腦微出血ppt課件

1、.,腦微出血的抗栓治療策略,鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經內科,許予明 教授 博士生導師,.,內容,腦微出血的診斷 腦微出血病因、危險因素及發(fā)病機制 腦微出血的抗栓治療 -橫斷面研究(基于人群的研究)鹿特丹研究 -前瞻性研究基于健康老年人的研究 -橫斷面研究基于醫(yī)院的病例-對照研究 -前瞻性研究基于缺血性卒中患者的研究 -薈萃分析：華法林與腦微出血 -薈萃分析：阿司匹林與腦微出血,.,腦微出血：定義,腦微出血(cerebral microbleeds, CMBs，或MBs) 是腦內微小血管病變所致、以微量出血為主要特征的一種腦實質損害。 局限在腦葉的微出血與腦淀粉樣血管病相關。,腦微出血的診斷,.,

2、影像學表現(xiàn),磁共振新技術GRE-T2*WI對微小出血后的殘余痕跡（含鐵血黃素的沉積）敏感性很高；表現(xiàn)為均勻一致的2-5mm的卵圓形低信號或信號缺失，病灶周邊無水腫。,腦微出血的診斷,.,.,各種類似微出血表現(xiàn)的腦部結構,.,好發(fā)部位,皮質、皮質下白質、基底節(jié)及丘腦、腦干、小腦*,腦微出血的診斷,* Roob G,Lechner A, Schmidt R,et al.Frequency and lacation of microbleeds in patients with primary intracerebral hemorrhage.Stroke,2000,31(11):2665-2669

3、.,.,年齡,既往無腦血管病史的老年人中，大于75歲被認為是MBs的獨立危險因素。*,腦微出血的病因及危險因素,*Jeong SW,Jung KH,Chu K,et al.Clinical and radiologic differences between primary intracerebral hemorrhage with and without microbleeds on gradient-echo magnetic resonance images,Arch Neurol,2004,61(6):905-910.,.,高血壓,MBs為慢性高血壓患者腦內靶器官損傷的一種類型*。 慢

4、性高血壓造成腦內小動脈玻璃樣變，易發(fā)生血管破裂導致MBs。,腦微出血的病因及危險因素,*Lee SH,Park M,Kwon SJ,et al.Left ventricular hypertrophy is associated with cerebral microbleeds in hypertensive patients.Neurology,2004,63(1):16-21.,.,腦白質病變,影像學上稱白質疏松*1 常與MBs共存，嚴重程度與MBs關系密切，但并不是MBs的獨立危險因素*2,腦微出血的病因及危險因素,*1腦白質疏松為一個影像學概念，其在頭顱CT上表現(xiàn)為兩側大腦皮質下、側

5、腦室周圍、半卵圓中心區(qū)斑片狀或彌散狀相互融合的低密度灶，在腦MRI的T1加權像上顯示等信號或低信號，在T2加權像、FLAIR上為高信號。病變部位與形態(tài)與腦CT相似。 *2Kim DE,Bae HJ,Lee SH,et al.Gradient echo magnetic resonance imaging in the prediction of hemorrhagic ischemic stroke:a need for the consideration of the extent of leukoariosis.Arch Neurol,2002,59(3):425-429.,.,腔隙性腦梗

6、塞,MBs的發(fā)生率及數(shù)目與腔隙性腦梗塞有一定相關性*,腦微出血的病因及危險因素,*Lee SH,Bae HJ,Kwon SJ,et al.Cerebral microbleeds are regionally associated with intracerebral hemorrhage.Neurology,2004,62(1):72-76.,.,腦淀粉樣血管病,可能與發(fā)生在皮層和皮層下連接處的MBs有關，兩者均累及皮層和小至中等大小的軟腦膜血管。*,*Greenberg SM,Eng JA,Ning M,et al.Hemorrhage burden predicts recurrent

