老年心血管系統(tǒng)疾病

1、.,1,老年心血管系統(tǒng)疾病,.,2,老年心臟解剖、生理特點(diǎn) 老年血管解剖、生理特點(diǎn) 老年心血管疾病表現(xiàn)特點(diǎn) 老年心血管疾病癥狀特點(diǎn),.,3,老年心臟解剖、生理特點(diǎn) 老年血管解剖、生理特點(diǎn) 老年心血管疾病表現(xiàn)特點(diǎn) 老年心血管疾病癥狀特點(diǎn),.,4,（一）心肌和心臟“生理性”老年化,老年人可因心臟長期受累，使心肌略有增厚，體積增大，重量稍增加。 老年人的心肌纖維減少，結(jié)締組織增加，類脂質(zhì)沉積，瓣膜結(jié)構(gòu)有鈣質(zhì)沉著。 心肌纖維內(nèi)有脂褐質(zhì)沉積，使心臟呈棕褐色。 淀粉樣變性 約5070歲以上老年人心血管系統(tǒng)有淀粉樣變性，老年人的心血管代償失調(diào)約25是由心臟淀粉樣變引起的。,.,5,（二）心瓣膜和心內(nèi)膜,老年

2、退行性心瓣膜病 由于血液流體壓力的影響，老年人心瓣膜纖維化，且隨增齡而加重，瓣膜變厚、僵硬，瓣膜緣增厚，部分形成纖維斑塊，可有鈣化灶。瓣葉交界處可有輕度粘連，導(dǎo)致瓣膜變形，影響瓣膜的正常閉合，有二尖瓣和主動(dòng)脈瓣血液返流，臨床上可能聽到瓣膜雜音，但很少導(dǎo)致狹窄。 心內(nèi)膜 主要是內(nèi)膜增厚、硬化，由于左側(cè)心房和心室血流壓力和應(yīng)力影響較大，故受累較右側(cè)房室明顯，心包膜下脂肪增多。,.,6,（三）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),隨年齡增長心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)有老化現(xiàn)象， 竇房結(jié)起搏細(xì)胞(P細(xì)胞)減少 60歲以后減少更快，75歲以后竇房結(jié)起搏細(xì)胞減少10，導(dǎo)致自律性降低，故老年人心率較慢。 結(jié)間束心肌纖維明顯減少，線粒體發(fā)生萎縮改

3、變，膠原纖維增加。 左束支往往喪失一些傳導(dǎo)纖維，這些部位多有硬化和微小鈣化，合并傳導(dǎo)阻滯。,.,7,（四）心血管自律神經(jīng)的改變,迷走神經(jīng)活動(dòng)降低，導(dǎo)致老年人機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡調(diào)節(jié)機(jī)制的敏感性降低。 壓力感受器位于血管壁，管壁變形可產(chǎn)生生理效應(yīng)。老年人血管壁可伸張能力下降，故壓力感受器活動(dòng)能力下降。 老年人對受體激動(dòng)劑(agonist)或拮抗劑(antagonist)的敏感性均降低。,.,8,（五）心臟功能的改變,心臟收縮和舒張功能減退 心肌老化，順應(yīng)性減退，收縮功能每年下降約0.9，心搏出量隨增齡每年下降約l。心搏指數(shù)65歲時(shí)比25歲時(shí)減少40，但靜息時(shí)射血分?jǐn)?shù)則仍較正常。 心肌收縮力降低的程度與

4、肌原纖維中三磷酸腺苷酶活性降低相關(guān)。 左室順應(yīng)性降低，舒張功能下降。心血管功能儲備隨年齡增長而顯著降低。,.,9,老年心臟解剖、生理特點(diǎn) 老年血管解剖、生理特點(diǎn) 老年心血管疾病表現(xiàn)特點(diǎn) 老年心血管疾病癥狀特點(diǎn),.,10,（一）動(dòng)脈系統(tǒng),動(dòng)脈硬化 大動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等中、大動(dòng)脈和微小動(dòng)脈均有改變， 表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，內(nèi)彈力板呈斑塊狀增厚；中層纖維減少，彈力纖維變性，膠原纖維增生，透明性變或鈣鹽沉著，血管變脆。 毛細(xì)血管數(shù)量減少 隨年齡的增長，在單位面積內(nèi)有功能的毛細(xì)血管數(shù)量減少，毛細(xì)血管通透性降低，血流減慢。,.,11,（二）靜脈系統(tǒng),靜脈血管床擴(kuò)大，靜脈壁張力和彈性降低，全身靜

