膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的分級(jí)治療.ppt

1、骨性關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展,骨性關(guān)節(jié)炎，俗稱“長(zhǎng)骨刺”、“骨質(zhì)增生”，是由多種原因造成的關(guān)節(jié)軟骨完整性受損而引起有關(guān)癥狀和體征的一組疾病，骨性關(guān)節(jié)炎雖然從關(guān)節(jié)軟骨起病，但影響整個(gè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，包括軟骨下骨、韌帶、滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)外肌肉，最終因關(guān)節(jié)軟骨全部脫失而導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。,骨性關(guān)節(jié)炎,骨性關(guān)節(jié)炎,骨性關(guān)節(jié)炎,一般情況,全身退行性骨關(guān)節(jié)病 病理：軟骨破壞，骨質(zhì)增生,骨性關(guān)節(jié)炎,一般情況,癥狀：疼痛，晨僵，腫脹，畸形,膝外翻畸形,屈曲攣縮內(nèi)翻畸形,屈曲攣縮外翻畸形,雙膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄、屈曲攣縮內(nèi)翻畸形,骨性關(guān)節(jié)炎,一般情況,體征：壓痛，骨骼膨大，摩擦感，功能受限,Heberden 結(jié)節(jié) 指關(guān)

2、節(jié)背面的內(nèi)外側(cè)，出現(xiàn)骨性增生而形成硬結(jié)節(jié)，位于遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的結(jié)節(jié)稱為Heberden結(jié)節(jié)，位于近端指間關(guān)節(jié)稱為Bouchard結(jié)節(jié)。這種結(jié)節(jié)發(fā)展很慢。只有少數(shù)患者最終會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)的屈曲或外斜畸形。,骨性關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,骨性關(guān)節(jié)炎診斷依據(jù),1、近一個(gè)月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛 2、X線顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化或囊性變，關(guān)節(jié)端骨贅形成。 3、關(guān)節(jié)液(至少2次)清涼粘稠，白細(xì)胞40歲 5、晨僵15分鐘 6、活動(dòng)時(shí)有骨擦感 1+2，1+3+5+6，1+4+5+6 可以確診,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)（1987）,符合下類標(biāo)準(zhǔn)中的4項(xiàng)可診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎： 晨僵至少持續(xù)1小時(shí)* 3個(gè)或以上關(guān)節(jié)有炎癥*

3、 手關(guān)節(jié)炎（腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)）* 對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎* 類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié) 血清類風(fēng)濕因子陽性 X線變化（手典型的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎變化，包括侵蝕或明確的骨脫鈣） *必須持續(xù)6周或以上,骨性關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn),膝關(guān)節(jié),顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成。后期骨端變形，關(guān)節(jié)表面不平整，邊緣骨質(zhì)增生明顯。軟骨下骨有硬化和囊腔形成。,骨性關(guān)節(jié)炎,髖關(guān)節(jié),骨性關(guān)節(jié)炎,肘關(guān)節(jié),骨贅,骨性關(guān)節(jié)炎,肘關(guān)節(jié),骨性關(guān)節(jié)炎,腕關(guān)節(jié),骨性關(guān)節(jié)炎,指關(guān)節(jié),骨性關(guān)節(jié)炎,椎間關(guān)節(jié),骨性關(guān)節(jié)炎,分類,繼發(fā)性 創(chuàng)傷性 先天性 局限性：髖臼發(fā)育不良 全身性：粘多糖病 代謝性：痛風(fēng)、假性痛風(fēng) 骨壞死 各種關(guān)節(jié)炎后遺癥：RA、AS、SA

4、、TB、化膿性、血友病等,骨性關(guān)節(jié)炎,流行病學(xué),80.17%,10.66%,5.07%,1.61%,1.01%,0.81%,0.66%,RA,GA,骨性關(guān)節(jié)炎,流行病學(xué),11%,42%,骨性關(guān)節(jié)炎,流行病學(xué),1990年第四次人口普查,60歲以上達(dá) 8.59% 60歲以上總?cè)丝谶_(dá)1億,3億患者，少部分出現(xiàn)癥狀,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,流行病學(xué),門診就診病人 椎小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 VS 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 年齡50歲以上者在90%以上 女性超過80%,原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎,病因,病因尚不十分明確,年齡因素 軟骨結(jié)構(gòu)改變、彈性下降 生物力學(xué) 肥胖、股四頭肌力量薄弱，過度使用、形狀異常 生物化學(xué) 滑膜炎產(chǎn)生炎性蛋白

