人工氣道集束化護(hù)理新課件

1、.,1,集束化護(hù)理在重癥監(jiān)護(hù)室人工氣道維護(hù)中的應(yīng)用 河北大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室 劉海燕,.,2,概念一：人工氣道,人工氣道是指將導(dǎo)管 經(jīng)上呼吸道置入氣管 或直接置入氣管所建 立的氣體通道。,.,3,.,4,.,5,.,6,.,7,概念二：集束化護(hù)理,集束化護(hù)理是指運(yùn)用循證護(hù)理將目前已證實有效的一組護(hù)理干預(yù)措施集合在一起，使病人在住院期間得到最好護(hù)理的方法。,.,8,人工氣道固定 氣囊管理 氣道濕化 分泌物吸引 預(yù)防肺內(nèi)感染 預(yù)防非計劃性拔管,包括哪些內(nèi)容？,.,9,經(jīng)口氣管插管的固定 常用方法：膠布固定法,內(nèi)容1：人工氣道氣道固定,.,10,二人操作，先從門齒測量插管外露 長度并做標(biāo)

2、記 先將插管與牙墊固定一起 兩條1.5cm寬約30cm長的膠布分別交 叉固定在患者面頰部（皮膚保護(hù)膜）,固定方法,.,11,！注意事項,操作前測量氣囊壓力 操作前后檢查導(dǎo)管深度和外露長度 躁動者給予適當(dāng)約束或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 更換固定部位，避免局部皮膚損傷，采取皮膚保護(hù)措施 調(diào)整呼吸機(jī)管路的長度和位置，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性,.,12,特別提醒,!評估插管深度、記錄 !膠布浸濕情況存在 !口腔護(hù)理、更換固定時2人操作（防止套管脫出）,.,13,氣囊管理,氣囊壓力監(jiān)測時機(jī)及方法？,氣囊壓力過高過低引起的并發(fā)癥？,理想的氣囊壓力及影響因素？,人工氣道氣囊的作用？,內(nèi)容2：氣囊管理,.,14,1

3、、氣囊的作用,密閉固定氣道 保證潮氣量的供給 防止口腔和胃內(nèi)容物的誤吸,.,15,高容低壓氣囊,低容高壓氣囊 (high pressure low volume cuffs),(large volume low pressure cuff),.,16,.,17,理想的氣囊壓力（25cmH2O左右） 阻斷漏氣 防止壓迫性損傷 2006年機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南指出高容低壓氣囊壓力在2530cmH2O時既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷和氣管食管瘺，以及拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥 氣囊壓力應(yīng)25cmH2O或保持在18.4-22.1cmH2O才能將氣管黏膜的壓力性損傷

4、減小到最低范圍,2、理想的氣囊壓力,.,18,壓力過高并發(fā)癥： 氣管粘膜缺血性損傷甚至壞死 氣管狹窄、穿孔，發(fā)生氣管食管瘺,3、氣囊壓力過高或過低的并發(fā)癥,.,19,正常氣管粘膜,氣管粘膜潰瘍,.,20,氣管食管瘺(tracheoesophageal fistula,TEF)的表現(xiàn)： 進(jìn)食嗆咳 劇烈胸痛 呼吸困難 肺部感染 吸痰吸出鼻飼樣物質(zhì),氣管后壁的膜性結(jié)構(gòu)缺少前側(cè)壁軟骨結(jié)構(gòu)的支撐，壓迫后易出現(xiàn)黏膜損傷，發(fā)生人工氣道最嚴(yán)重的并發(fā)癥氣管食管瘺,.,21,3、氣囊壓力過高或過低的并發(fā)癥,壓力過低： 誤吸，引起吸入性肺炎 氣囊壓力20cmH2O時，呼吸機(jī)相 關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率顯著增高 氣道

5、漏氣, 潮氣量損失,.,22,時機(jī)： 常規(guī)至少每四小時測量并校正一次 進(jìn)食前監(jiān)測氣囊壓力 方法： 手捏氣囊感覺法 最小閉合技術(shù) 氣囊壓力表（科學(xué)）,4、氣囊監(jiān)測的時機(jī)與方法,.,23,氣 囊 監(jiān) 測 注 意 事 項,定時監(jiān)測氣囊壓力 氣囊充氣要緩慢 對于低血壓或休克病人則應(yīng)該相應(yīng)減少氣囊壓力，保證局部組織血供 病人咳嗽時、氣道痙攣時不要測壓 反復(fù)吸痰后應(yīng)測壓,.,24,內(nèi)容3：人工氣道濕化,痰液稀薄吸不凈,痰液粘稠吸不出,怎么辦？,.,25,保持呼吸道的濕度和溫度 稀釋呼吸道分泌物，易于吸引,人工氣道濕化的目的,.,26,濕化方法,加熱濕化器,霧化吸入,氣道內(nèi)滴入,人工鼻,.,27,溫度設(shè)置

6、32-37 （以維持支氣管纖毛運(yùn)動的最佳狀態(tài)） 相對濕度 95%-100% 濕化液 無菌蒸餾水或無菌注射用水 濕化量 24小時不少于250ml,1、加熱濕化器,.,28,使用加熱濕化器的注意事項,患者吸入氣體溫度 不能超過40度 濕化罐內(nèi)及時加水，加至濕化罐上標(biāo)刻線上下,.,29,方 法：適時滴入、持續(xù)氣道滴入 濕化液：0.45%氯化鈉 、2%碳酸氫鈉 時 機(jī)：在吸痰前抽吸25ml液體， 于病人吸氣時注入氣道,2、氣管內(nèi)滴入,.,30,2%碳酸氫鈉pH為8.0，滲透壓相當(dāng)于3.2% NaCl溶液，為高滲液，高滲液可增加氣道內(nèi)水分，從而稀釋痰液，同時對水腫的氣道壁亦有一定的脫水收斂作用。碳酸氫鈉

