耳鼻喉科手術(shù)護(hù)理常規(guī)

1、第三章 耳鼻喉科手術(shù)第一節(jié) 鼻部手術(shù)鼻內(nèi)鏡手術(shù)配合【應(yīng)用解剖】1.鼻中隔由篩骨垂直板、犁骨和鼻中隔軟骨構(gòu)成，為粘膜所包被，位置通常偏向一側(cè)。其前下方血管豐富、位置淺表，外傷與干燥刺激均易引起出血。90左右的鼻出血均發(fā)生于此區(qū)，故稱為易出血區(qū)即Little區(qū)或Kiesselbach區(qū)。鼻腔外側(cè)壁自上而下可見上、中、下三個(gè)鼻甲突向鼻腔，上鼻甲與中鼻甲之間稱上鼻道，中鼻甲與下鼻甲之間為中鼻道，下鼻甲下方為下鼻道。最上鼻甲常出現(xiàn)于上鼻甲的后上方。最上鼻甲或上鼻甲的后上方與鼻腔頂之間的凹陷為蝶篩隱窩。切除中鼻甲，可見半月裂孔這是位于中鼻道中部凹向上方的弧形裂隙，該裂隙的前上方有篩漏斗通額竇，其上方圓形隆

2、起為篩泡，通中篩竇2.鼻竇又稱鼻旁竇、副鼻竇。鼻腔周圍多個(gè)含氣的骨質(zhì)腔。它們隱蔽在鼻腔旁邊，上頜竇位于鼻腔兩旁、眼眶下面的上頜骨內(nèi)；額竇在額骨內(nèi)；篩竇位于鼻腔上部的兩側(cè)，由篩管內(nèi)許多含氣小腔組成；蝶竇在鼻腔后方的蝶骨內(nèi)。它們均以小的開口與鼻腔相通。鼻竇除參與濕潤(rùn)和溫暖吸入的空氣外，還對(duì)人的臉部造型、支撐頭顱內(nèi)部、減輕頭顱重量等方面起重要作用。【手術(shù)適應(yīng)癥】1. 鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正2. 鼻內(nèi)鏡下處理難性鼻出血3. 后鼻孔閉鎖修復(fù)4. 腺樣體切除及鼻咽部病變切除等5. 鼻內(nèi)鏡下前篩、上頜竇、額竇開放術(shù)；6. 鼻內(nèi)鏡下后篩竇、蝶竇開放術(shù)及全組鼻竇開放術(shù)等?！韭樽矸绞健⑹中g(shù)體位與切口】局部麻醉+表

3、面浸潤(rùn)麻醉或全麻。去枕平臥，頭下墊啫喱圈，或者兩側(cè)沙袋固定，雙手固定于體側(cè)或患者取平臥位或頭高1530仰臥?！酒餍?、敷料與物品準(zhǔn)備】鼻中隔器械包、敷料包、衣服包、512針、4-0絲線、凡士林紗條、5號(hào)針頭注射器、丁卡因、利多卡因、腎上腺素、光導(dǎo)纖維、冷光源、不同角度鼻內(nèi)鏡【手術(shù)步驟及配合要點(diǎn)】基本步驟：切除鉤突 開放前篩 開放上頜竇 開放和切除后組篩竇 開放蝶竇 開放額竇 填塞術(shù)腔1、全麻后雙眼涂眼膏，貼膜覆蓋2、常規(guī)皮膚消毒75%酒精或者0.5%碘伏3、切除鉤突：用剝離器或者鉤突刀剝離鉤突，剪刀剪斷鉤突，篩竇鉗夾取，吸引器吸凈血跡，用浸潤(rùn)腎上腺素的丁卡因紗條壓迫止血。4、開放/切除前組篩竇：

4、選用不同角度的篩竇鉗開放前篩竇組織5、開放上頜竇自然口6、開放/切除后組篩竇：選用不同角度的篩竇鉗開放后篩竇組織，壓迫止血7、開放蝶竇：用較細(xì)的直頭吸引器和鼻剝離器剝離上鼻甲的后下部分，腎上腺素丁卡因紗布?jí)浩戎寡?、開放額竇9、術(shù)腔填塞： 4-0絲線縫合切口，用涂有眼膏的明膠海綿填塞，凡士林紗條填塞鼻腔，紗布覆蓋鼻腔膠布固定【手術(shù)護(hù)理重點(diǎn)】1. 在連接鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)設(shè)備時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止碰撞、跌落等損壞。2. 全麻后雙眼涂眼膏，貼膜覆蓋但不可過緊，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無視神經(jīng)損傷。第二節(jié) 咽喉部手術(shù)等離子刀扁桃體摘除術(shù)【應(yīng)用解剖】1. 扁桃體為近似卵圓形的淋巴組織團(tuán)塊，位于咽側(cè)壁的扁桃體窩內(nèi)。表面覆蓋鱗狀上