5、和酶、透明質(zhì)酸增加但質(zhì)量和粘度下降 遺傳因素 遺傳缺陷致膠原蛋白合成障礙、軟骨發(fā)育不良 其他 軟骨下骨內(nèi)高壓、外傷、某些毒素,ABOUT OA,肥胖 創(chuàng)傷 老化 退變,目的,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,治療,緩解疼痛 減輕炎癥 延緩軟骨退化,改善功能 矯正畸形 減輕殘疾,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,治療,目前的治療方法,非藥物治療 物理治療、有氧鍛煉、肌肉訓(xùn)練、延展活動(dòng)、體重控制、輔助支具 藥物治療 改善癥狀藥物、改善結(jié)構(gòu)藥物 手術(shù)治療 關(guān)節(jié)鏡、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)、截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,藥物治療,目前常用的藥物治療方法,改善癥狀的藥物 NSAIDs、擦劑類止痛藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松劑 改善結(jié)構(gòu)的藥物

6、 軟骨提取物：硫酸軟骨素、硫酸氨基葡萄糖 關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物 透明質(zhì)酸鈉、糖皮質(zhì)激素,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,改善癥狀的藥物,ACR就骨性關(guān)節(jié)炎治療指南的更新,目的 控制疼痛、改善活動(dòng)功能、提高健康相關(guān)的生活質(zhì)量、避免治療的毒副作用 用藥規(guī)則更新 乙酰氨基酚仍作為一線用藥（價(jià)廉、有效、安全） 特異性COX-2抑制劑（coxibs）作為非選擇性NSAIDs的替代藥 曲馬多可用于coxibs和NSAIDs禁忌或無效者 關(guān)節(jié)內(nèi)注射或局部治療可作為單一治療方式或作為口服止痛藥的輔助性治療 外科治療主要針對(duì)保守治療無效且日常生活活動(dòng)進(jìn)行性受限者 其他預(yù)防或治療方法正在研究和觀察中，包括補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)性物質(zhì)，如氨基葡萄糖

7、和電磁治療,Schnitzer TJ. J Pain Symptom Manage, 2002 Apr, 23(4 Suppl):24-30.,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,治療,疼痛來自于關(guān)節(jié)囊內(nèi)及其周圍區(qū)域如滑膜、關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣、關(guān)節(jié)周圍韌帶或軟骨下骨的炎癥等,疼 痛,NSAID不良反應(yīng),任何NSAID均可能造成胃的癥狀和消化道出血,有活動(dòng)性潰瘍病時(shí)應(yīng)禁用 其他副作用包括頭痛,精神錯(cuò)亂和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,加重高血壓,水腫和血小板凝集能力下降 當(dāng)使用阿司匹林時(shí),肝臟酶有輕度升高 由于腎臟前列腺素的抑制,肌酐水平可升高,偶爾還能引起間質(zhì)性腎炎 服用阿司匹林而發(fā)生蕁麻疹,鼻炎或哮喘的過敏者,如服用其他

8、NSAID藥物也可能產(chǎn)生同樣問題 有報(bào)道可引起粒細(xì)胞缺乏癥,雙醋瑞因,本品為骨關(guān)節(jié)炎IL-1的重要抑制劑。經(jīng)細(xì)胞實(shí)驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí) ：本品可誘導(dǎo)軟骨生成、具有止痛、抗炎及退熱作用 ；不抑制前列腺素合成 ；對(duì)骨關(guān)節(jié)炎有延緩疾病進(jìn)程的作用。,不明確原因,關(guān)節(jié)軟骨的炎癥,軟骨基質(zhì)的損害,疼痛,關(guān)節(jié)功能的喪失,活動(dòng)靈活,緩沖,關(guān)節(jié)變形,NSAID COX-2,透明質(zhì)酸納,氨基葡聚糖 （軟骨基質(zhì)的一部分）,安必丁,作用方式從疾病源頭入手,透明質(zhì)酸納,全球治療骨性關(guān)節(jié)炎的用藥趨勢(shì),國(guó)外在骨性關(guān)節(jié)炎治療中，外用劑型已成為一種較為普遍的使用方法,UMMC Audit research ,2000.,口服劑型與

