急腹癥的影像學(xué)診斷PPT課件

1、.,1,急腹癥的影像學(xué)診斷,The Imaging of Acute Abdomen,.,2,概述,急腹癥是臨床，尤其是急診中的常見情況。涉及內(nèi)、外、婦、兒等各科病癥。呼吸、循環(huán)、消化、泌尿等多個(gè)系統(tǒng)的疾病均有可能與急腹癥有關(guān)。,.,3,第一節(jié) 影像學(xué)檢查方法Imaging Methods,.,4,一、普通X線（Conventional X-ray）,（一）腹部平片（Abdominal plain film） 1.仰臥位（supine view） 是腹部X線檢查的基本體位。幾乎可以顯示所有的腹部病理X線征。,.,5,仰臥位示意圖,.,6,2.立位（erect view） 是腹部X線檢查的常用體

2、位。也可顯示腹部病變的各種病理X線征。,.,7,立位示意圖,.,8,3.左側(cè)臥位水平投照腹平片（right-side-up horizontal view radiography） 病情危重不能攝立位腹平片時(shí)，可選擇此體位攝腹平片。,.,9,左側(cè)臥位水平投照腹平片示意圖,.,10,（二）透視（fluoroscopy） 透視的目的主要是觀察膈肌和胃腸道的運(yùn)動(dòng)情況，同時(shí)也可觀察胸部情況等。,.,11,（三）造影 1.鋇劑或空氣灌腸：可用于腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸癌導(dǎo)致的腸梗阻等急腹癥的診斷。部分腸套疊和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)病例還可進(jìn)行灌腸復(fù)位。,.,12,2.上消化道造影：懷疑上消化道穿孔、出血以及腸梗

3、阻時(shí)，可用水溶性造影劑進(jìn)行造影檢查。鋇劑此時(shí)被視為禁忌癥。,.,13,3.血管造影（angiography）：主要用于主動(dòng)脈病變、胃腸道出血、腸系膜血管栓塞、外傷等情況。,.,14,二 、CT檢查,分為平掃和增強(qiáng)掃描（contrast enhancement，CE）。CT可明確顯示腹部各臟器解剖，其診斷效能優(yōu)于腹平片是顯然的。但CT檢查的復(fù)雜性和昂貴使其在我國(guó)大部分醫(yī)院尚未成為急腹癥首選的檢查方法。,.,15,三 、超聲檢查,超聲對(duì)于膽系、實(shí)質(zhì)臟器等腹腔病變顯示較好。也是急腹癥重要的影像檢查方法。,.,16,第二節(jié) 影像學(xué)觀察與分析Manifestations of Radiology,.,1

4、7,一 、Conventional X-ray,（一） Abdominal plain film 1.正常表現(xiàn)：腹壁和腹內(nèi)臟器缺乏自然對(duì)比，腹平片顯示的X線表現(xiàn)較少。,.,18,（1）腹壁與盆壁 a.腹脂線（Flank Stripe）：位于兩側(cè)肋腹部，由腹膜外脂肪形成，為低密度線狀影。上起第十肋，下延伸至髂窩后逐漸消失。,.,19,正常腹脂線圖,.,20,b. 腰大肌：位于脊柱兩側(cè)。正常時(shí)可不對(duì)稱或不顯示。 c. 下胸部、腹部和盆腔的骨性結(jié)構(gòu)。,.,21,正常腰大肌輪廓圖,.,22,（2）實(shí)質(zhì)臟器 包括肝臟、脾臟、胰腺和雙腎。正常情況下肝臟可顯示外側(cè)緣和下緣。脾臟可顯示下極。雙腎可顯示完整輪廓

5、。胰腺不能顯示。,.,23,脾臟可顯示下極。,正常肝臟可顯示外側(cè)緣和下緣。,.,24,（3）空腔臟器 a. 胃腸道：胃和十二指腸正常是可含有氣體，胃內(nèi)有時(shí)可見食物影像。小腸一般無(wú)氣體，但嬰兒除外。結(jié)腸內(nèi)可含有氣體及腸內(nèi)容物。請(qǐng)注意胃和結(jié)腸的正常位置。,.,25,正常仰臥位腹平片，胃內(nèi)氣體較多，可見,小腸內(nèi)只有少量氣體。,胃輪廓,十二指腸球部輪廓以及,結(jié)腸內(nèi)少量氣體及腸內(nèi)容物,.,26,正常立位腹平片，胃內(nèi)可見進(jìn)食后形成的液氣平面，結(jié)腸及回腸內(nèi)可見少量氣體影,.,27,b. 膽囊和膀胱：膽囊多數(shù)時(shí)不能很好顯示。膀胱在充盈良好時(shí)可顯示。,.,28,（一） Abdominal plain film

