細(xì)菌耐藥趨勢及對策

1、1,細(xì)菌耐藥趨勢及對策,劉銘,2,細(xì)菌耐藥-全球性難題,1920-1960年 G+菌 葡萄球菌鏈球菌 1960-1970年 G-菌 銅綠假單胞等 70年代末至今 G+，G-菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐萬古霉素腸球菌 PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌 ESBLs 超廣譜-內(nèi)酰胺酶（G-） AmpC酶 誘導(dǎo)性-內(nèi)酰胺酶（G-）,3,細(xì)菌對抗生素耐藥的機制,改變細(xì)胞膜的通透性，使抗生素滲透障礙 改變抗生素的作用靶位 產(chǎn)生滅活酶和鈍化酶 泵出機制,4,細(xì)菌耐藥的最主要原因： 革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶,近年熱點： ESBLs(TEM和SHV型)-超廣譜-內(nèi)酰胺酶 去阻遏AmpC酶- AmpC

2、型(誘導(dǎo)性)-內(nèi)酰胺酶 新視點： 質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶 酶抑制劑耐藥TEM型酶 超廣譜A型-內(nèi)酰胺酶(PER-1；Toho-1，2) 超廣譜D型-內(nèi)酰胺酶(OXA-2，-10) 質(zhì)粒介導(dǎo)鋅酶(IMP-1) 鋅非依賴性水解碳青酶烯-內(nèi)酰胺酶,5,-內(nèi)酰胺酶分類,6,ESBLs與AmpC酶的區(qū)別,-2,-5 -9,7,超廣譜-內(nèi)酰胺酶Extended-spectrum beta-lactamases,主要由腸桿菌科的肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌產(chǎn)生。 但近年來已見于其他腸桿菌屬細(xì)菌如陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌、綠膿桿菌等。 對三、四代頭孢和氨曲南耐藥，但對亞胺培南敏感。 由質(zhì)粒介導(dǎo)，由普通TEM及SHV

3、型-內(nèi)酰胺酶基因再次突變而來(三代廣譜頭孢菌素的不合理使用)。 質(zhì)粒易通過接合作用轉(zhuǎn)移到其他不同種類的菌株，導(dǎo)致多重耐藥。水平傳播，可導(dǎo)致醫(yī)院感染的爆發(fā)。 可在正常腸道菌叢寄殖,成為院內(nèi)流行和下次感染的隱患。 易漏檢。,8,ESBLs的發(fā)展歷史,1983年首先在德國發(fā)現(xiàn) 90年代以來，成為全球性的問題 香港：90年 ECO(1.6%) KL(2.8%) EN(24.1%) 95年 ECO(2.6%) KL(10.8%) EN(22.7%) 廣州：95年ECO、KPN(5%,ICU默沙東) 96年ECO(18%) KPN(19%) EN(16%) 98年ECO(40%) KPN(38%) EN(

4、38%),9,質(zhì)粒傳導(dǎo)超廣譜-內(nèi)酰胺酶,E. coli or Klebsiella,Klebsiella,Plasmid transfer,CBD,10,Tetracycline,Gentamicin 覆蓋足夠組病死率28.4%；相對危險度(RR)2.18,95%CI 1.77-2.69;P0.001 多因素回歸分析表明：覆蓋不足是決定預(yù)后的獨立危險因素。校正OR 6.86, 95% CI 5.09-9.24, P0.001,(Ibrahim EH,etal.Chest 2000,118:146),31,最常見病原體和最初經(jīng)驗性治療未覆蓋比率 VRE(N=17，100%) CONS(n=96,

5、21.9%) MRSA(n=46,32.6%) 念珠菌屬(n=41,95.1%) 銅綠假單胞菌(N=22，10%) 結(jié)論：最初經(jīng)驗性治療覆蓋不足組與覆蓋足夠組比較，病死率明顯增高。臨床上應(yīng)努力改善ICU內(nèi)血源感染的治療不足，特別是針對耐藥菌和念珠菌感染,32,歐洲的研究(西班牙，Alvarez-Lerma等),ICU內(nèi)530例565次NP(91.9%接受MV)； 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果評價抗生素覆蓋足夠與否。標(biāo)本包括經(jīng)氣管吸引或咳痰，血或胸水、BAL或PSB，定量培養(yǎng)； 可供評價430例次，其中214例次更換抗生素，更換指征：未覆蓋分離菌(62.1%)、治療失敗 (36.0%)、治程中出現(xiàn)細(xì)菌

6、耐藥(6.5%)、其他（11.7%）； 病死率：足夠組16.2% Vs 不足組24.7%(p=0.04)。,(Intensive Care Med.1996),33,南美的研究(阿根廷，Lun等),內(nèi)、外科ICU132例VAP； 全部病例行BAL，49.2%細(xì)菌陽性。細(xì)菌培養(yǎng)陽性和陰性患者的病死率無差別，盡管陽性組大多數(shù)病人隨后根據(jù)BAL培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療，給予了足夠抗菌藥物； 病死率(71.4% Vs69.6%, p=0.899); 治療不足的原因大多與耐廣譜頭孢菌素GNB(ESBL etc.)和MRSA的存在有關(guān)； BAL陽性者其病原體與先期接受抗生素治療與否無關(guān)(p0.05) 病死率：足夠

7、組37.5%Vs 不足組91.2% (p 0.01),(Chest.1997),34,美國的研究(Kollef等),130例內(nèi)科ICU內(nèi)VAP，mini-BAL陽性46.2%; 細(xì)菌陽性60例中73.3%(44/60)為抗生素覆蓋不足(病原體對經(jīng)驗性使用的抗生素顯示耐藥)，7例未予經(jīng)驗性治療。70例細(xì)菌培養(yǎng)陰性者經(jīng)驗性治療足夠(N=9)； 病死率：足夠組26.7% Vs 不足組60.8%。多變量回歸分析顯示最初抗生素覆蓋不足是影響病死率的最重要決定因素。,(Chest.1998),35,如經(jīng)驗性初治方案覆蓋不足,隨后再改變方案確能引起死亡率增加，即使根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果來變更不恰當(dāng)?shù)某踔畏桨?，其死亡風(fēng)險仍比選用足夠覆蓋的初治方案有所增加,36,什么是 “強有力的抗生素”,細(xì)菌對4種抗生素的平均敏感率（%）,37,泰能 是“重錘猛擊”最佳選擇,抗菌譜廣：具有均衡的抗菌譜，覆蓋大 部分革蘭氏陰、陽性菌； 殺菌力強：不受各種耐藥酶（如ES