9、外用劑型的比例,所以，我們應(yīng)該用什么外用制劑,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì) 辣椒堿 NSAIDs外用藥 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì) NSAIDs外用藥 辣椒堿 ACR、EULAR 辣椒堿 NSAIDs外用藥,？,對(duì)于輕-中度疼痛的膝關(guān)節(jié)炎，對(duì)對(duì)乙酰氨基酚反應(yīng)不佳的患者，可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用外用止疼藥物，如辣椒堿,口服與外用藥的聯(lián)合應(yīng)用,2000 美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì),2002 美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì),在口服NSAIDs不能有效鎮(zhèn)痛的情況下，建議單獨(dú)或聯(lián)合使用外用辣椒堿藥物,國(guó)內(nèi)權(quán)威醫(yī)院II期臨床驗(yàn)證研究結(jié)果,辣椒堿較外用NSAIDs起效更快捷、作用更持久,治療組：辣椒堿 對(duì)照組：雙氯酚酸,多模式鎮(zhèn)痛,Kehlet H, D

10、ahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048-1056. Playford RJ, et al. Digestion. 1991;49:198-203.,降低每種鎮(zhèn)痛藥物劑量 產(chǎn)生協(xié)同作用,增強(qiáng)對(duì)傷害感受的抑制 減輕每種藥物的不良反應(yīng),阿片類,NSAIDs 對(duì)乙酰氨基酚 辣椒堿 神經(jīng)阻滯,作用增強(qiáng),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,改善結(jié)構(gòu)的藥物,II,硫,硫,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,改善結(jié)構(gòu)的藥物,氨基葡萄糖是軟骨細(xì)胞生物代謝必需的生理物質(zhì)。軟骨細(xì)胞利用氨基葡萄糖合成大分子的粘多糖，這些蛋白聚糖構(gòu)成軟骨基質(zhì)重要的組成部分，與II型膠原纖維一起維持軟骨的形態(tài)和功能。,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,改善結(jié)

11、構(gòu)的藥物,骨關(guān)節(jié)炎的病理過程表現(xiàn)為，軟骨基質(zhì)蛋白多糖生物合成和分解的異常，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨局部軟化、磨損及結(jié)構(gòu)性破壞。,N,OA,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,改善結(jié)構(gòu)的藥物,N,OA,關(guān)節(jié)軟骨表面掃描電鏡,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,改善癥狀的藥物,特異性作用于關(guān)節(jié)軟骨，恢復(fù)軟骨細(xì)胞正常代謝功能，使之能夠合成正常 結(jié)構(gòu)的蛋白多糖，維護(hù)軟骨基質(zhì)的形態(tài)結(jié)構(gòu)。 硫酸根在蛋白多糖聚合體的合成中具有濃度趨向作用，有利于氨基葡萄糖進(jìn)入軟骨基質(zhì)。 抑制損傷軟骨基質(zhì)II型膠原的超氧化物自由基、膠原酶及磷脂酶的生成。 恢復(fù)被地塞米松損傷的軟骨細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能。,外源性硫酸氨基葡萄糖的作用,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,改善結(jié)構(gòu)的藥物,國(guó)外最新研究

12、結(jié)果提示，連續(xù)服用硫酸氨基葡萄糖 3 年能使患病關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙維持不變，而安慰劑對(duì)照組則顯著狹窄；同時(shí)WOMAC指數(shù)有明顯改善，治療效果在停藥后不會(huì)迅速消失，而是維持相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間。 表明氨基葡萄糖能夠阻斷骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。,Reginster Y-J et al. Long-term effects of Glucosamine sulfate on osteoarthritis progression: a randomized, placebo-controlled, clinical trial. The Lancet, Vol357, Jan 27, 2001, P251-256.

13、Tim McAlindon. Glucosamine for Osteoarthritis: dawn of a new era. The Lancet, Vol357, Jan 27, 2001, P247,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物,透明質(zhì)酸 （HA）,屬粘多糖類化合物 1934年，Meyer首先從牛眼玻璃體中分離而得 HA分子量可高至5106d 由滑膜細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、軟骨細(xì)胞合成 存在于滑液、（眼）房水、皮膚、軟骨及 其它細(xì)胞外基質(zhì)中,透明質(zhì)酸鈉,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,治療,癥狀嚴(yán)重、藥物治療無效或失效 不能完全依賴非手術(shù)治療 如何掌握手術(shù)時(shí)機(jī),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,治療,手術(shù)目的,清除

14、關(guān)節(jié)內(nèi)炎性組織、骨贅、游離體和磨損顆粒 矯正關(guān)節(jié)和肢體力線或畸形 增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 修復(fù)關(guān)節(jié)缺損 重建毀損關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,治療,臨床上存在癥狀與體征、影象學(xué)不相符的情況,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,治療,結(jié)合HSS評(píng)分和X線表現(xiàn)相對(duì)分為五級(jí) 不同級(jí)別確定不同治療方案,患者分類 單側(cè)或雙側(cè)（對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)置換成功） 單側(cè)，對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)有癥狀 多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或一般狀況差 疼痛 分?jǐn)?shù) 功能 分?jǐn)?shù) 無 50 行走 50 輕度或偶爾 45 不受限 40 僅在上下樓時(shí)出現(xiàn) 40 10個(gè)街區(qū) 30 行走與上下樓均出現(xiàn) 35 510個(gè)街區(qū) 20 中度 20 -15 1014 5 雙側(cè)手杖 -10 15 0 腋杖或助行器

15、 -20,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,HSS評(píng)分方法,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,分級(jí),關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷的分度 0度：正常關(guān)節(jié)軟骨 I度：軟骨表面纖維化 II度：軟骨纖維束樣改變 III度：軟骨脫落，軟骨下骨暴露,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,分級(jí),正常關(guān)節(jié)軟骨,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,一級(jí),疼痛 HSS評(píng)分（80） X線表現(xiàn) 肉眼表現(xiàn),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,二級(jí),疼痛 HSS評(píng)分（ 6080） X線表現(xiàn) 肉眼表現(xiàn),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,三級(jí),疼痛 HSS評(píng)分（4070） X線表現(xiàn) 肉眼表現(xiàn),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,三級(jí),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,四級(jí),疼痛 HSS評(píng)分（ 3060） X線表現(xiàn) 肉眼表現(xiàn),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,四級(jí),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,五級(jí),

16、疼痛 HSS評(píng)分（40） X線表現(xiàn) 肉眼表現(xiàn),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,治療,一級(jí),根據(jù)癥狀，主要選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委?長(zhǎng)期使用NSAIDs在某些患者可導(dǎo)致胃腸道出血 COX-2抑制劑減少了出血，但全身系統(tǒng)的毒性作用仍存在 關(guān)節(jié)內(nèi)注射減少了全身系統(tǒng)毒性，但療效持續(xù)時(shí)間有限（皮質(zhì)醇療效期約為1-8周，透明質(zhì)酸為12-52周），而且可能破壞關(guān)節(jié)的完整性,藥物治療的弊端,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,治療,外用藥，聯(lián)合用藥是骨性關(guān)節(jié)炎藥物治療發(fā)展的方向,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,治療,二級(jí),選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委?，關(guān)節(jié)鏡檢、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù),組織工程化軟骨移植應(yīng)用于臨床尚有較長(zhǎng)的路要走,膝關(guān)節(jié)沖洗,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,治療,移走關(guān)節(jié)內(nèi)炎性和/或研磨下的碎屑，減少藥物治療的局部和全身副作用 該方式長(zhǎng)期以來都被認(rèn)為可減輕疼痛，并有許多與其他治療的對(duì)比研究支持，卻無安慰劑對(duì)照及足夠力度的研究結(jié)果,潮式?jīng)_洗對(duì)于膝關(guān)節(jié)OA來說是一種無效的治療方式 潮式?jīng)_洗治療的效果應(yīng)該歸功于“安慰劑效應(yīng)”，其WOMAC評(píng)分改善程度與假性潮式?jīng)_洗是相同的。 手術(shù)膝關(guān)節(jié)沖洗是與潮式?jīng)_洗相似但侵入性更強(qiáng)的方法，目前尚缺嚴(yán)格的安慰劑對(duì)照研究。,Bradley JD, Heilman DKm et al. Arthritis