6、2.異常表現(xiàn)： （1）腹壁異常：,.,29,（a）Flank Stripe： 模糊、增寬或消失腹膜炎或鄰近炎癥以及外傷，脂肪組織充血、水腫、壞死或出血等導(dǎo)致。 與升結(jié)腸間距增寬大于3-4毫米時(shí)，表明腹腔積液或積血。,.,30,（b）腰大肌：與泌尿系統(tǒng)和脊柱病變關(guān)系密切。詳見相關(guān)章節(jié)。 （c）下胸部、腹部和盆腔的骨性結(jié)構(gòu)，以骨科病變?yōu)橹鳌?.,31,（2）實(shí)質(zhì)臟器的腹平片異常表現(xiàn) 對(duì)于能夠在腹平片上顯示輪廓或部分輪廓的雙腎、肝臟、脾臟等實(shí)質(zhì)臟器，其異常表現(xiàn)主要是輪廓不清晰，外形和大小異常。同時(shí)可推壓鄰近臟器，尤其是含氣的空腔臟器。,.,32,脾臟增大,.,33,（3）空腔臟器的腹平片異常表現(xiàn) （

7、a）膽囊和膀胱：膽囊增大明顯時(shí)可顯影。膀胱病變極少通過腹平片診斷。 （b）胃腸道：詳見下一頁(yè),.,34,（4）腹平片上顯示的異常氣體影像 （a）胃腸道內(nèi)異常氣體： 胃腸道內(nèi)異常氣體影像最主要的是氣體增多，并導(dǎo)致胃腸道管腔擴(kuò)張。如果胃腸道內(nèi)有液體，將形成液氣平面。一般由腸梗阻導(dǎo)致，炎癥和外傷也可導(dǎo)致。,.,35,小腸管腔積氣擴(kuò)張并可見多個(gè)液氣平面形成。,.,36,仰臥位,空腸積氣擴(kuò)張呈彈簧狀，皺襞間距較恒定,在腸氣的襯托下可顯示腸壁厚度情況。,.,37,其它和胃腸道積氣擴(kuò)張有關(guān)的征象： 胃腸道位置異常：先天發(fā)育異常、腸扭轉(zhuǎn)（扭轉(zhuǎn)為180的奇數(shù)倍時(shí)才比較典型）、腸套疊、食道裂孔疝（胃位于橫膈上）等

8、。（關(guān)于區(qū)分小腸結(jié)腸、空腸與回腸的方法詳見腸梗阻一節(jié)）,.,38,胃腸道活動(dòng)度及排列形式的異常：例如腸粘連時(shí)腸管活動(dòng)度差或無(wú)。小腸系膜扭轉(zhuǎn)時(shí)因系膜的緊縮牽引導(dǎo)致腸管活動(dòng)度受限和向心性排列的傾向。,.,39,胃腸道壁增厚：當(dāng)胃腸道積氣可襯托出腸壁形態(tài)時(shí)，其增厚表明腸壁的水腫、出血、壞死等病理情況?？商崾窘g窄性腸梗阻、腸系膜血管栓塞、腸炎等情況。腹腔炎癥，腸外炎性物質(zhì)附著也可導(dǎo)致腸壁增厚。,.,40,胃腸道積氣擴(kuò)張后襯托出胃腸道內(nèi)腫塊形態(tài)（少見情況） 胃內(nèi)氣體較多時(shí)，在立位腹平片胃泡上緣與左橫膈厚度大于5mm，提示胃底腫瘤、肝左葉增大、脾大、膈下膿腫、胸腔積液等。,.,41,（b）胃腸道壁異常氣體