5、脈壓降低。,.,12,老年心臟解剖、生理特點(diǎn) 老年血管解剖、生理特點(diǎn) 老年心血管疾病表現(xiàn)特點(diǎn) 老年心血管疾病癥狀特點(diǎn),.,13,（一）多病共存,機(jī)體老化，易有多器官、多系統(tǒng)病變并存，使病情復(fù)雜化和加重。 1.多病共存 老年高血壓患者常伴缺血性心臟病(冠心病) 肺源性心臟病亦常與冠心病合并存在，使診斷和處理問題更加復(fù)雜。 高血壓病患者往往合并2型糖尿病，從而加速動(dòng)脈硬化的進(jìn)程。 高血壓病合并高脂血癥、糖尿病、肥胖(代謝綜合征)者很常見。,.,14,2.老年人的一些常見病，如消化系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)腫瘤或前列腺等疾病需行外科手術(shù)時(shí)，常因伴有心血管疾病尤其是心功能不全和嚴(yán)重高血壓而使處理復(fù)雜化。 老年人亞

6、臨床的腦缺血或心肌缺血常因患其它病癥而突然加劇。 3.非心血管疾病外科手術(shù)誘致腦梗死和心肌梗死者時(shí)有發(fā)生。,.,15,4.因手術(shù)或治療感染性疾病采用的大量輸液?？烧T發(fā)急性左心衰竭甚至肺水腫。 5.老年人非致命性疾患如腹部手術(shù)、下肢或脊椎骨折休養(yǎng)過程中臥床較久，可能在病情改善時(shí)突然發(fā)生急性肺栓塞死亡，或在急性疾病明顯改善或穩(wěn)定時(shí)進(jìn)入衰老狀態(tài)，終難恢復(fù)；這些情況都需臨床醫(yī)生警惕并采取預(yù)防措施。,.,16,（二）老年患者對疾病的反應(yīng)降低,1.衰老導(dǎo)致多臟器退行性改變，使老年人的反應(yīng)性降低，感覺遲鈍。 發(fā)病時(shí)自覺癥狀不明顯，例如發(fā)生急性心肌梗死時(shí)胸痛不著，而是發(fā)生暈厥或神志淡漠，易被人誤認(rèn)為腦缺血而耽

7、誤處理。 出現(xiàn)癥狀不易判定 老年人往往同時(shí)存在多臟器病變，如氣喘，不易判定是心力衰竭或是支氣管哮喘，容易給心力衰竭患者誤用受體激動(dòng)劑，導(dǎo)致病情惡化。,.,17,2.多系統(tǒng)病癥、體征可能彼此影響或相互重疊 例如蛋白尿究竟是高血壓、糖尿病還是前列腺肥大病變所致。 3.老年人記憶或認(rèn)知功能減退，可能無法準(zhǔn)確反映病癥的癥狀和經(jīng)過，忘記用藥，致使臨床醫(yī)生較難采集完整、準(zhǔn)確的病史。,.,18,4.老年人常因體弱，不能承受一些特殊檢查 例如嚴(yán)重高血壓或顯著的主動(dòng)脈硬化，常難耐受消化道或呼吸道的內(nèi)鏡檢查，可能導(dǎo)致臨床疾病較高的誤診或漏診率。 一組70歲以上老年患者的疾病臨床診斷與病理診斷的對照，發(fā)現(xiàn)重要疾病的

8、誤診率達(dá)18.3，漏診率達(dá)13.2。 老年人易因勞動(dòng)、情緒激動(dòng)等因素導(dǎo)致血壓驟然升高，易因感染、失水、出血或手術(shù)導(dǎo)致休克。,.,19,老年心臟解剖、生理特點(diǎn) 老年血管解剖、生理特點(diǎn) 老年心血管疾病表現(xiàn)特點(diǎn) 老年心血管疾病癥狀特點(diǎn),.,20,（一）心絞痛和心肌梗死,老年人由于感覺較遲鈍，心絞痛或急性心肌梗死癥狀可不典型，無痛性病例增多。 80歲以上老年人心肌梗死時(shí)無疼痛癥狀者可高達(dá)60，可突然出現(xiàn)氣急，頭暈，咽部堵塞感或?yàn)l死感。 老年人由于冠狀動(dòng)脈慢性不完全堵塞，側(cè)支循環(huán)生成，發(fā)生心肌梗死多見于非Q波心肌梗死。,.,21,（二）呼吸困難,老年人心臟儲備功能較差，不但心臟本身的疾病如冠狀動(dòng)脈缺血，

