病例書寫基本規(guī)范..ppt

1、病歷書寫規(guī)范,2014-02-15,內科見習和實習的特點及要求 內科病區(qū)的分布 病歷書寫 臨床常見化驗單、報告單的書寫及注意事項,內科見習和實習的特點及要求,臨床內科特點各異 三基 (基本理論、基本知識、基本技能)能力的培養(yǎng) 病歷書寫的重要性 臨床思維能力的培養(yǎng),要 求,掌握各內科常見病、多發(fā)病的病史、體格檢查、實驗室及其它檢查的特點 掌握內科常見病、多發(fā)病的臨床表現(xiàn)，診斷、鑒別診斷方法及治療原則（措施） 不斷加強三基訓練，提高實踐技能操作水平 加強臨床思維能力培養(yǎng),武漢市普仁醫(yī)院內科分布,分6個病區(qū)：心內科（心內一22樓、心內二21樓）、呼吸內科（20樓）、消化內科（19樓）、內分泌科（17

2、樓）、神經(jīng)內科（三個病區(qū)）、腎內科、風濕血液科,病歷書寫基本規(guī)范解讀（2010）,病歷書寫,病歷書寫的重要性 1、病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù) 2、病歷既是醫(yī)院管理、醫(yī)療質量和業(yè)務水平的反映，也是臨床教學、科研和信息管理的基本資料，同時也是醫(yī)療服務質量評價、醫(yī)療保險賠付參考的主要依據(jù),3、近幾年，我國衛(wèi)生部已對病歷書寫作出嚴格規(guī)范與要求，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料。書寫完整而規(guī)范的病歷是每個醫(yī)師必須掌握的一項臨床基本功，各級醫(yī)師必須以高度負責的精神和實事求是的科學態(tài)度來對,病歷的概念 病歷是醫(yī)務人員記錄疾病的診療過程的文件，并客觀地、完整地、連續(xù)不

3、斷地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過與結果。因此病歷書寫是伴隨著疾病的診斷與治療過程而形成的，也是醫(yī)學科學的檔案,10,中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 對病歷書寫的要求,第二十三條 醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料 醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件,本規(guī)范自2010年3月1日起施行。衛(wèi)生部于2002年頒布的病歷書寫基本規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號)同時廢止,第一章 基本要求,第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和

4、，包括門(急)診病歷和住院病歷 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為 第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范,第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求 第五條 病歷書寫應當使用中文 。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文,第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確,第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,不得采用刮、粘、涂等方

5、法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任 第八條 病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名 進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷,日期與時間寫法,病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄 病歷各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫 2012.01.27 2012-03-05 急診、搶救等記錄應注明至“時、分” 中午12點表示為12：00，中午12點30分記為12：30 午夜12點表示為24：00，夜間12點

6、30分記為次日的0：30,第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書 患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字； 患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字； 為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字,因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書,第三章 住院病歷書寫內容及要求,第十六條 住院病歷內容包括 住院病案首頁 入院記錄 病程記錄 手術同

7、意書 麻醉同意書 輸血治療知情同意書 特殊檢查(特殊治療)同意書、 病危(重)通知書 醫(yī)囑單 輔助檢查報告單 體溫單 醫(yī)學影像檢查資料 病理資料,共13項內容,（一）入院記錄, 指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄：入院后24小時內 書寫形式 再次或多次入院記錄：入院后24小時內 24小時內入出院記錄： 出院后24小時內 24小時內入院死亡記錄 ：死亡后24小時內,1、入院記錄書寫要求及內容,（1）患者一般情況： 姓名、 性別、 年齡、 民族、 婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述,（2）主訴 患者就診的

8、主要癥狀(或體征) + 持續(xù)時間。 簡明扼要，高度概括， 導出第一診斷. 一般用癥狀學名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結果 時間盡量準確,（3）現(xiàn)病史： 指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況 ，應按時間順序書寫 1）發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點、起病急緩、前驅癥狀、可能的原因或誘因等 2） 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、 性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況 3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系 4）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治 療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的

9、藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別 5）發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重 等情況 6）與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史 后另起一段予以記錄,（4）既往史： 指患者過去的健康和疾病情況 內容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等 與本次疾病無緊密關系，且不需治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄 患者提供的診斷、手術名稱、過敏藥物需加引號（“”）,（5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史 個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒

10、、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病,（ 6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進行書寫 體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等 （7）?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥?/p>

11、情況,（8）輔助檢查： 指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。 應分類按檢查時間順序記錄檢查結果 如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號,（9）初步診斷： 指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷 （10）醫(yī)師簽名： 由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名,2、再次或多次入院記錄,患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄 要求及內容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史 既往

12、史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”,3、24小時內入出院記錄,患者入院不足24小時出院 內容包括內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等 如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑 入院超過8小時出院者，書寫首次病程記錄,31,4、24小時內入院死亡記錄,患者入院不足24小時死亡 內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等 如已書寫完成入院記錄，可按一

13、般住院患者的病歷書寫格式書寫相關病歷內容 入院超過8小時死亡者，書寫首次病程記錄,二、病程記錄 23項 首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄,1、首次病程記錄,患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄 在患者入院8小時內完成 內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計

14、劃等 (1)病例特點： 應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等 (2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析 (3)診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排,2、日常病程記錄,由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫并簽名，但同時應有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名,患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結果及臨床意義 內容 上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討 論意見 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患者及

