肝衰竭的診療及護(hù)理 幻燈片

1、急性肝衰竭 Hepatic Failure診療及護(hù)理,內(nèi) 容,一、概念,急性肝衰竭(acute hepatic ailure,AHF):并非獨(dú)立的疾病,而是各種損肝因素(如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、藥物與毒物等)直接或間接作用于原無肝病或雖有肝病但已長期無癥狀者的肝臟2周內(nèi)所引發(fā)的，以肝細(xì)胞廣泛壞死或脂肪浸潤而肝細(xì)胞再生能力不足以進(jìn)行代償而導(dǎo)致肝細(xì)胞合成、解毒、生物轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)運(yùn)和排泄等功能障礙為共同病理生理特征，以進(jìn)行性黃疸、意識障礙、出血和腎衰竭等為主要臨床表現(xiàn)的一組臨床綜合征。,急性肝損傷（AHI）:為AHF的早期表現(xiàn)，兩者一個(gè)連續(xù)漸進(jìn)的病理生理過程，若在AHI階段及時(shí)采取措施消除損肝因素，則可

2、限制肝細(xì)胞損害的程度和范圍；若已發(fā)生的損害無限制地加重與擴(kuò)散，則將導(dǎo)致肝細(xì)胞廣泛壞死，肝細(xì)胞功能急劇減退直至衰竭，一旦出現(xiàn)肝性腦?。℉E）或多器官功能障礙綜合征（MODS）則預(yù)后兇險(xiǎn)。,肝臟的生理功能 肝功能不全的主要表現(xiàn),一物質(zhì)代謝功能 1糖代謝 2蛋白質(zhì)代謝 3脂肪代謝 4. 水、電解質(zhì)代謝 5激素代謝 二凝血功能 三生物轉(zhuǎn)化(解毒)功能 四免疫功能 五分泌和排泄功能,一物質(zhì)代謝障礙 1低血糖癥 2低白蛋白血癥、血氨升高、血轉(zhuǎn) 氨酶升高 3脂肪肝、血漿膽固醇酯減少 4水、電解質(zhì)代謝紊亂 5. 例如雌激素增多，可引起蜘蛛痣、 肝掌及男性乳房發(fā)育 二出血傾向 三中毒（嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肝性腦?。?四感

3、染 五黃疸,各種致肝損傷因素使肝細(xì)胞（包括肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞）發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，使其代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機(jī)體往往出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、肝性腦病等一系列臨床綜合癥。,肝功能不全 （hepatic insufficiency）,肝功能衰竭 （hepatic failure）,一般是指肝功能不全的晚期階段。肝功能衰竭的臨床主要表現(xiàn)為肝昏迷與腎功能衰竭。,可以是多種因素同時(shí)致病,二、急性肝衰竭的病因及機(jī)制,（一）缺血缺氧,肝臟缺血缺氧導(dǎo)致能量代謝障礙，鈉鉀泵正常功能不能維持，使肝細(xì)胞不完整及功能受損； 缺血再灌注損傷時(shí)產(chǎn)生大量氧自由基也可引起肝功能損害。 休克

4、； 充血性心力衰竭； 急性進(jìn)行性肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。?； 急性閉塞性肝靜脈內(nèi)腔炎（Dudd-Chiari綜合）肝動(dòng)脈栓塞和化療。,（二）感染,感染是由細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲等感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS）. 感染過程中，肝臟作為全身物質(zhì)能量代謝的中心而成為最易受傷的靶器官之一。 感染及膿血癥，是急性肝衰竭患者的主要問題。 特別是長期呆在ICU的病人有很高的危險(xiǎn)性，實(shí)際上也是這些患者死亡的最終原因。,King”s小組研究提示：每天培養(yǎng)病人的唾液，尿液，血液，細(xì)菌陽性率可達(dá)90，真菌感染大約30。 最容易感染的部位是肺部，尿道和血液。,菌血癥,15.7,其他,11.8,肺炎,51