9、退行性瓣膜損害或心律異常等均可能導(dǎo)致呼吸困難。 老年人呼吸困難有時(shí)在急診情況下不易判定是心源性或是肺源性所致的呼吸困難，測定腦鈉肽有助于區(qū)別。,.,22,（三）暈厥或意識障礙,陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過速、陣發(fā)性快速型心房顫動(dòng)，高度房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能衰竭均有可能導(dǎo)致暈厥。 就診時(shí)如仍有心律失常，則較易確認(rèn)，如心律失常發(fā)作已消失，則易漏診誤診，臨床醫(yī)生應(yīng)警惕。,.,23,（四）血壓,老年人壓力感受器隨增齡有所下降，且自主神經(jīng)功能不全，突然改變體位，主要是從臥位轉(zhuǎn)為站立時(shí)或站立過久，易發(fā)生低血壓暈厥。 老年人患單純收縮期高血壓者較多，由于動(dòng)脈壁硬化，順應(yīng)性下降，故收縮期血壓上升特別顯著。 單純

10、收縮期高血壓患者可能對降壓藥物表現(xiàn)得特別“頑固”，臨床醫(yī)生可能單憑收縮壓水平給予強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張藥物或用大劑量多品種聯(lián)合，以求速降而易導(dǎo)致體位性低血壓。,.,24,對受體阻斷類藥物的首劑反應(yīng)亦?？蓪?dǎo)致低血壓暈厥。 不少體位性低血壓患者暈厥倒地時(shí)，緊急測量血壓可能不低，甚至仍高于正常，醫(yī)生需注意測量立位或坐位的血壓，以免漏診。,.,25,老年高血壓的診治,.,26,老年高血壓的定義及概況 老年高血壓的臨床特點(diǎn) 老年高血壓的治療 高齡老年高血壓患者的降壓治療 心腦血管病危險(xiǎn)因素的綜合管理,.,27,老年高血壓的定義及概況 老年高血壓的臨床特點(diǎn) 老年高血壓的治療 高齡老年高血壓患者的降壓治療 心腦血管

11、病危險(xiǎn)因素的綜合管理,.,28,老年高血壓的定義,年齡60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90 mmHg 老年單純收縮期高血壓（Isolated systolic hypertension，ISH） 若收縮壓 140mmHg，舒張壓90 mmHg,.,29,概 述, 高血壓是老年人最常見的心血管疾病，是全球范圍內(nèi)重大公共衛(wèi)生問題。 大量流行病學(xué)及臨床證據(jù)表明，高血壓是老年人缺血性心臟病、腦卒中、充血性心力衰竭、腎功能衰竭和主動(dòng)脈及外周動(dòng)脈疾病等靶器官損害的主要危險(xiǎn)之一，嚴(yán)重影響老年人健康和生活質(zhì)量。 是老年人群致死和致殘的主要原因之一。,.,30, Fra

12、mingham心臟研究中，6594歲人群收縮壓180mmHg者比120mmHg的個(gè)體冠心病高3倍。 與60歲以下的高血壓患者比較，相似程度的血壓升高，老年人發(fā)生心腦血管事件的危險(xiǎn)顯著升高。 與中青年患者相比，老年人高血壓的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面均具有一定特殊性，成為高血壓的一種特殊類型。,.,31,我國老年高血壓的現(xiàn)狀, 我國已步入老齡社會。新近公布的第六次全國人口普查數(shù)據(jù) 60歲及以上人口占13.26%，65歲及以上人口占8.87% 60歲以上老年人高血壓發(fā)病率49.1%（2002年），部分 城市高達(dá)60%，高血壓患者已超過8346萬（2005年），世界 第一位 心腦血管的并發(fā)癥高而