9、：沿腸壁走形的小囊狀或線狀透光區(qū)。一般表明腸壁出現(xiàn)壞死，也見于腸壁氣囊腫。,.,42,（c）胃腸道外的異常氣體： 腹膜腔內(nèi)游離氣體： 病因：穿孔、外傷、醫(yī)源性； 投照體位和腹平片表現(xiàn)：氣體比重低的原理 腹平片診斷胃腸道穿孔的限度：時(shí)效性、假陽(yáng)性和假陰性,.,43,腹膜腔內(nèi)游離氣體圖，左側(cè)臥位,.,44,立位腹平片顯示膜腔內(nèi)游離氣體位于右側(cè)橫膈下，呈新月形。,橫膈,胃底胃壁,.,45,（c）胃腸道外的異常氣體： 膽道內(nèi)氣體： 病因：膽腸吻合術(shù)后；膽腸瘺； 腹平片表現(xiàn)：肝門區(qū)較粗的樹枝狀低密度影。,.,46,膽道內(nèi)氣體：,肝內(nèi)膽管,膽總管,.,47,（c）胃腸道外的異常氣體： 門靜脈內(nèi)氣體： 病因

10、：腸系膜動(dòng)脈栓塞；伴有腸壞死的腸梗阻； 腹平片表現(xiàn)：肝臟邊緣的纖細(xì)低密度影。,.,48,（c）胃腸道外的異常氣體： 腹腔或腹膜后膿腫內(nèi)氣體（少見情況）： 病因：產(chǎn)氣菌感染可在膿腫內(nèi)形成氣體； 腹平片表現(xiàn)：小斑點(diǎn)狀或小泡狀低密度影。,.,49,（5）腹平片上顯示的異常高密度影像 （a）陽(yáng)性結(jié)石：包括泌尿系、膽系結(jié)石和闌尾糞石。,.,50,（b）鈣化（Calcification）： 臟器鈣化； 血管鈣化； 腫瘤鈣化； 其它鈣化，如腰椎結(jié)核導(dǎo)致椎旁寒性膿瘍鈣化、嬰兒胎糞性腹膜炎鈣化、臀肌內(nèi)鈣化等。,.,51,（c）異物：包括金屬、殘留鋇劑、服用的藥片等。,.,52,（6）腹平片上顯示的軟組織腫塊影像

11、 （a）真性腫塊： （b）假性腫塊（假腫瘤征）：,.,53,（7）腹腔積液的腹平片顯示 （a）積液量不多時(shí)：,.,54,（b）大量積液時(shí)： 升結(jié)腸與腹脂線間距增寬； 臟器輪廓不清； 立位和仰臥位腸管間距變化和密度變化；,.,55,（8）下胸部異常： （a）下胸部異常引起急腹癥臨床表現(xiàn)：如肺底部肺炎。 （b）腹部病變引起下胸部異常，如肺炎、胸水、肺不張等。,.,56,一、 Conventional X-ray,（二）胃腸道造影檢查 1.正常表現(xiàn)：詳見胃腸道造影章節(jié)。 2.常用造影診斷的急腹癥包括腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸癌等。其異常所見詳見本章各論或胃腸道造影有關(guān)章節(jié)。,.,57,二、 CT,（

12、一）CT正常表現(xiàn)：腹部CT同樣需要按照順序觀察腹部各臟器、腹壁各層結(jié)構(gòu)、腹部主要血管情況和下胸部表現(xiàn)等。有時(shí)需要同時(shí)觀察平掃和增強(qiáng)掃描的情況。,.,58,常規(guī)CT平掃時(shí)胃的形態(tài)，此時(shí)胃內(nèi)為造影劑充盈較好。,.,59,胃內(nèi)充盈欠佳，胃壁變厚。,.,60,左為仰臥位平片，可見結(jié)腸內(nèi)氣體及結(jié)腸袋，其分布于腹部周圍。右圖為其CT平掃圖像，橫結(jié)腸結(jié)腸袋顯示更清晰，同時(shí)可見部分正常小腸形態(tài)。,Whats it？,.,61,二、 CT,（二）CT異常表現(xiàn)： 1.正常的臟器出現(xiàn)形態(tài)異常及其導(dǎo)致的改變。如肝臟增大或縮小，脾臟增大等。 2.新發(fā)異常。如腫瘤、腹水、腹腔內(nèi)異常氣體等。,.,62,第三節(jié) 疾病診斷Im