5、,尿道感染,21.6,（三）藥物與有毒物質(zhì),肝臟是藥物在體內(nèi)代謝的最主要場所，很多藥物在體內(nèi)發(fā)揮防治疾病作用的同時(shí)會不可避免地影響肝臟的結(jié)構(gòu)與功能，導(dǎo)致各種類型的藥物性肝損害。 可分為劑量依賴性肝損傷（直接毒性作用，為A型藥物不良反應(yīng)，與藥物過量及體內(nèi)蓄積有關(guān)，如撲熱息痛）和 特異質(zhì)性肝損傷（B型藥物不良反應(yīng)，取決于機(jī)體對藥物的反應(yīng)）。,（四）創(chuàng)傷與手術(shù)打擊,文獻(xiàn)報(bào)到創(chuàng)傷后急性肝損傷發(fā)病率2%-47%。補(bǔ)體激活、炎癥介質(zhì)釋放、毒素吸收及創(chuàng)傷失血性休克和缺血再灌注損傷等一系列病理生理變化，導(dǎo)致全身多臟器功能損害。麻醉、手術(shù)時(shí)肝功能可發(fā)生暫時(shí)性低下。,（五）急性妊娠脂肪肝（AFLP）,妊娠35周以

6、后發(fā)生的以肝細(xì)胞廣泛脂肪浸潤、肝功能衰竭和肝性腦病為牲的臨床綜合征。目前認(rèn)為妊娠后體內(nèi)性激素水平的變化與本病有直接關(guān)系。加之處于應(yīng)激狀態(tài)，使脂肪動(dòng)員和脂肪酸進(jìn)入肝臟增加，肝內(nèi)三酰甘油合成增加，糖砂儲備減少，均有利于脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)沉積。,（六）肝移植及部分肝葉切除,移植肝臟的儲備功能極差； 急性移植物排斥反應(yīng)； 肝動(dòng)脈血栓形成伴或不伴門靜脈或肝靜脈血栓； 手術(shù)切除正常肝臟70%-80%可以導(dǎo)致AHF。,（七）其他,文獻(xiàn)報(bào)道高熱41持續(xù)6小時(shí)肝臟即可出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變，主要發(fā)病機(jī)制為肝臟循環(huán)功能障礙，DIC以及高熱對肝細(xì)胞的直接毒性作用。,* Introduction *,環(huán)境因素,肝損傷,肝臟病變,

7、遺傳因素,肝炎病毒 酒精 化學(xué)物質(zhì),好轉(zhuǎn)、痊愈,重型,遷延、進(jìn)展,廣泛肝細(xì)胞壞死,肝硬變,肝功能衰竭,肝功能不全,肝功能衰竭,肝性器質(zhì)性腎衰竭,肝昏迷,肝性功能性腎衰竭,肝性腦病,* Introduction *,（肝腎綜合征）,機(jī)制小結(jié),總的來說，是原發(fā)性損害與繼發(fā)性損害兩個(gè)方面。 肝細(xì)胞急劇壞死的同時(shí)肝細(xì)胞的再生能力不足以進(jìn)行代償是AHI/AHF發(fā)生的基礎(chǔ)。 肝細(xì)胞通過凋亡和壞死發(fā)生死亡。,三、臨床表現(xiàn),1、全身癥狀 2、消化道癥狀 3、凝血機(jī)制異常、 4、肝性腦病 5、肝腎綜合征 6、腦水腫 7、循環(huán)功能障礙 8、肺損傷與低氧血癥 9、內(nèi)環(huán)境紊亂,Hepatic Encephalopat

8、hy,肝 性 腦 病,肝性腦病是繼發(fā)于嚴(yán)重肝疾病的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合癥，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。 肝性腦病是各種嚴(yán)重肝病的并發(fā)癥，而患者陷入嚴(yán)重昏迷狀態(tài)常常是疾病的終末表現(xiàn)。,Concept,Classification,內(nèi)源性肝性腦病 常由重型肝炎所引起，肝細(xì)胞多發(fā)生廣泛的變性、壞死或嚴(yán)重的脂肪變性，患者經(jīng)短期興奮、躁動(dòng)等譫妄狀態(tài)后很快進(jìn)入深昏迷，常在數(shù)日內(nèi)死亡。血氨水平大多正常(59molL)。故也稱為急性暴發(fā)性肝性腦病。 外源性肝性腦病 常見于肝硬化患者或門體性腦病者（門腔靜脈間有手術(shù)分流或自然形成的側(cè)支循環(huán)，使門靜脈血中的有毒物質(zhì)繞過肝臟，進(jìn)

