慢性阻塞性肺疾病COPD的機(jī)械通氣

1、慢性阻塞性肺疾病(COPD)的機(jī)械通氣,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 北京呼吸疾病研究所 詹慶元,與機(jī)械通氣有關(guān)的病理生理,呼吸后負(fù)荷增加及呼吸動(dòng)力降低 氣道阻力增加 肺彈性回縮力降低 呼氣氣流受限（expiratory flow limitation） 動(dòng)態(tài)肺過度充氣（DPH） 內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）,PEEPi產(chǎn)生的機(jī)制等壓點(diǎn)學(xué)說,內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）,在肺的彈性回縮下導(dǎo)致呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱為PEEPi。 PEEPi的存在說明呼氣末肺容積未能回到正常FRC狀態(tài)，即存在動(dòng)態(tài)肺過度充氣（DPH）。,PEEPi的影響因素,呼氣阻力增加 肺順應(yīng)性增加 通氣量過大 呼氣時(shí)間不足

2、 呼氣肌的作用,PEEPi的類型,伴有肺過度充氣但無氣流受限的PEEPi 伴有肺過度充氣和氣流受限的PEEPi COPD患者屬于后者,PEEPi的臨床意義,增加呼吸功 增加肺損傷的危險(xiǎn)性 對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響 對(duì)肺通氣的影響：導(dǎo)致呼吸肌疲勞，肺泡通氣量降低 對(duì)氣體交換的影響 ：通氣的不均衡分布,呼吸功的組成,PEEPi對(duì)氣道壓的影響,呼氣末阻斷法測定PEEPi,PEEPi,阻斷,食道球囊法測定PEEPi,Flow,Vol,Paw,Pes,與機(jī)械通氣有關(guān)的病理生理,呼吸肌疲勞 負(fù)荷增加：后負(fù)荷（呼吸力學(xué)負(fù)荷） 前負(fù)荷（代謝負(fù)荷） 肌肉初長改變 代謝因素：缺氧、電解質(zhì)、酸中毒等 能量供應(yīng)不足 往往復(fù)合

3、存在導(dǎo)致呼吸衰竭,與機(jī)械通氣有關(guān)的病理生理,呼吸后負(fù)荷增 呼氣氣流受限 呼吸肌疲勞 通氣衰竭,機(jī)械通氣的治療作用,替代呼吸肌作功，減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞 增加肺泡通氣量，排出潴留的CO2 人工氣道建立可以有效引流痰液,COPD患者機(jī)械通氣的實(shí)施,急性加重期 有創(chuàng)通氣 無創(chuàng)通氣 穩(wěn)定期（家庭康復(fù)）,有創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征,宜盡早施行機(jī)械通氣，指征相對(duì)放寬 參考指標(biāo) 患者的一般情況：神志 呼吸形式變化：呼吸頻率，節(jié)律，潮氣量 氣體交換指標(biāo)：PaO2，PaCO2，pH 排痰能力,有創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征,嚴(yán)重意識(shí)障礙，如昏睡，昏迷或譫妄； 呼吸或心跳停止； 呼吸抑制（RR8次/分）或嚴(yán)重呼吸困難（RR4

4、0次/分）。 pH7.20，且治療中PaCO2進(jìn)行性上升，或低氧難以糾正（充分氧療PaO250mmHg）；,通氣方式的選擇及參數(shù)調(diào)節(jié),原則：幫助而不是替代 早期：控制通氣為主 后期：輔助通氣為主 通氣模式：SIMV，PSV，SIMV+PSV， BIPAP，PAV等,通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則,保證基本通氣及氧合即可，不可操之過急 盡量降低氣道壓，保證充分呼氣： 低通氣，慢頻率，長呼氣 潮氣量（VT）：68ml/kg 通氣頻率（F）：12-20次/分 吸呼比（I/E）：1/31/2,通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則：PEEP的調(diào)節(jié),上機(jī)早期與中后期的作用不同 PEEPi的80 控制通氣： PEEPi 10.5 2.3cm

5、H2O PEEP 68cmH2O 輔助通氣： PEEPi 7.7 1.4cmH2O PEEP 46cmH2O,通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)原則,氣道峰壓：一般宜小于3540cmH2O 壓力支持水平：1030cmH2O 同步觸發(fā)靈敏度：流量觸發(fā)問題與假觸發(fā) 氣流波形：減速波可降低氣道峰壓,呼吸機(jī)與自主呼吸的對(duì)抗的處理,積極尋找原因最為重要 患者因素：除做好解釋工作外，各種病情變化是常見原因，應(yīng)通過查體和必要的輔助檢查進(jìn)行鑒別。 呼吸機(jī)、呼吸管路因素：如為呼吸機(jī)故障，應(yīng)以簡易呼吸器代替呼吸機(jī)；呼吸管路原因：如管路脫開、插管移位和痰痂形成等。 呼吸模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)：調(diào)整呼吸頻率，使用同步觸發(fā)，改用IMV，加用P