13、aging Diagnosis,.,63,一、 腸梗阻（Intestinal Obstruction）,（一）定義：腸內(nèi)容物不能正常通過的狀態(tài)。 （二）影像學(xué)檢查目的： 1.有無(wú)腸梗阻； 2.明確梗阻的大致部位和程度； 3.盡可能判斷病因和確定有無(wú)絞窄等；,.,64,關(guān)于如何從影像上區(qū)分空腸、回腸和各段結(jié)腸： （1）觀察粘膜：空腸的粘膜環(huán)狀皺襞密集呈彈簧狀；回腸起始段依然可見環(huán)狀皺襞但比較稀疏?；啬c末段和結(jié)腸沒有環(huán)狀皺襞。,.,65,各段腸管粘膜皺襞區(qū)分示意圖,空腸,回腸上段,回腸末段,結(jié)腸,.,66,關(guān)于如何從影像上區(qū)分空腸、回腸和各段結(jié)腸： （2）觀察腸管位置和分布：空腸一般位于左上腹；回

14、腸位于右下腹和下腹部；結(jié)腸位于腹部四周。,.,67,關(guān)于如何從影像上區(qū)分空腸、回腸和各段結(jié)腸： （3）觀察腸管外形：空腸回腸較結(jié)腸細(xì)且沒有結(jié)腸袋。 （4）觀察腸內(nèi)容物：一般有糞便影像者為結(jié)腸。,.,68,空腸,回腸,結(jié)腸,胃竇,各段腸管粘膜皺襞區(qū)分,.,69,（三）腸梗阻的臨床表現(xiàn)：典型者為腹痛、腹?jié)q、嘔吐和便秘。,.,70,（四）腸梗阻的分類： 1.按照梗阻的病因和病生理： （1）機(jī)械性：特點(diǎn)是腸管器質(zhì)性局限性狹窄導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過受阻。如腸道腫瘤。,.,71,（2）動(dòng)力性：特點(diǎn)是腸道蠕動(dòng)功能異常（不一定是腸道本身的器質(zhì)性病變），又分為麻痹性和痙攣性。,.,72,（3）血運(yùn)性：特點(diǎn)是腸系膜血管

15、（動(dòng)脈和靜脈均可）血栓形成或栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)腸管缺血壞死等。,.,73,2.按照梗阻的腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙： （1）單純性：特點(diǎn)是梗阻的腸壁無(wú)血運(yùn)障礙。請(qǐng)注意，這里的血運(yùn)障礙是繼發(fā)于梗阻因素的改變，與血運(yùn)性腸梗阻不同。另外，通常只是將機(jī)械性腸梗阻按照此方法分類，動(dòng)力性和血運(yùn)性一般無(wú)需按此分類。,.,74,（2）絞窄性：特點(diǎn)是梗阻后，相應(yīng)腸壁有血運(yùn)障礙。一般見于腸道扭轉(zhuǎn)、套疊、疝等情況時(shí)，腸系膜血管受壓產(chǎn)生腸壁血運(yùn)障礙。,.,75,3.按照梗阻的部位： （1）小腸梗阻：又分為高位和低位，前者大致相當(dāng)于空腸梗阻，后者大致相當(dāng)于回腸梗阻。 （2）結(jié)腸梗阻,.,76,4.按照梗阻的完全程度（一般僅針對(duì)機(jī)械性

16、梗阻而言）： （1）不全梗阻 （2）完全梗阻,.,77,5.其它分類：如按照梗阻發(fā)生的快慢，分為急性和慢性等。,.,78,（五）各類腸梗阻的共同影像學(xué)表現(xiàn)：梗阻近段腸管積氣積液導(dǎo)致腸管擴(kuò)張和一個(gè)或多個(gè)階梯狀液氣平面形成。 腸管積氣原因：咽下的空氣、血液彌散到腸管內(nèi)的氣體、腸內(nèi)容物被細(xì)菌分解后產(chǎn)生的氣體。 腸管積液的原因：滯留的腸道分泌液,.,79,腸梗阻腸管積氣、積液示意圖，表示空腸回腸同時(shí)擴(kuò)張積氣，形成階梯狀和長(zhǎng)短不等的液平。,.,80,腸梗阻空腸擴(kuò)張積氣為主，形成階梯狀的液平。,.,81,CT平掃示小腸積氣積液擴(kuò)張形成液平。,.,82,（六）一些特定腸梗阻的影像學(xué)表現(xiàn)： 1.單純機(jī)械性腸梗