13、且嚴(yán)重，是心腦血管病最重要的危險(xiǎn)因素之一。2/3的心肌梗死、3/4的腦卒中患者有高血壓病 “三低” 知曉率30.2% 、治療率24.7%、控制率6.1%,.,32,老年人高血壓的病因及危險(xiǎn)因素,超重和肥胖或腹性肥胖 腹性肥胖：腰圍 男性85cm 女性80cm 中度以上飲酒 膳食高鈉鹽 遺傳,中國人BMI（2009） 18.5 體重不足 18.523.9 健康 2428 超重 28 肥胖,.,33,老年人高血壓的發(fā)病機(jī)制,大動(dòng)脈硬化和粥樣硬化 總外周血管阻力增高 腎臟排鈉能力減退 交感神經(jīng)系統(tǒng)a受體功能亢進(jìn) 血小板釋放功能增強(qiáng) 壓力感受器功能減退與失衡,.,34,60歲以上的高血壓患者，隨著年齡

14、的增長,60歲以上的高血壓患者，隨著年齡的增長,小動(dòng)脈透明樣變性 動(dòng)脈壁增厚 使周圍血管阻力增大,大動(dòng)脈中層彈力纖維減少 膠原纖維增加 中層出現(xiàn)鈣化 大動(dòng)脈彈性減低緩沖能力,左心室收縮力傳至大動(dòng)脈系統(tǒng) 舒張期大動(dòng)脈不能足夠彈性回縮 收縮壓明顯升高 舒張壓正常或輕度增高,小動(dòng)脈透明樣變性 動(dòng)脈壁增厚 周圍血管阻力增大,收縮壓和舒張壓可以發(fā)生分離現(xiàn)象,左心室收縮力傳至大動(dòng)脈系統(tǒng) 舒張期大動(dòng)脈不能足夠彈性回縮 收縮壓明顯升高 舒張壓正?；蚪档?.,35,與年齡有關(guān)血壓變化,Diastolic,Age(y),30-34,35-39,40-44,45-49,50-54,55-59,60-64,65-69

15、,70-74,75-79,80-84,SBP 120,SBP 120-139,SBP 140-159,SBP 160,BP (mm Hg),.,36,對老年高血壓治療的認(rèn)識更新,美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報(bào)告2003（JNC7） 日本高血壓防治指南2009（JSH） 加拿大高血壓教育計(jì)劃指南2009（CHEP) 歐洲高血壓指南再評價(jià)2009 中國高血壓防治指南2010 以上指南均對老年高血壓的診治提出建議，鑒于高血壓對老年人危害更大，更應(yīng)積極防治,.,37,老年高血壓的定義及概況 老年高血壓的臨床特點(diǎn) 老年高血壓的治療 高齡老年高血壓患者的降壓治療 心腦血管病危險(xiǎn)因素

16、的綜合管理,.,38,.,39,中國成人血壓水平的定義和分類,收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 正常血壓 120 80 正常高值血壓 120 - 139 80- 89 高血壓 140 90 1級高血壓 140 159 90-99 2級高血壓 160 179 100-109 3級高血壓 180 110 單純收縮期高血壓140 90,.,40,老年高血壓的臨床及病理生理特點(diǎn),單純收縮期高血壓多見 血壓波動(dòng)大 易發(fā)生體位性低血壓 易發(fā)生心力衰竭 間接測壓可高估血壓值 體液成分改變 無癥狀高血壓多見 并發(fā)癥多 多合并慢性疾病 減壓治療難度大,.,41,單純收縮期高血壓為主, 老年人收縮壓隨著年齡

17、的增長升高，而舒張壓在60歲后呈現(xiàn)降低趨勢 單純收縮期高血壓（ISH）最為常見，占60歲以上老年高血壓60%， 70歲以上老年高血壓90%以上 收縮壓與心腦腎等靶器官損害的關(guān)系更為密切，是心血管事件更為重要的獨(dú)立預(yù)測因素 老年高血壓最重要的特征,.,42,血壓波動(dòng)大,原因：壓力感受器敏感性降低；動(dòng)脈僵硬度增加，血管順應(yīng)性降低，血壓調(diào)節(jié)功能減退 表現(xiàn)：一天內(nèi)波動(dòng)40/20mmHg以上，個(gè)別達(dá)90/40mmHg 尤其老年女性收縮壓 晝夜節(jié)律消失 晨峰高血壓多見 一年內(nèi)收縮壓可波動(dòng)6136mmHg 夏季低，冬季高 餐后低血壓,.,43,餐后低血壓定義 餐后2h內(nèi)每15min測量血壓1次，與餐前比較S