6、EEP，等。 必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。,人工氣道管理,吸入氣體的加溫加濕問題 吸痰 霧化吸入 氣管內(nèi)滴入 氣囊充放氣 呼吸機(jī)管道管理,通氣效果的觀察和反饋調(diào)節(jié),體征變化 血?dú)獗O(jiān)測 通氣力學(xué) 胸片 氣體代謝分析 肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 有關(guān)推算指標(biāo) 監(jiān)測及反饋調(diào)節(jié)目標(biāo)：氣管導(dǎo)管位置正確,通氣、氧合改善,呼吸循環(huán)協(xié)調(diào) 上機(jī)后床邊必須隨時(shí)有醫(yī)護(hù)人員,呼吸機(jī)的撤離,積極創(chuàng)造撤機(jī)條件 準(zhǔn)確把握撤機(jī)時(shí)機(jī) 實(shí)施一個(gè)平衡過渡的技術(shù)方案 T管，IMV，PSV，SIMVPSV,肺部感染控制窗的概念,PIC窗,“ 出現(xiàn)PIC窗”時(shí)患者痰液引流問題已得到較好解決，但仍存在呼吸肌疲勞,COPD病人機(jī)械通氣的撤離,有創(chuàng)與

7、無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣策略,有創(chuàng)與無創(chuàng)性機(jī)械通氣序貫治療對(duì)降低VAP發(fā)生率的意義,有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫通氣治療COPD合并感染所致呼吸衰竭的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)ICU與 臨床呼吸生理學(xué)組,試驗(yàn)流程,經(jīng)選擇的COPD 急性發(fā)作插管患者,積極抗感染， 有創(chuàng)機(jī)械通氣,序貫撤機(jī)組,常規(guī)撤機(jī)組,撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn),撤機(jī),隨訪6個(gè)月,出現(xiàn),達(dá)到,PIC窗,不出現(xiàn),排除,備選,隨機(jī)分組,有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣序貫治療COPD,無創(chuàng)通氣在COPD合并呼衰中的治療價(jià)值,無創(chuàng)通氣的作用 改善通氣 緩解呼吸肌疲勞 促進(jìn)咯痰 無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn) 無人工氣道及其相關(guān)合并癥,VAP發(fā)生率低 保留上氣道的生理溫濕化、免疫功能

8、病人易于接受 可以間斷、長期或家庭使用,早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療急性加重期COPD的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)ICU與 臨床呼吸生理學(xué)組,病人入選： 年齡85歲 符合COPD的定義 pH7.25，且PaCO245mmHg 入住普通病區(qū)者 隨機(jī)分配到 標(biāo)準(zhǔn)治療組（A組） 標(biāo)準(zhǔn)治療組+NPPV治療組（B組）,入選病人的基礎(chǔ)情況,氣管插管率(%),(26/171),(8/171),住院死亡率(%),(12/171),(7/171),經(jīng)鼻/面罩通氣的并發(fā)癥,明顯腹脹23.4%（40/171） 局部皮膚壓傷15.8%（27/171） 鼻炎1.8%（3/171） 誤吸1.2（2/17

9、1） 面罩漏氣明顯影響通氣效果的比率為29.8%（51/171） 無并發(fā)癥的相關(guān)死亡發(fā)生。,穩(wěn)定期COPD使用NPPV,Rossi A. Noninvasive ventilation has NOT been shown to be ineffective in stable COPD. Am J Respir Crit Care Med;2000, 161:688-689. Hill NS. Noninvasive ventilation has been shown to be ineffective in stable COPD.Am J Respir Crit Care Med;20

10、00, 161:689-690.,穩(wěn)定期COPD使用NPPV的指征,目前推薦：具有明顯的癥狀（如疲勞感、呼吸困難、頭痛等），并且具備以下條件之一者： PaCO255mmHg； PaCO2介于5055mmHg，并具有氧飽和度下降（吸氧2L/min時(shí)SpO288，持續(xù)時(shí)間超過5分鐘）； PaCO2介于5055mmHg，并因高碳酸血癥性呼吸衰竭而住院，每年超過2次。,無創(chuàng)正壓通氣的操作技術(shù),NIPPV呼吸機(jī)及各配件的功能與連接 病人的選擇和依從性的判斷 病人的教育 呼吸機(jī)與病人的連接 通氣模式的選擇與參數(shù)的調(diào)節(jié) 給氧方法和氧濃度的調(diào)控 溫濕化問題 床邊護(hù)理和監(jiān)護(hù) 并發(fā)癥的防止 無創(chuàng)通氣的停用和撤離,

11、推薦閱讀文獻(xiàn),王辰、商鳴宇等. 有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的研究. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2000,23（4）:212 王辰、張洪玉. 改進(jìn)慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的機(jī)械通氣策略 . 中華內(nèi)科雜志 2000, 39:369 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)臨床呼吸生理與ICU學(xué)組。無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議。中華結(jié)核和呼吸雜志。2002; 25(3): 130-134。 International consensus conferences in intensive care medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:283-291. Mehta S , Hill NS. Noninvasive ventilation