7、intracerebral hemorrhage after lobar hemorrhage.Stroke,2004,35(6):1415-1420.,腦微出血的病因及危險因素,.,膽固醇,MBs數(shù)量和膽固醇含量呈獨立負相關。MBs與較低血清總膽固醇水平和較高高密度脂蛋白水平顯著相關。*,*Lee SH,Bae HJ,Yoon BW,et al. Low concentration of serum total cholesterol is associated with multifocal signal loss lesions on gradient-echo magnetic res

8、onance imaging analysis of risk factors for multifocal signal loss lesions.Stroke, 2002,33(12):2845-2849.,腦微出血的病因及危險因素,.,動脈粥樣硬化性微血管病 腦淀粉樣血管?。–AA）,機制,深部或幕下MBs,嚴格的腦葉MBs,腦微出血的機制,.,MBs在健康人群和腦卒中患者中的發(fā)生率是多少？,.,不同人群MBs的發(fā)生率,代表總體 代表每一類患者 圖形的大小代表患者數(shù),.,“健康”人群中的發(fā)生率為5% 缺血性卒中患者中發(fā)生率為22.9%-43.6% 自發(fā)腦出血患者中發(fā)生率為51.8%-82

9、.5% 混合性卒中患者發(fā)生率為41.2%-70.2%,.,目前存在的問題,MBs患者是否更容易出現(xiàn)ICH？ MBs患者抗栓治療是否可增加ICH的風險？ MBs患者如何選擇抗栓治療方案？,.,鹿特丹研究,Departments of Epidemiology(Drs Vernooij, Haag, Hofman, Stricker, and Breteler) and Radiology (Drs Vernooij, vander Lugt, and Krestin), Erasmus MC University Medical Center, Rotterdam, the Netherland

10、s.,.,目的：探討抗栓藥物與MBs（特別是嚴格的腦葉MBs）的關系 基于人群的橫斷面研究 研究對象為1062例60歲以上無癡呆的老年人 使用 GRE T2* MRI檢測MBs,腦微出血與抗栓治療,.,Copyright restrictions may apply.,Vernooij, M. W. et al. Arch Neurol 2009;66:714-720.,鹿特丹研究的人群特征,.,Vernooij, M. W. et al. Arch Neurol 2009;66:714-720 *作者解釋：盡管二者活性代謝產物都是水楊酸，可能由于阿司匹林與卡巴匹林生物利用度的不同造成了這一結

11、果， 也可能是二者的系統(tǒng)性作用不同。 .,MBs位置的不同與抗栓藥物使用的關系,相比于卡巴匹林鈣，嚴格的腦葉MBs更常見于阿司匹林使用者*。,.,*作者解釋：因該研究納入使用抗凝藥物的患者較少（影響結果）；也可能是由于本研究是基于人群的研究，對抗凝藥物所導致的癥狀性顱內出血患者本研究納入的可能性較小；也可能是由于微出血的發(fā)生更多依賴抗血小板活化藥物造成的微血管壁完整性破壞不能得到及時修復而不是因為血栓的穩(wěn)定性。,使用抗血小板藥或抗凝藥的患者和未使用抗栓藥患者MBs、腦梗塞、腦白質病變情況的比較,MBs在使用抗血小板人群顯著高于未抗栓治療人群( OR, 1.71; 95% CI, 1.21-2.

12、41) MBs在抗凝治療人群腦微出血與未抗栓治療人群相比無顯著差異* (OR, 1.49; 95% CI, 0.82-2.71).,Vernooij, M. W. et al. Arch Neurol 2009;66:714-720,.,the Rotterdam Scan Study：結論,抗血小板藥物的使用與MBs相關，與嚴格腦葉MBs關聯(lián)性更高。,.,該研究的局限性：為橫斷面研究，不能證明MBs患者在使用抗血小板藥物時是否增加了癥狀性ICH的風險，因此需要前瞻性研究來明確兩者的關系。,.,Stroke 雜志2011年 關于健康老年人MBs與未來卒中關系的研究,From the Depar