17、阻：除了腸梗阻的共同影像學(xué)特點(diǎn)外，有時(shí)還可發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤等產(chǎn)生腸梗阻的病因的影像學(xué)表現(xiàn)。,.,83,此圖示小腸和結(jié)腸均明顯擴(kuò)張但積液不明顯。,.,84,與上圖為同一患者，此層面顯示乙狀結(jié)腸擴(kuò)張，并顯示腸梗阻原因。,.,85,（六）一些特定腸梗阻的影像學(xué)表現(xiàn)： 2.閉袢型腸梗阻（closed-loop intestinal obstruction）：特點(diǎn)是某段腸管的兩端均被封閉。見于腸扭轉(zhuǎn)（volvulus）和纖維束粘連。,.,86,（1）小腸扭轉(zhuǎn)： （a）腹平片表現(xiàn)如下 腸曲排列異常：系膜水腫所致，形成C形、8字形、花瓣形、香蕉串形等。 咖啡豆征，假腫瘤征：閉袢內(nèi)大量氣體或液體所致。 腸管位置異

18、常；,.,87,小腸扭轉(zhuǎn)示意圖：腸曲排列異常；8字形；花瓣形；香蕉串形及假腫瘤征或咖啡豆征示意圖。,.,88,小腸扭轉(zhuǎn) 咖啡豆征,.,89,小腸扭轉(zhuǎn)示意圖臥位腹平片示小跨度蜷曲腸袢排列呈花瓣?duì)睢?.,90,小腸扭轉(zhuǎn)臥位腹平片示在充氣擴(kuò)大腸曲的對(duì)比下，盆腔內(nèi)軟組織塊影，即“假腫瘤征”。,.,91,（b）小腸扭轉(zhuǎn)CT表現(xiàn)如下 腸管本身異常：通?？砂l(fā)現(xiàn)腸管封閉處、擴(kuò)張的閉袢和萎縮的輸入輸出段（鳥嘴征）。 閉袢血管異常：放射狀聚攏和漩渦征,.,92,（2）閉袢型乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) （a）腹平片表現(xiàn) 乙狀結(jié)腸高度擴(kuò)張并在其內(nèi)形成液氣平面。 擴(kuò)張的乙狀結(jié)腸呈巨大馬蹄狀，頂可達(dá)中上腹部。,.,93,（b）鋇灌腸表

19、現(xiàn) 鋇劑充盈乙狀結(jié)腸下部，向上逐漸變細(xì)尖端指向一端，形成鳥嘴狀。,.,94,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)平片及示意圖,.,95,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)立位平片，可見擴(kuò)張的乙狀結(jié)腸呈巨大馬蹄狀，頂可達(dá)中上腹部，同時(shí)可見液氣平面。,.,96,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)造影圖及示意圖,.,97,3.絞窄性腸梗阻 （1）常見病因：腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝、粘連、套疊等。 （2）平片表現(xiàn)：腸粘連主要表現(xiàn)為腸曲固定聚集（不同體位攝片）。腸套疊見下文。,.,98,左圖示正常腸管排列，右圖為盲腸扭轉(zhuǎn)示意圖。,.,99,左圖為小腸腸扭轉(zhuǎn)，中圖為腸粘連，右圖為腹壁疝示意圖,.,100,（3）CT表現(xiàn)： （a）腸壁缺血、水腫以及出血壞死的改變 （b）腸系膜及其血管的改變 （c）腹水 （d）腸梗阻的一般表現(xiàn)。,.,101,絞窄CT圖腸壁增厚。左圖為一正常小腸CT平掃顯示的無(wú)增厚的鋸齒狀粘膜皺襞,.,102,4.麻痹性腸梗阻：影像診斷要點(diǎn) （1）存在嚴(yán)重的腹部或全身病變，包括急性腹膜炎、膿毒敗血癥、腹部術(shù)后、低鉀血癥、嚴(yán)重外傷或創(chuàng)傷性休克等。 （2）小腸結(jié)腸往往同時(shí)受累。 （3）腸管中等度積氣擴(kuò)張但積液少或無(wú),.,103,麻痹性腸梗阻平片，左為臥位，右為立位。,.,104,（七）腸梗阻的病因診斷 腸梗阻病因復(fù)雜多樣，多數(shù)與胃腸道疾病有關(guān)。CT優(yōu)勢(shì)明顯。,.,105,二、 腸套疊（Intussusception）,（一）定義：一段腸管套入與其相