左西孟旦病例分享PPT課件

1、左西孟旦應(yīng)用病例分享,武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 王常永,.,1,病 史,患者，男，81歲 主訴：突發(fā)胸痛4小時(shí),.,2,患者4小時(shí)前無(wú)明顯誘因突發(fā)胸部疼痛，為心前區(qū)壓榨樣疼痛，伴全身冷汗，無(wú)心慌、咳嗽，無(wú)惡心、嘔吐， 到我院急診科就診，行心電圖及心肌標(biāo)記物檢查，提示急性前壁心肌梗死，以“急性心肌梗死”收入我院心內(nèi)科。 患者起病以來(lái)，精神、食欲、睡眠差，大小便正常， 體力下降，體重?zé)o明顯減輕,病 史,.,3,既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、手術(shù)、外傷及藥物過(guò)敏史,病 史,.,4,查體：BP 91/56 mmHg R 18 次/分 P 94次/分 T 36.5。神清，雙肺呼吸音粗，

2、可聞及細(xì)濕啰音，心率94次/分，律齊，心尖部可聞及收縮期雜音，腹軟，肝脾肋下未及，全腹無(wú)明顯壓痛、反跳痛，雙下肢無(wú)水腫,體 檢,.,5,心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V5呈rS型，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓 血常規(guī)：WBC 10.66*109/L Neu 79.40% 血生化：ALT 354 U/L AST 473 U/L ALB 38.38g/L Urea 16.5 mmol/L Cr 232 umol/L,輔 檢,.,6,輔 檢,凝血功能：PT 13sec APTT 37.70sec D-Dimer 0.7mg/L 心梗三項(xiàng)：ultra-TnI 30.304ng/mL 心功能：NT-proBNP 1

3、988pg/ml 心臟彩超：左室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減低，EF=48% 血?dú)夥治觯篜H 7.30 PO2 72mmHg BE -8mmol/L Lac 4.2mmol/L,.,7,急性前壁心肌梗死 急性心力衰竭 心功能級(jí) 心源性休克 肝功能不全 腎功能不全,入 院 診 斷,.,8,選擇性冠狀動(dòng)脈成像（SCI） 冠狀動(dòng)脈左前降支中段中重度狹窄，右冠狀動(dòng)脈近端全閉 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI) 右冠狀動(dòng)脈近端全閉 抗凝、抗血小板聚集 穩(wěn)定粥樣斑塊 強(qiáng)心（多巴酚丁胺）營(yíng)養(yǎng)心肌 護(hù)肝 對(duì)癥支持治療,入 院 治 療,.,9,入院第2天，患者BP下降至75/50mmHg，SPO288%，血?dú)夥治觯篜H 7.30

4、PO260mmHg BE -13.3mmol/L Lac 9.8mmol/L ，血K 6.4mmol/L 心源性休克加重，并出現(xiàn)高鉀血癥，下一步計(jì)劃？,病 情 變 化,.,10,病 情 變 化,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP) 收縮期：降低后負(fù)荷 舒張期：增加冠脈灌注 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸 促進(jìn)氣體交換 降低前后負(fù)荷 藥物降鉀 尿量尚可,.,11,入院第3天，患者少尿（200ml/d），存在MODS（心、肝、腎），請(qǐng)我科會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科,病 情 變 化,.,12,患者神志嗜睡，端坐呼吸，BP 100/49mmHg （多巴酚丁胺+去甲腎上腺素維持）R 20次/分 P 90次/分 SPO2 98%（無(wú)創(chuàng)呼

5、吸機(jī)輔助呼吸）。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音及哮鳴音，心率90次/分，律齊，心尖部可聞及收縮期雜音，腹軟，肝脾肋下未及，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)明顯水腫,入 科 情 況,.,13,血?dú)夥治觯篜H 7.52 PaO2 236 mmHg PaCO2 27 mmHg BE -0.3 mmol/L lac 3.5 mmol/L 血常規(guī)： WBC 14.80 109個(gè)/L Neu% 88.30 % 生化： ALT 5012 U/L AST 4423 U/L ALB 31.77 g/L Urea 37.5 mmol/L Cr 594 mol/L 凝血功能：PT 24.9 sec AP

6、TT 50.3 sec D-Dimer 11.25mg/L,輔 檢,.,14,心梗三項(xiàng)：ultra-TnI 50 ng/mL、MYO 1000g/L、CKMB 29.90 ng/mL 生化： NT-proBNP 88105 pg/mL ； PCT 1.570 ng/mL 心臟彩超：左室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減低，EF=40%,輔 檢,.,15,心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V5呈rS型，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓 腹部彩超：符合淤血肝聲像圖改變，肝囊腫，膽囊壁稍增厚,輔 檢,.,16,入 科 診 斷,急性前壁心肌梗死 急性心力衰竭 心功能級(jí) 心源性休克 肝功能不全 腎功能不全 心腎綜合癥 肺部感染 急性呼吸衰竭 心

7、源性哮喘,.,17,入 科 治 療,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP) 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸 利尿強(qiáng)心（左西孟旦） 解痙平喘 抗感染、祛痰,抗凝、抗血小板聚集 穩(wěn)定粥樣斑塊 營(yíng)養(yǎng)心肌 護(hù)肝 營(yíng)養(yǎng)支持,.,18,急 性 心 衰 藥 物 選 擇,.,19,左 西 孟 旦,.,20,急性失代償性心力衰竭 心臟手術(shù)圍術(shù)期 右心功能不全和肺動(dòng)脈高壓 心肌頓抑 改善急性失代償性心力衰竭患者腎功能,適 應(yīng) 癥,.,21,禁 忌 癥,顯著影響心室充盈或/和射血功能的機(jī)械性阻塞性疾病 嚴(yán)重的肝、腎（肌酐清除率30ml/min）功能損傷的患者 嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過(guò)速患者 有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速病史的患者,.,22,用 法 用 量,當(dāng)收縮壓100mmHg，治療的初始負(fù)荷劑量為612g/kg，時(shí)間應(yīng)大于10分鐘，以后維持量為0.05-0.2g/kg/min，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。收縮壓100mmHg者無(wú)需負(fù)荷劑量，直接用維持劑量 對(duì)處于急性失代償期的嚴(yán)重慢性心衰患者，持續(xù)給藥時(shí)間通常為24小時(shí),.,23,治 療 效 果,.,24,治 療 效 果,.,25,入科第3天患者出現(xiàn)呼吸衰竭，給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，出現(xiàn)少