15、其近親屬告知的重要事項等,間隔時間：依據(jù)患者的病情(護理級別) 病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天1次； 病重：至少2天記錄一次 對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次 會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續(xù)3天（至少有一次手術者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應有病程記錄,3、上級醫(yī)師查房記錄,上級醫(yī)師：主治、副高、主任 上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應寫明自己的姓名和專業(yè)技術職稱 . 疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師及時查房的記錄.,38,上級醫(yī)師首次查房記錄： 1、患者入院48小時內完成 2、內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別

16、診斷的分析及診療計劃等 不能雷同于首次病程記錄,上級醫(yī)師日常查房記錄： 1、間隔時間視病情和診療情況確定 2、內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等 3、科主任或副主任及以醫(yī)師查房記錄：內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。查房內容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應有教學意識并體現(xiàn)出當前國內外醫(yī)學的新進展,4、 疑難病例討論記錄,是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄 內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等 要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)

17、言內容，報告病歷部分的內容可以省略，主持人應對疑難病例討論記錄進行審閱并簽名,5、 交（接）班記錄,指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄,交班記錄 在交班前由交班醫(yī)師書寫完成 內容：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等,接班記錄 由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成 內容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等,6、轉科記錄,指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接

18、收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄 同一專業(yè)間患者轉科 不同專業(yè)間患者轉科,45,轉出記錄 由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外） 內容：入院日期、轉出日期，轉出科室，轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等,46,轉入記錄 由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成 內容包括入院日期、轉出科室、轉入日期，轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等,47,7、 階段小結,指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師

19、每月所作病情及診療情況總結 內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等 交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結,48,8、 搶救記錄,是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明 內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關系以及他們對搶救的意愿等 死亡尸解,49,9、 有創(chuàng)診療操作記錄,指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)

20、的記錄 應當在操作完成后即刻書寫。單頁或病程記錄 內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名,50,10、會診記錄,指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄 單頁 內容包括申請會診記錄和會診意見記錄,51,申請會診記錄: 會診意見記錄: 常規(guī)會診意見記錄: 48小時內完成 急會診: 10分鐘內到場，即刻完成會診記錄 申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況,52,11、術前小結,是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結 術前24小時內完成 急危

21、手術可免寫術前小結，但術前小結的相關內容應記錄在首次病程記錄中 內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等,53,12、術前討論記錄,是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論 討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等 術前72小時內完成 記錄每個人的發(fā)言內容，不能只記綜合意見 參加手術的醫(yī)師（術者、助手）必須參加，主持人審閱、修改并

22、簽名,54,13、 手術記錄,指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名 應當在術后24小時內完成 內容：包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期（時間）、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術指導者、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等,55,一臺手術需由多個科室、多名手術者完成的，由手術者分別書寫所做手術的手術記錄，不能由一名手術者全部書寫 執(zhí)業(yè)范圍 臨床使用的設備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識別信息應完整記錄到病歷中-醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范

23、改變術式或擴大范圍-手術同意書,56,14、 術后首次病程記錄,指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄 內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項、手術情況告知等,57,15、手術安全核查記錄,指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對 手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字,58,16、麻醉術前訪視記錄,指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記

24、錄 麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄 內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期,59,17、 麻醉記錄,指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄 內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等 改變麻醉方式告知,60,18 、麻醉術后訪視記錄,指麻醉實施后，由麻醉

25、醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄 麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄 內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期,61,19、 出院記錄,指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成 內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等 滿足復診需求,62,20、 死亡記錄,指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成 內容包括入院日期、死亡時間、入院情況

26、、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。 死亡原因： 死亡診斷：,63,21、 死亡病例討論記錄,指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄 內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等 每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄,根據(jù)病情可簡可繁 另立專頁，主持人審閱、修改、簽名,特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動： （1）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（2）由于患者體質特殊或者病

27、情危篤，可能對患者產(chǎn)生 不良后果和危險的檢查和治療； （3）臨床試驗性檢查和治療； （4）收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療,計算機打印病歷： 按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名 醫(yī)療機構應統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改,總結（一）,1、對現(xiàn)病史記錄提出5項內容要求 發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果、發(fā)病以來一般情況,總結（二）,2、輔助檢查應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療

28、機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。 3、初步診斷 為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。,總結（三）,5、首次病程記錄 病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷) 、診療計劃 6、日常病程記錄 病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄 7、術前小結 記錄手術者術前查看患者相關情況,總結（四）,8、疑難病例討論記錄、術前討論記錄、死亡病例討論記錄 具體討論意見及主持人小結意見 9、會診時間要求 常規(guī)會診記錄48小時內，急會診10分鐘 會診結束后即刻完成會診記錄 10、麻醉記錄 有具體項目要求,總結（五）,11、病危（重）通知書 一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。,總結（六）,12、時限 搶救記錄：搶救結束后6小時內 首次病程記錄：8小時內 入院記錄、出院(死亡)記錄、手術記錄、轉科記錄、交接班記錄：24小時內 上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時內 死亡病例討論記錄：一周內 階段小結：每個月 病程記錄：病危-1 病重-2 病情穩(wěn)定-3 化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等：結果出來后24小時內歸入病歷,目前病歷書寫中的缺陷: