強直性脊柱炎參考幻燈片.ppt

1、強直性脊柱炎（AS）,中山市人民醫(yī)院脊柱骨科,趙成毅,1,概述,強直性脊椎炎(Ankylosing Spindylitis)又稱為竹節(jié)狀脊椎(Bamboo Spine)：是一種結(jié)締組織疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)，脊柱關(guān)節(jié)，椎旁軟組織及外周關(guān)節(jié)?？砂榘l(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強直。 其基本病變是脊椎韌帶的風(fēng)濕性炎癥(纖維炎)。 炎性病變由關(guān)節(jié)韌帶延及關(guān)節(jié)，破壞關(guān)節(jié)軟骨及骨端，出現(xiàn)纖維性強直，最后形成骨性強直； 發(fā)病數(shù)年后，發(fā)炎的韌帶將骨化。,概述,17th Century: 首次報告 Dr. Bernard OConnor (1666-1698) Irish physician in F

2、rance described a Skeleton so straightly and intimately joined and the articulations so uniform and so effaced that they really made one continuous bone,AS流行病學(xué),家族遺傳傾向。 與HLA-B27關(guān)系密切相關(guān)(AS病人B27陽性率達(dá)90) 發(fā)病率(與地區(qū)、人種有關(guān)) 國外：0.5%2.3% 國內(nèi)：0.4% 男女比例： 10：1（in 1949 ） 2.6:1（ in 1993）,AS的病因,不明確 基因有關(guān)：HLA-B27的轉(zhuǎn)基因大鼠成功地

3、培育出強直性脊柱炎的動物模型。目前已發(fā)現(xiàn)包括B27在內(nèi)的3種基因與此病相關(guān)；并且有明顯家族發(fā)病傾向。 免疫有關(guān)：MHC，T-Cells 感染有關(guān)：相關(guān)學(xué)說認(rèn)為，來自尿道、前列腺、精囊的抗原經(jīng)Batson循環(huán)到達(dá)骶髂關(guān)節(jié)、脊柱和眼睛等部位而發(fā)生相關(guān)病變，解釋了男性好發(fā)的原因。,AS的發(fā)病機制,不完全清楚，但逐漸被認(rèn)識。 HLA-B27 和 T-cell 交互作用反應(yīng) T-cells, 巨嗜細(xì)胞,和炎癥前期因子-TNF的增高 免疫炎癥反應(yīng) 導(dǎo)致AS,TNF誘發(fā)關(guān)節(jié)破壞的發(fā)病機制,祖破骨細(xì)胞,8,正常肌腱在骨質(zhì)上的附著點與炎性侵潤的附著點比較。,AS的病理改變,AS椎體邊緣的改變：炎性侵潤破壞了纖維

4、環(huán)外層附著點誘發(fā)了成骨作用最終骨贅形成。,AS的病理改變,低倍顯微鏡下見：韌帶骨贅替代了外層纖維環(huán)將相鄰椎體連接在一起，而間盤正常。,AS的病理改變, 韌帶骨贅的演變過程： 椎體邊緣附麗的纖維環(huán)淺層發(fā)生炎性骨化逐漸形成方椎直至形成骨橋?qū)е伦刁w融合,AS的病理改變,受累的椎體呈現(xiàn)出竹節(jié)狀脊椎,AS的病理改變,受累的髖關(guān)節(jié)表現(xiàn)出：關(guān)節(jié)囊的骨化和關(guān)節(jié)腔廣泛的骨橋形成,AS的病理改變,炎癥與骨贅形成,K. Pavelka, et al. Clinical and Experimental Rheumatology 2009; 27: 958-963 Xenofon Baraliakos,et al.

5、Arthritis Research 6:7581.,MRI顯示L1/L2、L2/L3骨髓炎癥水腫 2年后X-ray該部位新骨贅形成,基線MRI,X-ray,AS的臨床特征,起病隱匿 腰背部或骶髂部疼痛，由下至上發(fā)展，休息不得緩解；屬于炎癥性腰痛（與機械性腰痛區(qū)別！） 晨僵、夜間痛：病情活動指標(biāo)之一 胸痛、足跟痛：肌腱、韌帶骨附著點炎癥 主要侵犯雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、外周大關(guān)節(jié)，以及伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。,AS的臨床特征,AS的體格檢查,漸進(jìn)性的病變：頸椎因骨化而活動范圍減少胸椎產(chǎn)生后凸畸形腰椎生理前凸消失，變平,體征： 骶髂關(guān)節(jié)炎檢查：“4”字試驗、骶髂關(guān)節(jié)壓迫試驗、髂棘推壓試驗、骨盆擠壓試驗 附著

6、點炎檢查：坐骨結(jié)節(jié)、肋軟骨、肋胸關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合等壓痛 脊柱和胸廓檢查：Schober試驗、指地距、枕墻距、胸廓活動度等,AS的體格檢查,直接以雙手拇指按壓骶髂關(guān)節(jié)來引發(fā)觸痛,AS的體格檢查,Schober test： 于雙髂后上棘連線中點上方垂直距離10cm及下方5cm處分別作出標(biāo)記，然后囑患者彎腰（保持雙膝直立位）測量脊柱最大前屈度，正常移動增加距離在5cm以上，脊柱受累者則增加距離少于4cm。,AS的體格檢查,髂后上棘連線可參照兩側(cè)的小淺窩連線,Schober test,骨盆擠壓實驗 一側(cè)髖關(guān)節(jié)過屈，另一側(cè)過伸實驗,AS的體格檢查,Patrick試驗 （4字試驗） 骨盆側(cè)方擠壓試驗,AS的

7、體格檢查,托馬斯(Thomas）征,枕壁試驗：測量耳屏到墻壁的距離,AS的體格檢查,前葡萄膜炎： 角膜周圍充血 水腫變色的虹膜 小瞳孔,AS的體格檢查,指/趾炎（臘腸趾）,AS的實驗室檢查,血沉增快 C反應(yīng)蛋白增高 HLA-B27陽性,非特異性,陽性率在我國患者達(dá)91%，大約10%的AS患者為HLA-B27陰性 大約95%以上的HLA-B27陽性者并不發(fā)生AS。,胸腰段,X-RAY,骶髂關(guān)節(jié),AS的影像學(xué)檢查1,頸胸段,早期放射線表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕樣改變（郵票齒樣變）和附近骨質(zhì)的硬化。,AS的影像學(xué)檢查2,椎體邊緣間形成的典型的橋梁骨疣,AS的影像學(xué)檢查3,后期關(guān)節(jié)融合后形成竹節(jié)樣脊椎,A

8、S的影像學(xué)檢查4,CT、MRI 目的： 骶髂關(guān)節(jié)的早期病變 韌帶骨化或椎體骨折對神經(jīng)的壓迫,AS的影像學(xué)檢查5,AS的骶髂關(guān)節(jié)分級,0級：正常。 1級：可疑變化。 2級：輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但關(guān) 節(jié)間隙正常。 3級：明顯異常，中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙増寬或狹窄，部分強直；任何一項或一項以上。 4級：嚴(yán)重異常，完全性強直。,AS的診斷標(biāo)準(zhǔn),BASDAI評分,1.疲勞/困倦的程度 2.感到頸痛、背痛和髖痛的程度 3.除頸部、背部或髖關(guān)節(jié)外，其他關(guān)節(jié)疼痛或腫脹的程度 4.肌腱端因觸痛或壓痛導(dǎo)致不適的程度 5.清醒后感到晨僵的程度 6.清醒后晨僵持續(xù)多長時間,AS的

9、評分系統(tǒng),BASFI評分,1. 獨立穿襪子或襯衣的難易程度。 2. 直腿彎腰拾起地板上的筆的難易程度。 3. 向上取放在高處的東西的難易程度。 4. 從無扶手的椅子中站起的難易程度。 5. 從仰臥在地板上站起來的難易程度。 6. 無支撐的坐立持續(xù)10分鐘的難易程度。 7. 逐級步行上12-15級臺階的難易程度。 8. 不轉(zhuǎn)身回頭看的難易程度。 9. 從事輕度體力活動的難易程度。 10.從事一整天的活動的難易程度。,AS的評分系統(tǒng),1.側(cè)彎測量,BASMI評分,2.枕墻距離,3.前屈測量,4.下肢外展測量,5.頸部旋轉(zhuǎn)測量,AS的評分系統(tǒng),BAS-G評分,AS的評分系統(tǒng),鑒別診斷,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

10、AS在男性多發(fā)而RA女性居多。 AS無一例外有骶髂關(guān)節(jié)受累，RA則很少有骶髂關(guān)節(jié)病變。 AS為全脊柱自下而上地受累，RA只侵犯頸椎。 外周關(guān)節(jié)炎在AS為少數(shù)關(guān)節(jié)、非對稱性，且以下肢關(guān)節(jié)為主；在RA則為多關(guān)節(jié)、對稱性和四肢大小關(guān)節(jié)均可發(fā)病。 AS無RA可見的類風(fēng)濕結(jié)節(jié) AS的RF陰性，而RA的陽性率占60%95%。 椎間盤突出 機械性腰痛，如：腰肌勞損 坐骨神經(jīng)痛,AS治療,目前尚無確定的根治方法 物理、運動療法 藥物治療：非甾體消炎藥 柳氮磺吡啶（SASP） 甲氨蝶呤（MTX） 腎上腺體皮質(zhì)激素 生物制劑：（抗TNF生物制劑 ） 手術(shù)治療：,功能鍛煉以及物理療法,AS物理及運動療法,藥物治療：

11、非甾體消炎藥（NSAIDs）是治療有疼痛和晨僵的AS患者的一線用藥。,AS的藥物治療,前列腺素通路與Wnt信號通路交叉關(guān)系,NSAIDs通過抑制COX-2，抑制炎癥相關(guān)PGE2的產(chǎn)生，提高DKK-1的表達(dá)，從而抑制Wnt通路來阻止AS新骨形成。,Bonewald LF,et al. Bone . 2008;(42):606-615.,機制：PGE2DKK-1 (Wnt負(fù)性調(diào)節(jié)因子) Wnt(促進(jìn)新骨形成),NSAIDs延緩AS患者影像學(xué)進(jìn)展,Poddubnyy D,et al.Ann Rheum Dis. 2012 Mar 29. Epub ahead of print,2年后連續(xù)組脊柱放射線

12、進(jìn)展得分明顯降低,放射線(修訂SASSS)進(jìn)展得分 連續(xù)組 (0.4 1.7) 按需組 (1.5 2.5),Wanders A,et al. Arthritis Rheum, 2005,52(6):1756-65.,P = 0.002,調(diào)整基線放射線損害或疾病活動參數(shù)后,兩組間放射線進(jìn)展的差異仍存在,AS患者每日持續(xù)用塞來昔布治療2年, 比按需用塞來昔布發(fā)生放射學(xué)進(jìn)展(新骨形成)少,發(fā)生上/下胃腸道不良事件 的患者比例(%),20/2238,81/2246,塞來昔布,雙氯芬酸+ 奧美拉唑,4倍,P0.0001,接受雙氯芬酸加奧美拉唑治療組患者具有臨床意義的上和下胃腸道 不良事件發(fā)生率，是接受塞

13、來昔布治療組患者的4倍,Chan FK, et al. Lancet.2010 Jul 17; 376(9736):173-9.,2010 Lancet 雜志發(fā)表CONDOR研究顯示： 塞來昔布長期應(yīng)用具有優(yōu)越的胃腸道安全性,外科治療AS,髖關(guān)節(jié)置換 脊柱矯形 其他：局部軟組織剝離？,我們的工作,脊柱椎旁肌松解術(shù)治療早期強直性脊柱炎,臨床觀察中尚未闡明的問題,90%的AS患者HLA-B27陽性，但為什么所有HLA-B27陽性患者只有不到5%發(fā)病? 為什么其發(fā)病部位均位于肌腱、韌帶的附著點處？ 為什么明顯的男性好發(fā)？ 為什么20左右歲開始發(fā)??？ 為什么骶髂關(guān)節(jié)首先發(fā)病，而后沿著脊柱上行演變等。

14、顯然，遺傳和免疫炎癥因素并不是AS發(fā)病及演變的全部病理進(jìn)程。,AS發(fā)病中的生物力學(xué)因素,人體由肌肉本身的分子粘彈性所產(chǎn)生的肌張力，被稱為人體靜態(tài)肌張力Human resting muscle (myofascial) tone (HRMT)，HRMT的特點為低強度、對抗伸展、不受人意識的控制，對維持軀體靜態(tài)姿勢及動態(tài)平衡具有重要作用。如同人體的身高、體重、性格等特征，HRMT在個體間差異較大。,有研究表明：正常肌肉柔軟而有彈性，可以通過對應(yīng)力的轉(zhuǎn)移和吸收有效分散應(yīng)力集中。然而僵硬、HRMT亢進(jìn)的肌肉不能吸收或分散應(yīng)力，直接將超負(fù)荷的應(yīng)力傳導(dǎo)到肌腱、韌帶與骨骼相連的起、止點處，導(dǎo)致長期、反復(fù)超負(fù)

15、荷的應(yīng)力損傷，誘發(fā)炎癥的發(fā)生。,AS發(fā)病中的生物力學(xué)因素,具有AS遺傳特征，既HLA-B27陽性的部分個體，同時獲得了HRMT亢進(jìn)的生理特質(zhì)，HRMT亢進(jìn)導(dǎo)致肌腱、韌帶附著點處的應(yīng)力集中，導(dǎo)致微小損傷的發(fā)生，微小損傷又誘發(fā)炎癥的發(fā)生，這一進(jìn)程被稱作AS免疫炎癥發(fā)生的扳機效應(yīng)。 HLA-B27作為免疫呈遞分子將相關(guān)炎性抗原肽呈遞給T細(xì)胞，通過免疫機制最終引起針對自身組織的炎癥反應(yīng)，炎癥造成的微環(huán)境刺激周圍分布的感覺神經(jīng)，反作用于疼痛區(qū)域的肌肉，引起肌肉反射性痙攣，進(jìn)一步加重了HRMT亢進(jìn)，形成惡性循環(huán)，長期反復(fù)發(fā)作，最終演變?yōu)锳S。這一完整進(jìn)程已經(jīng)在最近的動物實驗中得到了確證。,AS發(fā)病機制的免

16、疫炎癥生物力學(xué)學(xué)說：,Peggy J, Stijn L, Eveline V, Proof of concept: enthesitis and new bone formation in spondyloarthritis are driven by mechanical strain and stromal cells. J. Ann Rheum Dis. 2014.8.(73):437445.,多裂肌在AS病理演變中的作用,在導(dǎo)致整體脊柱HRMT亢進(jìn)的各椎旁肌肉中，脊柱椎旁最深層的多裂肌被認(rèn)為負(fù)有主要責(zé)任。 多裂肌肌起于骶骨背面、髂骨脊向上延伸到頸椎。其解剖特點為跨越式起止，既：其近端起

17、點為每個脊椎的棘突，向下向外行走，跨過35個脊椎終止于椎旁的乳突或橫突上。 如果剝離腰2、3椎體后方的多裂肌將使自胸10到骶1整個胸腰段、腰骶段的多裂肌靜態(tài)肌張力得到松弛。 因為多裂肌的跨越式起止特點，仍有其他多裂肌跨越腰2、3起止，而不會導(dǎo)致胸腰段的多裂肌肌力過度降低，影響正常生理功能。,脊柱椎旁肌松解術(shù)治療早期強直性脊柱炎,多裂肌在AS發(fā)病中的所起的“扳機效應(yīng)”及其跨越式起止的解剖特點為臨床提供了，通過手術(shù)松解AS患者靜態(tài)肌張力亢進(jìn)的椎旁肌，早期治療AS、預(yù)防脊柱畸形發(fā)生、發(fā)展的理論基礎(chǔ)。,脊柱椎旁肌松解術(shù)治療早期強直性脊柱炎,2009年6月2015年6月收集符合強直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的活動期患者，給與行脊柱腰2、3節(jié)段多裂肌松解術(shù)，術(shù)后長期隨訪，獲得完整臨床資料者240例。其中男性205例女性35例，年齡從17-48歲，患病到手術(shù)時間從3-19年。,AS患者在手術(shù)前后不同時間點各個觀察術(shù)指標(biāo)的變化,AS患者在手術(shù)前后不同時間點炎癥檢測指標(biāo)的變化,采用患者對自身療效的視覺模擬評分法(VAS)，對手術(shù)療效進(jìn)行滿意度的綜合評價：優(yōu)：10-9分，良：8-6分，可：5-3分，差：2-0分。,AS發(fā)病機制中存在著免疫炎癥與生物力學(xué)等因素的共同參與：免疫炎癥具有明顯的