇原、膽固醇原、d -氨基甲酸酯原、膽固醇：異氨基甲酸酯、膽固醇，其大部分與膽汁一起排出腸道，膽固醇原的腸肝循環(huán)、21、膽紅素原腸肝循環(huán)過(guò)程，(10% 20% )、2% 5%、22、膽紅素代謝途徑，23，5 .膽紅素代謝障礙和黃疸，1 )引起黃疸的概念：膽紅素生成過(guò)多，或肝細(xì)胞膽紅素為黃色色素，血清中濃度高時(shí)向組織擴(kuò)散，組織染黃黃，黃疸隱性黃疸： 34.2 mol/L，未見(jiàn)于外。 顯性黃疸： 34.2 mol/L，有黃染現(xiàn)象。 24，2 )

6、黃疸的類型根據(jù)肉眼能否看到黃染現(xiàn)象，分為- -顯性黃疸和隱性黃疸。 根據(jù)發(fā)病原因可分為-溶血性、肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸。 根據(jù)病變部位的不同，可分為肝前性、肝性和肝后性黃疸。 根據(jù)血液中升高的膽紅素類型，可分為- -高未結(jié)合膽紅素性黃疸及高結(jié)合膽紅素性黃疸。 25，3 )黃疸的成因和發(fā)生機(jī)制，膽紅素形成過(guò)多肝細(xì)胞處理膽紅素的能力下降膽紅素向肝外排泄障礙，26，(1)膽紅素形成過(guò)多溶血性黃疸，成因性：先天性紅細(xì)胞膜、血型不適輸血、脾亢進(jìn)等溶血。 非溶血性：如惡性貧血、珠蛋白生障礙等無(wú)效造血。 27、代謝特征血中未結(jié)合膽紅素含量升高總膽紅素上升，結(jié)合的膽紅素僅占總膽紅素的20%。 未結(jié)合膽紅素不能用

7、腎小球過(guò)濾，因此尿中不排出膽紅素。 由于肝最大限度地處理膽紅素并將其排泄，因此，在腸道形成的膽固醇原變多，從糞便排出的膽固醇原也變多，糞便的顏色變濃。 尿中排出的膽固醇也相應(yīng)增加，膽紅素為陰性。 可見(jiàn)高未結(jié)合膽紅素血癥、28、成因膽紅素?cái)z取障礙、結(jié)合膽紅素運(yùn)輸障礙、(2)肝細(xì)胞處理能力低下肝細(xì)胞性黃疸、臨床上新生兒生理性黃疸、肝內(nèi)膽汁淤積、感染、化學(xué)試劑、毒物、腫瘤等，29、代謝特征血中兩膽紅素含量增高總膽紅素上升，結(jié)合的膽紅素占總膽紅素的35%以上。 結(jié)合膽紅素可用腎小球過(guò)濾，尿中出現(xiàn)膽紅素。 結(jié)合膽紅素在肝內(nèi)生成減少，糞便顏色變淡。 尿中膽素原含量變化不定。另一方面，從腸吸收的膽素原不能與

8、膽汁有效地排出，使血中膽素原增加，尿中膽素原增加，另一方面，由于肝的實(shí)質(zhì)性損傷和炎癥、腫脹等，肝、膽管閉塞，結(jié)合膽紅素不排出腸道，尿中膽固醇減少。 高未結(jié)合結(jié)合膽紅素血癥，30，(3)膽紅素排泄障礙梗阻性黃疸，膽道梗阻引起膽紅素排泄障礙。 膽石、膽道蛔蟲(chóng)或腫瘤壓迫及Dubin-Johnson綜合征等所致膽道梗阻，31，代謝特征血中結(jié)合膽紅素含量升高，總膽紅素升高，結(jié)合膽紅素占總膽紅素的50%以上。 結(jié)合膽紅素被腎小球過(guò)濾，尿中出現(xiàn)膽紅素。 膽紅素不易與膽汁一起排出腸道，或不能排出腸道，因此腸腔膽素原少或缺失，糞便顏色變淡或變灰。 尿中排出的膽素原也相應(yīng)減少，膽紅素陽(yáng)性。 高結(jié)合膽紅素血癥，32

9、，新生兒生理性黃疸的原因(icterus neonatorum )，出生后血液內(nèi)本來(lái)就有過(guò)多的紅細(xì)胞被破壞，未結(jié)合膽紅素過(guò)多。 肝細(xì)胞內(nèi)載體蛋白y蛋白較少，肝細(xì)胞攝取未結(jié)合膽紅素的能力不足。 肝細(xì)胞內(nèi)膽紅素葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶生成不足，結(jié)合膽紅素生成少。 肝細(xì)胞膽汁分泌器發(fā)育不全，對(duì)肝膽汁分泌潛力小。 母乳中含有妊娠二醇，有抑制葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的作用。 33，4 )黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查、膽紅素代謝實(shí)驗(yàn)(參照表1 )血清酶學(xué)檢查、血脂分析、血液學(xué)檢查(參照表2 )、34，表1這3種黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷，35，項(xiàng)目肝細(xì)胞性黃疸梗阻性黃疸血清蛋白電泳圖像Alb減少， 球蛋白蛋白x明顯陰性血清酶學(xué)ALT肝