9、人體循環(huán)，結(jié)果導(dǎo)致中樞經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)能障礙），它常因口服鎮(zhèn)靜劑或利尿劑、胃腸道出血、攝入蛋白質(zhì)過多、抽取腹水、外科手術(shù)及并發(fā)感染等誘發(fā)。去除這些誘因腦病常能改善，故也稱慢性復(fù)發(fā)性肝性腦病。,常見的誘發(fā)因素（precipitating factors）,上消化道出血和不適當(dāng)?shù)牡鞍罪嬍?利尿劑 止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉藥的使用不當(dāng) 腎功能衰竭 感染 便秘 其它,圖： 門靜脈與腔靜脈之間的交通支,胃底、食管下段交通支,直腸下段、肛管交通支,前腹壁交通支,腹膜后交通支,臍旁V,胃冠狀V,胃短V,腸系膜下V,Pathogenesis,肝性腦病是在嚴(yán)重肝臟病變的基礎(chǔ)上，由多種毒素引起的對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合性中毒作用，

10、以及因機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂而導(dǎo)致的中樞神經(jīng)功能紊亂的綜合征。,Ammonia intoxication False neurotransmisson Amino acid imbalance,GABA 2.尿鈉 10mmol/L; 3.尿滲透壓 血漿滲透壓； 4.尿紅細(xì)胞 50個(gè)/HP,尿蛋白 500mg/24h; 5.血鈉 130mmol/L;,MODS 可能與肝衰竭導(dǎo)致毒素大量蓄積、內(nèi)毒素-細(xì)胞因子軸損傷和血液動(dòng)力學(xué)紊亂有關(guān)。,消化道癥狀 黃疸短期內(nèi)進(jìn)行性加重 凝血功能障礙、出血傾向，PTA小于等于40%，INR大于等于1.5 AST大于2倍正常值 肝臟進(jìn)行性縮小,急性肝衰竭診斷,MODS

11、可能與肝衰竭導(dǎo)致毒素大量蓄積、內(nèi)毒素-細(xì)胞因子軸損傷和血液動(dòng)力學(xué)紊亂有關(guān)。,膽紅素 膽汁酸 膽固醇 堿性磷酸酶 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 血清亮氨酸氨基 肽酶,蛋白質(zhì)（白蛋白、 球蛋白、前蛋白） 凝血因子與凝血 物質(zhì) 脂質(zhì)和脂蛋白 代謝 代謝 膽堿酯酶 血氨 酰基轉(zhuǎn)移酶,轉(zhuǎn)氨酶 （GPT/GOT） ALT/AST及 其同工酶 LDH及其同工酶 乳酸脫氨酶（ADA 及其同工酶 血清谷胱甘肽-s- 芳香基轉(zhuǎn)移酶 （GST） 谷氨酸脫氨酶,血清球蛋白 免疫球蛋白 補(bǔ)體,四、ICU常規(guī)肝臟監(jiān)測內(nèi)容,ALT(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶)；AST(門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶)。 分布次序： ALT 肝腎心肌肉 AST 心肝 肌肉 腎 酶活性下降可以是疾病恢復(fù)的表現(xiàn)，也可提示預(yù)后嚴(yán)重（酶膽分離現(xiàn)象：肝細(xì)胞大量壞死 無能力產(chǎn)生轉(zhuǎn)氨酶，血清中ALT可輕度升 高，而黃疸升高明顯） 乳酸脫氫酶及其同工酶 肝病時(shí)其同工酶LDH5增加為主且LDH5 LDH4 心肌病變時(shí)LDH1為主。,肝細(xì)胞損傷監(jiān)測,正常胃底彎窿部,圖No.4 ：有部分病人可以清晰見到脾臟壓跡，呈外壓性隆起，突出于胃腔內(nèi)，初學(xué)者易誤診為腫物。,No.4,圖No.1：呈蚯蚓狀或息肉樣，紫藍(lán)色不顯著，若被誤為息肉而取活組織，常