13、tment of Neurology (H.B., R.S., T.Y., A.N., H.O., S.Y.), Faculty of Medicine, Shimane University; and Shimane University Hospital(S.K.), Izumo, Japan.,.,目的：明確健康老年人MBs與未來卒中關系 前瞻性研究 研究對象：2101例平均年齡62.1歲的健康老年人 平均隨訪時間3.6年 （亞洲人群） 研究方法：納入時查GRE T2*MRI收集MBs 信息 記錄MBs的位置 終點事件：腦卒中,.,MBs在健康老年人群中的發(fā)生率為4.4%，隨訪過程中有4

14、4例（2.1%）出現(xiàn)了卒中事件，包括22例CI，10例ICH，4例SAH和8例TIA。,.,MRI上無癥狀性顱內病變的危險因素,由表可知：年齡和高血壓病史是無癥狀顱內病變的獨立危險因素,.,有MBs的患者與無MBs的患者比較，發(fā)生卒中的幾率更高（P0.0001）,.,MBs對ICH和CI都有預測作用。 MBs預測ICH的能力比預測CI的能力更強。,.,結論 MBs是健康老年人未來卒中的獨立危險因素； MBs預測ICH的能力比預測CI的能力更強。,.,該研究的局限性：該研究未提供對健康老年人隨訪過程中的藥物治療的信息，尤其是可能增加MBs患者出血風險的抗栓藥物。,.,MBs是抗血小板相關ICH的

15、 潛在危險因素,Stroke Research Group,Department of Brain Repair and Rehabilitation, UCL Institute of Neurology and National Hospital for Neurology and Neurosurgery, London, UK,.,目的：探討MBs是否是抗血小板相關ICH的危 險因素 病例-對照研究 16例抗血小板相關ICH患者 33例非抗血小板相關ICH患者 32例服用抗血小板藥物但無ICH的患者 （年齡、性別、高血壓病病史與抗血小板相關ICH患者相匹配）,.,無差異,兩組ICH患者

16、一般特征,16例組為服用阿司匹林組 32例組為未服用阿司匹林組,MBs出現(xiàn)的頻率在抗血小板相關ICH患者中比非抗血小板相關ICH患者高。(13/16 (81%) vs 15/32 (45%), p=0.03).,.,服用阿司匹林患者一般特征,16例為ICH患者 33例為非ICH患者,MBs出現(xiàn)的頻率在抗血小板相關腦出血患者中比抗血小板但無腦出血患者高。(13/16 (81%) vs 6/33(19%), p=0.004),.,MBs的數(shù)量與抗血小板相關顱內出血的風險相關(adjusted OR 1.33 per additional microbleed, 95% CI 1.06 to 1.6

17、6, p=0.013). 但對于腦深部的MBs數(shù)量與抗血小板相關顱內出血的風險相關性無統(tǒng)計學意義(adjusted OR5.69 per additional microbleed, 95% CI 0.95 to 34.22, p=0.057).,MBs數(shù)量與抗血小板相關ICH的關系,.,基于醫(yī)院的病例-對照研究 結論,MBs與抗血小板相關的ICH相關。 MBs的數(shù)量與抗血小板相關的ICH的相關。,.,本研究的局限性：該研究為病例對照研究，只能說明MBs與抗血小板相關ICH相關，但不能明確兩者的因果關系，還需要前瞻性的研究來明確。,.,MBs的CI患者使用抗栓藥物的風險與獲益,Division

18、 of Neurology Dept. of Medicine 34:2459-2462. Naka H, Nomura E, Takahashi T, Wakabayashi S, Mimori Y, Kajikawa H, Kohriyama T, Matsumoto M. Combinations of the presence or absence of cerebral microbleeds and advanced white matter hyperintensity as predictors of subsequent stroke types. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27:830-835. Orken DN, Kenangil G, Uysal E, Forta H. Cerebral mic