18、BP下降20mmHg 餐前SBP100mmHg，但餐后90mmHg 雖餐后血壓僅有輕微降低，但出現(xiàn)心腦缺血癥狀（心絞痛、乏力、暈厥、意識障礙）,.,44,血壓晝夜節(jié)律異常,健康成人血壓為杓型血壓：夜間血壓較日間血壓降低1020% 老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常發(fā)生率可達(dá)60%以上 表現(xiàn) 非杓型：夜間血壓下降幅度10% 超杓型：夜間血壓下降幅度20% 反杓型：夜間血壓較日間血壓升高,.,45,.,46,.,47,晨峰高血壓 起床2h內(nèi)的SBP平均值-夜間睡眠時(shí)SBP最低值（包括最低值在內(nèi)1h的平均值）35mmHg，即為晨峰血壓增高。有的患者可達(dá)7080mmHg 特別提示 老年單純收縮期高血壓患者

19、晨峰高血壓現(xiàn)象常見,48,.,Early morning blood pressure surge,Morning BP surge,6:00,0:00,12:00,18:00,Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322 Marler et al. Stroke 1989;20:473476,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,Cerebrovascular events (per 2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,Myocardial infarctions (per h),S

20、troke (n=1,167),Myocardial infarction (n=2,999),Time of day,.,49,容易發(fā)生體位性低血壓,定義： 在改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓下降 20 mmHg和（或）舒張壓下降10mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀。 主要表現(xiàn):頭暈?zāi)垦＃玖⒉环€(wěn)，視力模糊，軟弱無力等，嚴(yán)重時(shí)會發(fā)生大小便失禁、出汗甚至?xí)炟省?特別提示：1/3老年高血壓患者可能發(fā)生體位性低血壓；老年ISH伴糖尿病、低血容量、應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥或精神類藥物容易發(fā)生體位性低血壓。,.,50,易發(fā)生心力衰竭,SBP升高，使左心室后負(fù)荷與心臟做功增加，加之心肌膠原纖維增加和淀粉樣變

21、，使心肌肥厚、心臟收縮和舒張功能受損，想輸出量下降，易發(fā)生心力衰竭,.,51,間接測壓可高估血壓值,假性高血壓 是指老年人動(dòng)脈粥樣硬化明顯，變硬的肱動(dòng)脈難以被袖帶氣囊完全阻斷血流，用間接測壓法所獲得的血壓明顯高于動(dòng)脈內(nèi)實(shí)際壓力，一般可高3080mmHg Osler試驗(yàn) 將袖帶充氣超過收縮壓20mmHg以上，此時(shí)能捫及橈動(dòng)脈的搏動(dòng)，即為Osler試驗(yàn)陽性，提示假性高血壓。 確診需動(dòng)脈內(nèi)直接測壓,.,52,體液成分改變,低腎素型多見 血漿腎素活性低、醛固酮水平低，細(xì)胞外液容量低,受體數(shù)目及反應(yīng)性低，兒茶酚胺稍高,.,53,常與多種疾病并存，并發(fā)癥多,與高血壓本身有關(guān)的并發(fā)癥： 心力衰竭、腦出血、腎

22、小動(dòng)脈硬化、腎衰竭、主動(dòng)脈夾層 與加速動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)的并發(fā)癥： 如冠心病、腦血管病、腎動(dòng)脈狹窄、外周血管病等,.,54,合并慢性疾病,血脂異常、糖尿病、老年癡呆、青光眼、前列腺增生等,.,55,亞臨床靶器官損害及并存的臨床疾病,心臟 左室肥厚和左心房增大；舒張性心力衰竭；心房顫動(dòng) 血管 血管的損害以大動(dòng)脈僵硬度增加為主要表現(xiàn)。動(dòng)脈硬化常表現(xiàn)為多 支血管動(dòng)脈硬化并存。踝臂指數(shù) 0.9也提示周圍血管損害 腎臟 早期血肌酐可能正常，微量白蛋白尿異常較為常見。中晚期腎功能 不全的發(fā)生率明顯增加且大于年輕人 腦 腦卒中常見于血壓控制不佳的老年高血壓患者，通過CT及MRI檢 查發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死以及腦血管

