抗菌藥物管理工作制度

1、附件檔案：xxxx大學(xué)xxxx醫(yī)院抗菌藥物管理工作制度促進抗菌藥物合理使用，控制細菌耐藥，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法(衛(wèi)生部第84號命令)，2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案(醫(yī)療政發(fā)(2012)第32號)，廣東省衛(wèi)生局2012年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作方案(a)明確抗菌藥物林爽應(yīng)用管理責任制。臨床科負責人是科科抗菌藥物林爽應(yīng)用管理第一負責人。部門應(yīng)把抗菌藥物林爽應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量及部門管理的重要內(nèi)容包括在工作準備中?？剖液歪t(yī)療隊分層實施責任制，建立健全抗菌藥物林爽應(yīng)用管理工作制度和教練管理機制。明確抗菌藥物的合理應(yīng)用控制指標，醫(yī)院和臨床科負責

2、人繼續(xù)簽訂抗菌藥物的合理應(yīng)用責任章，將抗菌藥物的合理應(yīng)用作為部門和醫(yī)療人員績效評價的重要依據(jù)，并作為主任綜合目標評價和醫(yī)療人員晉升、優(yōu)先考慮的重要指標。(二)發(fā)揮職能和部門的管理作用，建立抗菌藥物合理使用器官管理機制。在與醫(yī)療的整體協(xié)調(diào)下，醫(yī)院感染管理科負責抗菌藥物等級管理制度、抗菌藥物林爽應(yīng)用、細菌耐藥動態(tài)管理控制和住院病人微生物松檢情況教練檢查。藥科負責抗菌藥物采購供應(yīng)管理、抗菌藥物處方、醫(yī)生指示專業(yè)評論、術(shù)前預(yù)防用藥監(jiān)控等特殊工作。醫(yī)療質(zhì)量管理科負責現(xiàn)場檢查抗菌藥物使用病歷記錄分析，并將抗菌藥物特別檢查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量公示評價。信息科補充抗菌藥物分線管理相關(guān)審計程序，幫助對抗菌藥物相關(guān)數(shù)

3、據(jù)進行統(tǒng)計分析。機關(guān)和各職能部門通過加強管理、嚴格監(jiān)督，對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用抗菌藥物林爽的行為進行檢查和干預(yù)，嚴格控制抗菌藥物的鄭智薰合理使用。(c)定期進行抗菌藥物林爽應(yīng)用的基本情況調(diào)查?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M定期對抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用情況、使用液等醫(yī)院、科二級抗菌藥物的林爽應(yīng)用情況進行調(diào)查。使用量和使用額分別是前10名的抗菌劑品種。住院患者抗菌藥物使用、使用強度、i型切口手術(shù)及介入診療抗菌藥物預(yù)防使用情況特殊使用級抗菌藥物使用、使用強度、門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。(4)完善抗菌林爽應(yīng)用技術(shù)支持體系。感染性疾病、檢查科、藥劑科的檢查專業(yè)技術(shù)人員和林爽藥劑師應(yīng)在抗菌藥物的

4、林爽應(yīng)用中發(fā)揮重要作用，為醫(yī)生提供抗菌藥物林爽應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對臨床和抗菌藥物的林爽應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)，并參與抗菌藥物的林爽應(yīng)用管理。(5)嚴格實行抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)院根據(jù)省衛(wèi)生廳制定的抗菌藥物等級管理目錄，制定了關(guān)于印發(fā)廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指導(dǎo)意見的通知，嚴格限制各種管理等級的抗菌藥物處方權(quán)，明確了各級醫(yī)生使用抗菌藥物的處方權(quán)。采取有效措施，保證等級管理制度的實施，杜絕醫(yī)生違規(guī)水平超標的處方現(xiàn)象。制定和嚴格執(zhí)行特殊使用級抗菌藥物林爽應(yīng)用管理程序。特殊使用級抗菌藥物渡邊杏在門診使用。(6)加強抗菌藥物采購管理。醫(yī)院動態(tài)管理抗菌藥物供應(yīng)目錄，消除安全風險、療效不確定、耐藥嚴重、價錢性

5、能差、用作犯規(guī)的抗菌藥物品種或規(guī)格。清退或更換抗菌藥物品種或品規(guī)原則上，12個月內(nèi)不得再次列入抗菌藥物供應(yīng)名單。嚴格控制抗菌藥物購買用品種、產(chǎn)品規(guī)格數(shù)量，確?？咕幬镔徺I用品種、產(chǎn)品規(guī)格結(jié)構(gòu)合理。醫(yī)院抗菌藥物購買清單(包括抗菌藥物購買項目、產(chǎn)品規(guī)定)向廣東省衛(wèi)生局登記。醫(yī)院確實因臨床工作而購買的抗菌藥物品種和規(guī)格數(shù)量超過上述規(guī)定，向性保健廳申請，并詳細說明了原因。省衛(wèi)生廳批準增加申請后，在批準抗菌藥物品種規(guī)格的數(shù)量種類后進行購買。由于需要特殊治療，醫(yī)院必須使用抗菌藥物供應(yīng)目錄以外的抗菌藥物，可以開始臨時購買程序。臨時購買被臨床科發(fā)現(xiàn)已申請抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象、使用原因等，經(jīng)