10、炎急性期正?；蛟黾覣LP正?；蜉p度增加明顯上升LAP上升明顯上升-GT上升明顯上升其他方面的凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，VitK不能糾正延長(zhǎng)，VitK糾正膽固醇下降尤其是CHE為CA/CDCA 1 1，表2肝細(xì)胞性黃疸和梗阻性黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷，36，(4)膽汁酸代謝及其異常，1 .膽汁酸的類型、結(jié)構(gòu)類別，來(lái)源類別，膽汁酸(conjugatedbileacid )明顯下降初級(jí)膽汁酸(primary bile acid)-CA、CDCA、次級(jí)膽汁酸(secondarybileacid部位：肝細(xì)胞胞液和微粒體中原料：膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸是體內(nèi)代謝的主要途徑，38、次級(jí)膽汁酸、 概念：由腸道細(xì)菌在一次膽汁酸7

11、 -羥基脫氧后生成的膽汁酸類型：脫氧膽汁酸(DCA )、石膽汁酸(LCA )及相應(yīng)結(jié)合型膽汁12羥基化酶、膽固醇、7 -羥基4 -膽固醇、7，12 -二羥基4 -膽固醇7二羥基膽固醇酸、CDCA )、膽酸(3，7，12三羥基膽固醇酸、)二次膽汁酸、41、一次膽汁酸、鵝脫氧膽酸、石膽酸、二次膽汁酸、7脫羥化酶、42，概念：膽汁酸與膽汁一起排出到腸腔意義：重復(fù)利用有限的膽汁酸，滿足人體對(duì)膽汁酸的生理需要，促進(jìn)脂質(zhì)的消化吸收。3 .膽汁酸腸肝循環(huán)，43，膽汁酸腸肝循環(huán)過(guò)程，44，4 .膽汁酸代謝異常，肝膽疾病時(shí)代謝異常腸道疾病時(shí)代謝異常高脂蛋白血癥時(shí)代謝異常膽汁酸代謝遺傳性缺陷，45，肝膽疾病和TB

12、A，1 .肝膽疾病患者，血清膽汁酸水平3. TBA檢查高膽紅素血癥和膽汁淤積4. CA/CDCA 比如與膽道閉塞性病變相反，可見(jiàn)于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞性病變。 46、腸道疾病和TBA、小腸疾病時(shí)，可引起膽汁酸代謝異常，如回腸切除、炎癥或分流(如造漏)等，阻礙膽汁酸的腸肝循環(huán)，減少膽汁酸在肝臟流動(dòng)的量，降低血清膽汁酸水平。 同時(shí)由于膽汁酸對(duì)肝臟的疏松減少，反饋抑制減弱，肝臟膽汁酸的合成加速，血清膽固醇濃度降低。 發(fā)現(xiàn)血清膽汁酸水平下降是回腸功能障礙的一個(gè)反映。 47、高脂蛋白血癥和膽汁酸代謝、膽汁酸的生成是內(nèi)源性膽固醇的主要代謝途徑，膽汁酸的合成依賴于自身的負(fù)反饋調(diào)控。 由于肝細(xì)胞通過(guò)膽汁酸的乳化及其形成

13、的混合微團(tuán)的作用與膽汁一起分泌排泄膽固醇，所以膽汁酸的合成和分泌必然影響膽固醇的排泄。 膽汁酸配合食物膽固醇的吸收，吸收的膽固醇可以直接調(diào)控腸壁細(xì)胞和肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇的合成。 因此，高脂蛋白血癥時(shí)的代謝障礙必然參與膽汁酸的代謝異常。 48、一、血清蛋白、急性肝炎肝硬化慢活肝膽汁性肝硬化抑制黃肝癌白蛋白n或n或球蛋白n或n1nnnn，肝病時(shí)血清蛋白異常，備注：顯示降低，顯示上升，n顯示正常，與第49、第二節(jié)肝膽病生化檢查指標(biāo)直接法無(wú)需從全血中分離氨包括酶法和氨電極法在內(nèi)的間接法通過(guò)從全血中分離氨后進(jìn)行測(cè)定，包括微量擴(kuò)散法、離子交換法。 也有新的干化學(xué)法?，F(xiàn)在谷氨酸脫氫酶速度法被廣泛應(yīng)用。 50、參考區(qū)間18 72mol/L (酶法)的臨床意義主要用于肝昏迷的監(jiān)測(cè)