23、異常的患者65%，此人群中左 心房增大及心房顫動(dòng)多見 認(rèn)知評估 老年認(rèn)知功能障礙至少部分與高血壓有關(guān),.,56,容易漏診的高血壓,繼發(fā)性高血壓 腎血管性高血壓 腎性高血壓 嗜鉻細(xì)胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥 隱匿性高血壓,.,57,老年高血壓的定義及概況 老年高血壓的臨床特點(diǎn) 老年高血壓的治療 高齡老年高血壓患者的降壓治療 心腦血管病危險(xiǎn)因素的綜合管理,.,58,老年人降壓治療的目標(biāo)和J形曲線,主要目的： 保護(hù)靶器官，最大限度地降低心血管事件 和死亡風(fēng)險(xiǎn)。,.,59,基于現(xiàn)有臨床證據(jù)及我國高血壓指南的建議，老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011）推薦老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值： 老年高血

24、壓：150/90 mmHg，若患者能夠耐受可將血壓進(jìn)一步降低 糖尿病高?；驑O高危： 130/80 mmHg 腎臟病變：尿蛋白1g/d,BP 130/80 mmHg 尿蛋白1g/d,BP 125/75 mmHg,.,60,老年患者降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓（SBP)達(dá)標(biāo)，不應(yīng)過分關(guān)注或強(qiáng)調(diào)舒張壓變化的意義 應(yīng)避免過快、過度降低血壓 強(qiáng)調(diào)在患者能夠耐受降壓治療的前提下逐步降壓達(dá)標(biāo)。,.,61,J形曲線： 在降壓治療過程中血壓水平與心血管獲益曲線之間肯定存在一個(gè)拐點(diǎn)，即當(dāng)血壓降低至某一界值時(shí)，心血管事件危險(xiǎn)性將不會繼續(xù)降低、并可能逐漸升高。,.,62,J形曲線現(xiàn)象,TNT研究(冠心病患者的降脂治療研究)中

25、發(fā)現(xiàn)血壓水平與心血管事件危險(xiǎn)性之間也存在著J形曲線關(guān)系，收縮壓110mmHg或舒張壓60mmHg者終點(diǎn)事件發(fā)生率增加3倍。,.,63,.,64,對于冠心病患者，過低的血壓水平可通過多種機(jī)制產(chǎn)生不良影響。首先，血壓水平降低可以導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈舒張期灌注不足，進(jìn)而增加心肌梗死危險(xiǎn)；其次，舒張壓水平降低可使脈壓增大，從而損傷血管內(nèi)皮功能、增加動(dòng)脈僵硬度。,.,65,對于確診冠心病的患者降壓治療時(shí)應(yīng)更加穩(wěn)妥，對于心肌梗死后且舒張壓水平偏低者（舒張壓60mmHg左右）尤須慎重。 現(xiàn)行國內(nèi)外相關(guān)指南建議，冠心病患者的舒張壓水平不應(yīng)低于60-70mmHg以下。,.,66,.,67,.,68,.,69,.,70,

26、 非藥物治療,減少鈉鹽的攝入 調(diào)整膳食結(jié)構(gòu) 減少脂肪及飽和脂肪酸的攝入 增加不飽和脂肪酸的攝入 增加膳食纖維的攝入 戒煙、避免吸二手煙 限制飲酒 適當(dāng)減輕體重 規(guī)律適度的運(yùn)動(dòng) 減輕精神壓力，保持心理平衡,.,71,防治高血壓宣傳教育知識要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）,.,72,防治高血壓宣傳教育知識要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）,.,73,CCEP項(xiàng)目：高膽固醇與冠心病防治知識手冊,.,74,CCEP項(xiàng)目：高膽固醇與冠心病防治知識手冊 脂肪從哪里來？中國營養(yǎng)學(xué)會營養(yǎng)與保健食品分會（）,.,75,CCEP項(xiàng)目：高膽固醇與冠心病防治知識手冊 脂肪從哪里來？中

27、國營養(yǎng)學(xué)會營養(yǎng)與保健食品分會（）,.,76,洪昭光談心血管病防治2002年10月第一版49頁,.,77,洪昭光談心血管病防治2002年10月第一版52頁,.,78,防治高血壓宣傳教育知識要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）,.,79,如快步行走，一般每周次， 每次分鐘,.,80,.,81,建議：體重指數(shù)（BMI）24 kg/m2 BMI體重（kg）/身高(m)2,.,82,詹姆斯里帕心臟健康之路2004年3月第一版101頁 防治高血壓宣傳教育知識要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）,.,83,洪昭光談心血管病防治2002年10月第一版 67頁,男性每日飲酒25g ;