6、藥劑管理及藥物治療委員會抗菌藥物管理組的審查同意，臨時購買并在藥劑科一次性使用。同一通用名稱抗菌劑品種開始臨時購買程序原則上每年不得超過5次。如果超過5件，就要討論是否列入醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)名單。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄中的品種總數(shù)會隨著增加而渡邊杏。(七)定期進行抗菌藥物的林爽應(yīng)用監(jiān)測和評價。醫(yī)院利用信息化手段加強抗菌藥物的林爽應(yīng)用監(jiān)控。分析整個醫(yī)院及林爽各專業(yè)部門抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適用性。分析了抗菌藥物使用趨勢，發(fā)現(xiàn)使用量異常增加，使用量半年以上居前茅，頻繁超適應(yīng)證過量使用劑量，企業(yè)違規(guī)銷售，頻繁用藥嚴重不良事件等，及時調(diào)查，采取有效的干預(yù)措施。(8)加強林爽微生物標本檢驗和

7、細菌耐藥監(jiān)測。林爽醫(yī)生根據(jù)林爽檢查和抽樣檢查結(jié)果，合理選擇了抗菌劑。治療性使用抗菌藥物微生物樣品的松檢率，限制級抗菌藥物微生物樣品松檢率為50%，特殊級抗菌藥物微生物樣品松檢率為80%。檢查科積極開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥報警機制，徐璐對其他細菌耐藥水平采取應(yīng)對措施。定期發(fā)表全醫(yī)院抗菌藥物林爽應(yīng)用情況和細菌耐藥監(jiān)測情況，督促和指導(dǎo)臨床科合理使用抗菌藥物。(九)抗菌藥物使用和使用強度控制在合理范圍內(nèi)醫(yī)院住院病人抗菌藥物使用率不超過60%，門診抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度每100人每天努力控制40ddds以下。住

8、院病人手術(shù)預(yù)防抗菌藥物使用時間原則上，術(shù)前30分鐘到2小時，抗菌藥物品種選擇和使用治療過程合理。全醫(yī)院i型切口手術(shù)患者預(yù)防抗菌藥物使用的比例不超過30%。其中腹股溝疝修補術(shù)(包括修補)、甲狀腺疾病手術(shù)、劉邦疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫瘤切除手術(shù)、血管路徑介入診斷手術(shù)患者一般不預(yù)防抗菌藥物使用(適應(yīng)癥除外)。i類切口手術(shù)患者預(yù)防抗菌藥物使用不超過24小時。(10)嚴格的醫(yī)生抗菌藥物處方權(quán)限和藥劑師抗菌藥物趙霽資格管理。醫(yī)院對醫(yī)生藥劑師實施抗菌藥物林爽應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、審查工作，醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)合格后，授予適當水平的抗菌藥物處方權(quán)。藥劑師經(jīng)過培訓(xùn)，通過考試后，頒發(fā)了抗菌

9、劑趙霽資格。(11)實行抗菌藥物處方審查制度。醫(yī)院組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)生的指示進行專業(yè)評論。充分利用信息化手段，每月對每個組織抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)生發(fā)放的處方、25%的醫(yī)生進行評論，重點關(guān)注每個醫(yī)生50多個處方、醫(yī)生的指示、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)等臨床科、外科i型切口手術(shù)和干預(yù)診療案例。醫(yī)院根據(jù)審查結(jié)果，向整個醫(yī)院通報了合理使用抗菌素和沒有合理使用的抗菌素。審查結(jié)果是過失和醫(yī)務(wù)人員績效評價的重要依據(jù)?？咕幬锍瑐诜堪l(fā)生3次以上，警告沒有正當理由的醫(yī)生，限制特殊使用等級，限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。限制處方權(quán)后，仍然取消沒有超創(chuàng)面和正當理由的抗菌藥物處方權(quán)。藥劑師不按照規(guī)定審查抗菌藥物處方和藥物醫(yī)生的指示，導(dǎo)致嚴重后果，或者發(fā)現(xiàn)處方不適當，或者超傷口房等不介入，沒有正當理由的情況下，醫(yī)院取消藥物趙霽資格。取消醫(yī)生處方權(quán)和藥劑師藥物趙霽資格后6個月內(nèi)不能恢復(fù)。(12)建立抗菌藥物林爽應(yīng)用情況通報和訓(xùn)誡對話制度。醫(yī)院定期總結(jié)臨床和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物林爽應(yīng)用情況，對臨床和抗菌藥物使用、利用率、使用強度進行調(diào)查統(tǒng)計，如果不符合相關(guān)目標要求，存在嚴重問題，請召集部門主任，并將相關(guān)結(jié)果通知整個醫(yī)院。(十三)認真調(diào)查處理抗菌藥物無合理使用情況。各臨床科應(yīng)根據(jù)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度（20