7、為堿式鹽，有侵蝕作用，可軟化溶解痰痂 1.25%碳酸氫鈉具有皂化功能,.,31,輸液管滴入法：與靜脈輸液大致相同，氣管插管患者置入長度約15-18cm，氣管切開患者置入長度約5-8cm，并用膠布將其固定，以0.2-0.4 ml /min的速度持續(xù)滴入濕化液 微量泵推注法：痰量少且稀薄的患者，速度可調(diào)至4-8 ml/h；對于痰量多且稠的患者速度為8-20 ml/h 根據(jù)痰液黏稠度決定滴速和濕化量，濕化液總量為200-300L/d,.,32,3、人工鼻,人工鼻又稱溫- 濕交換過濾器，是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過濾裝置。 它模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機(jī)制，將呼出氣體中的熱和水汽收集

8、并保留下來，吸氣時氣體經(jīng)過人工鼻，以溫?zé)?、濕化的狀態(tài)帶入氣道內(nèi)，保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐窕?.,33,人工鼻更換,國內(nèi)的大多數(shù)文獻(xiàn)建議應(yīng)24 h及時更換 國外文獻(xiàn)報道，人工鼻24 h 與每周更換在濕化效果、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、痰痂發(fā)生率、通氣時間、ICU住院時間等方面無差異,.,34,人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn),.,35,注意事項,保證呼吸機(jī)濕化裝置溫度在合適范圍內(nèi); 及時傾倒管道內(nèi)積水; 定期更換人工鼻，若被痰液污染隨時更換; 氣道分泌物多且粘稠、脫水、低溫或肺部疾病引起的分泌物潴留患者應(yīng)慎用人工鼻； 不建議常規(guī)使用氣道內(nèi)滴注濕化液;,.,36,吸痰的意義 *清除大氣道分泌物，防止分泌物墜積

9、 *保持呼吸道通暢，減少小氣道阻力 *防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道 *留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察 和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性,內(nèi)容4：分泌物吸引,.,37,患者出現(xiàn)咳嗽有痰、痰鳴音、氣道壓力上升、氣道壓力報警、血氧飽和度( SpO2 )下降、改變體位、霧化治療、更換呼吸機(jī)管道、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)、鼻飼前,吸痰時機(jī)掌握了嗎？,適時吸痰,.,38,吸 痰 壓 力,機(jī)械通氣病人護(hù)理中，安全有效吸痰的 負(fù)壓范圍是16-40kpa 美國呼吸治療協(xié)會2004年臨床實踐指南, 提到成人適合的負(fù)壓范圍是13.3kPa- 20.0kPa,.,39,吸痰用物準(zhǔn)備,負(fù)壓吸引裝置 一次性吸痰管(內(nèi)置無菌手套) 生理鹽水

10、（吸痰管外徑不超過氣管插管或氣管切開套管內(nèi)徑的1 /2，有利于空氣進(jìn)入肺內(nèi)，預(yù)防過度負(fù)壓導(dǎo)致的肺不張）,.,40,吸痰注意事項,*吸痰前后應(yīng)吸入100%氧氣23分鐘，可避免發(fā)生低氧血癥 *每次吸痰要小于15s *不可在氣管內(nèi)反復(fù)上下抽吸，以免損傷氣管黏膜 *吸痰時堅持由內(nèi)向外的原則,先吸氣管內(nèi)分泌物,然后再吸鼻、口腔內(nèi)的分泌物,.,41,*吸痰時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作 *痰管一次性使用 *痰液粘稠時，在吸痰前給2%碳酸氫鈉 25ml滴注，待幾次通氣后立即吸痰 吸痰管插入氣道深度,.,42,內(nèi)容5：預(yù)防肺部感染,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP） 美國全國醫(yī)院感染監(jiān)測(NNIS)系統(tǒng)對VAP定義為:患者經(jīng)氣管切

11、開或是氣管插管接受支持或控制通氣,通氣時間48h以上或停止機(jī)械通氣或去除人工氣道48h之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。,.,43,常見危險因素,老年高齡 應(yīng)用抗菌藥物 口咽部定植細(xì)菌下移 霧化器、儲水罐污染,.,44,預(yù) 防 感 染,洗手（預(yù)防感染最簡單有效） 口腔護(hù)理 正確的吸痰技術(shù) 呼吸環(huán)路管理 以7d更換1次為宜 胃腸營養(yǎng)及管理 半坐臥位30-45度 監(jiān)測感染,.,45,內(nèi)容6：預(yù)防非計劃性拔管,非計劃性拔管（UEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意, 患者將插管拔除, 也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。是ICU 中常見的問題之一。,.,46,UEX發(fā)生的時間分布特點(diǎn),*夜間發(fā)生率高于白天 *睡眠狀態(tài)無意識拔管 *術(shù)后麻醉初醒狀態(tài)和術(shù)后夜間4h內(nèi) *氣管插管48h之內(nèi),.,47,UEX危險因素,未用鎮(zhèn)靜劑 插管方式 經(jīng)口插管 未采用適當(dāng)有效的約束 缺乏有力固定 病人煩躁或意識不清而自主拔管 護(hù)理中人為的牽拉或呼吸機(jī)管道牽拉 氣管切開導(dǎo)管過短等,.,48,UEX 危 害,損傷 再插管困難 再感染 延長住院天數(shù) 增加患者花費(fèi) 導(dǎo)致死亡,.,49,預(yù)防UEX的措施,1.正確固定氣管插管和氣管切開導(dǎo)管，每 班檢查并及時更換固定用膠布和固定帶 2.保持病人臉部的清潔 3.