28、 女性減半 計(jì)算公式：純酒精量（g)=飲酒量（ml）x酒精度數(shù)（%）x0.8,.,84,.,85,注意事項(xiàng) 選擇個(gè)體化的飲食治療方案 避免過于嚴(yán)格的飲食控制和限鹽導(dǎo)致營養(yǎng)障礙和電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥） 避免過快、過渡減輕體重，以防體力不佳及抵抗力降低 運(yùn)動(dòng)方式因人而異，適度、合理,.,86,.,87,.,88,理想降壓藥物選擇 平穩(wěn)，有效； 安全性好，不良反應(yīng)少； 服用簡便，依從性好。,.,89,老年高血壓的診療策略, 小劑量開始，平穩(wěn)降壓 慎重選藥，嚴(yán)密觀察 多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo) 因人而異，個(gè)體化治療 監(jiān)測立位血壓，避免低血壓 重視家庭自測血壓及24小時(shí)血壓測量,.,90,常用降壓藥物及其作用特

29、點(diǎn),常用的五大類降壓藥 二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB） 利尿劑 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素受體阻滯劑（ARB） -受體阻滯劑 以上均可單獨(dú)或聯(lián)合作為降壓治療的初始和維持用藥,.,91,老年人使用利尿劑和長效鈣拮抗劑降壓療效好、不良反應(yīng)少，推薦用于無明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。 若患者存在靶器官損害，或并存其他疾病和（或）心血管危險(xiǎn)因素，則應(yīng)根據(jù)具體情況選擇降壓藥物,.,92,老年人降壓藥物的選擇（一）,鈣拮抗劑（CCB） 特點(diǎn)：療效好，作用平穩(wěn)，無絕對禁忌癥，可與其他4種藥聯(lián)合；對代謝無不良影響，更適用于糖尿病和代謝綜合征患者的治療； 降壓作用不受高鹽飲食的影響，尤

30、其適用于鹽敏感性高血壓； 對于低腎素活性或低交感活性的患者療效好。 推薦：長效的二氫吡啶類CCB作為基本用藥 常見的副作用 踝部浮腫，頭痛，面部潮紅，便秘 特別提示 我國老年高血壓患者聯(lián)合治療的基石,.,93,老年人降壓藥物的選擇（二）,利尿劑 特點(diǎn)：為老年高血壓治療基本用藥； 尤其適用于合并心力衰竭、水腫患者。 常見的副作用 噻嗪類利尿劑的主要副作用是低鉀血癥、陽痿、肌肉痙攣、尿酸升高，大劑量長期使用時(shí)可影響糖、脂代謝。吲達(dá)帕胺也有低血鉀的報(bào)道，對進(jìn)食量較少的老年人，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀。 特別提示 所有利尿劑均可使血尿酸增加，誘發(fā)急性痛風(fēng)發(fā)作，應(yīng)避免采用利尿劑治療高血壓病發(fā)痛風(fēng)的患者。 醛固酮拮

31、抗劑主要用于心衰、心肌梗塞后及原醛患者。 老年患者從小劑量開始，肌酐清除率30ml(min.1.73m2)的應(yīng)用袢利尿劑，如托拉塞米、呋塞米。,.,94,老年人降壓藥物的選擇（三）,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 特點(diǎn) 對于高腎素活性的高血壓患者具有良好的降壓效果及腎臟保護(hù)作用，適用于伴有冠心病、心肌梗塞、心絞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者； 對糖脂代謝無不利影響不增加心率，不影響心排血量。 常見的副作用 主要副作用是咳嗽、皮疹，少見味覺異常、腎功能惡化，罕見血管神經(jīng)水腫 特別提示 高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁用;血清肌酐265mmol/L需謹(jǐn)慎,尤其是在老年

32、患者。,.,95,老年人降壓藥物的選擇（四）,血管緊張素受體抑制劑（ARB） 特點(diǎn) 降壓及腎臟保護(hù)作用與ACEI相似，但咳嗽等不良反應(yīng)少，尤其適用于不能耐受ACEI咳嗽等不良反應(yīng)的患者 常見的副作用 主要副作用是皮疹，少見味覺異常、腎功能惡化，罕見血管神經(jīng)水腫 特別提示 2007年歐洲指南中ARB被推薦為某些特殊人群的首選降壓藥物：單純收縮期老年高血壓患者可從ARB治療中獲益；ARB可抑制糖尿病腎病進(jìn)展 ，明顯的降蛋白尿作用；用于高血壓伴房顫患者； 高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁用;血清肌酐265mmol/L需謹(jǐn)慎,尤其是在老年患者,.,96,老年人降壓藥物的選擇（五）,受體阻滯劑 特點(diǎn) 推薦作為