5、皮，并有6-20個(gè)深淺不一的盲管稱扁桃體隱窩。深面與咽腱膜組成的扁桃體包膜緊密附著，包膜借疏松結(jié)締組織與扁桃體窩相連，形成扁桃體周圍隙。其上有1/3空隙較松，為扁桃體剝離術(shù)首先進(jìn)入處。2. 扁桃體窩為略成三角形的肌性窩，前壁有腭舌弓，內(nèi)為舌腭肌，其下方有三角形黏膜皺襞，稱三角皺襞，平術(shù)中應(yīng)予切除。后壁為咽腭肌組成的腭咽弓。腭舌弓與腭咽弓在頂部相連，形成半月狀皺襞，也應(yīng)切除。外側(cè)為咽上縮肌，肌外側(cè)12-15mm處有頸內(nèi)動(dòng)脈通過，扁桃體手術(shù)時(shí)，禁止向內(nèi)牽拉切割，以免損傷該動(dòng)脈。3. 扁桃體的動(dòng)脈有5支，均來自頸外動(dòng)脈，上端有腭降動(dòng)脈及咽升動(dòng)脈的扁桃體支，中部有腭升動(dòng)脈扁桃體支，下段有面動(dòng)脈及舌背動(dòng)

6、脈扁桃體支。4. 扁桃體靜脈于扁桃體窩形成靜脈叢，通過舌靜脈或咽叢至頸內(nèi)頸外靜脈。5. 扁桃體的神經(jīng)主要為舌咽神經(jīng)的扁桃體支，在扁桃體周圍形成環(huán)裝分布。手術(shù)時(shí)需在扁桃體周圍黏膜下做浸潤(rùn)麻醉，方能獲得良好的麻醉效果?！臼中g(shù)適應(yīng)癥】1. 慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作者，或曾有咽旁間隙感染，扁桃體周圍炎以及扁桃體周圍膿腫發(fā)作史者。2. 慢性扁桃體炎經(jīng)慢性治療無效者。3. 慢性扁桃體炎導(dǎo)致鄰近器官疾病者。4. 扁桃體的其他疾病，如良性腫瘤等。5. 扁桃體過度肥大影響呼吸、吞咽者?！韭樽矸绞?、手術(shù)體位與切口】全麻。患者取頭后仰下垂位。行口內(nèi)切口?！酒餍?、敷料與物品準(zhǔn)備】口咽包，扁桃體切除器械，等離子手術(shù)系統(tǒng)

7、，大棉棒?！臼中g(shù)步驟及配合要點(diǎn)】1. 切口 用扁桃體鉗加持扁桃體中部向前、向內(nèi)牽拉，沿扁桃體和腭舌弓交接邊緣，用等離子刀從上向下弧形切開黏膜。再把扁桃體向前、向外牽拉，將切口上端延長(zhǎng)，并沿腭舌弓半月皺襞，向下切開扁桃體和腭咽弓交界的黏膜。2. 剝離 用等離子刀從腭舌弓切口中部開始，先向下分離腭舌弓和扁桃體。然后再由此向上分離，暴露扁桃體上極，并沿腭咽弓切口分離。繼續(xù)用扁桃體鉗夾住扁桃體上極，用等離子刀緊貼扁桃體被膜，將扁桃體沿包膜向下切，至下極僅留一細(xì)蒂。3. 切除 用扁桃抓鉗將扁桃體向內(nèi)、向上提起，用等離子刀將扁桃體完整切除。4. 止血 用血管鉗夾持大棉球，擦拭扁桃體窩，用腭弓拉鉤拉開腭舌弓，檢查扁桃體窩有無扁桃體殘留及出血。若有殘留用等離子刀切除殘留部分，遇有血管斷端或活動(dòng)性出血，可用等離子刀止血（功率調(diào)小），也可縫扎止血。【手術(shù)護(hù)理重點(diǎn)】1. 術(shù)中使用的縫針、大棉球需清點(diǎn)并做記錄。2. 等離子刀使用注意事項(xiàng)：（1） 通電時(shí)。不要將射頻電極從治療部位抽出。（2） 術(shù)中必須使用生理鹽水，如有組織凝著在射頻電極上，可將射頻電極浸入生理鹽水中，踩住消融踏板，消融組織，直至電極清潔。（3） 嚴(yán)禁在易燃易爆物體（氧氣、乙醇）周圍使用，手術(shù)中產(chǎn)生的火花或高熱將有可能