33、高血壓合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者的首選藥物 常見的副作用 主要副作用為疲乏，心動(dòng)過緩，低血壓，長期大量使用可引起糖脂代謝紊亂 特別提示：禁用于病竇綜合征、度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘患者； 竇房結(jié)功能障礙或老年人心率慢及胃腸道疾病患迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)患者注意,用-受體阻滯劑后加重心動(dòng)過緩或出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯； 長期應(yīng)用-受體阻滯劑切勿突然撤藥，可惡化心絞痛甚至引發(fā)心肌梗死及死亡,.,97,降壓藥物聯(lián)合治療,老年高血壓患者通常需服用2種以上的降壓藥物才能達(dá)標(biāo) 根據(jù)老年個(gè)體特點(diǎn)選擇不同機(jī)制的降壓藥物，以達(dá)到協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)的目的 聯(lián)合治療方案應(yīng)考慮患者基線血壓水平，并存的其他心血管危險(xiǎn)

34、因素以及靶器官損害情況,.,98,.,99,D-CCB+噻嗪類 利尿劑,D-CCB+ACEI,ARB+噻嗪類利尿劑,D-CCB+ARB,ACEI+噻嗪類利尿劑,D-CCB+阻滯劑,藥物治療要點(diǎn)：優(yōu)化聯(lián)合治療方案,2010中國高血壓防治指南,D-CCB:二氫吡啶類CCB；ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑,.,100,合并其他疾病時(shí)藥物選擇,左室肥厚患者 優(yōu)先選用CCB，ACEI，ARB 冠心病患者 優(yōu)先選用長效CCB，受體阻滯劑，ACEI，ARB；心絞痛患者首選 受體阻滯劑 心功能不全患者 優(yōu)先選用利尿劑， ACEI，ARB，醛固酮拮抗劑， 受體阻滯 劑。并非所有-

35、受體阻滯劑都可用于心力衰竭治療，有效藥物： 比索洛爾，美托洛爾及卡維地洛 既往有卒中或一過性腦缺血 任何一種降壓藥物 高脂血癥患者 優(yōu)先選用ACEI，ARB，CCB 糖尿病患者 首選ARB或ACEI，切勿大劑量使用利尿劑及受體阻滯劑，受體 阻滯劑可能掩蓋或延長低血糖的恢復(fù) 高尿酸血癥患者 優(yōu)先選用ACEI，ARB，CCB,.,101,老年人降壓藥物的選擇,舒張壓過低的處理 目前尚無確定的方案。有專家建議舒張壓過低的高血壓患者 須與改善動(dòng)脈彈性的藥物配合使用。改善動(dòng)脈彈性的藥物： 硝酸酯類、他汀類、鈣拮抗劑、利尿劑、醛固酮拮抗劑、 降低高同型半胱氨酸血癥的藥物 體位性低血壓患者 在監(jiān)測血壓情況下

36、，使用小劑量ACEI、ARB、CCB 老年晨峰高血壓的處理 選擇長效的降壓藥物如：CCB、ACEI、ARB 調(diào)整給藥時(shí)間：睡前給藥則使夜間收縮壓降低幅度顯著 增大，舒張壓降低幅度相對較小 對于晨峰血壓顯著升高的患者;建議在原來服用長效制 劑的基礎(chǔ)上，晨醒后加服一次中效制劑可能效果更佳,.,102,.,103,.,104,.,105,老年高血壓的定義及概況 老年高血壓的臨床特點(diǎn) 老年高血壓的治療 高齡老年高血壓患者的降壓治療 心腦血管病危險(xiǎn)因素的綜合管理,.,106,The HYpertension in the Very Elderly Trial(HYVET)老老年高血壓患者降壓研究,N Engl J Med 2008;358.,臨床研究證據(jù),.,107,4761 名 進(jìn)入安慰劑導(dǎo)入期,安慰劑組 1912,治療組 1933,916 名 非隨機(jī)化,3845 名高齡患者（80105歲，平均