picc置管術(shù)及護(hù)理.ppt

1、PICC置管術(shù)及護(hù)理,主管護(hù)師 夏紅斌,PICC經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管 （Peripherally Inserted Central Catheter）,什么是PICC：經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管，用于為病人提供中期至長(zhǎng)期的靜脈治療（5天-1年）,PICC的特點(diǎn),減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈 成功率高，并發(fā)癥少 不易脫出，液體流速不受病人體位影響 化療病人避免了化療藥物的外滲 保留時(shí)間長(zhǎng),導(dǎo)管最長(zhǎng)可留置1年 可由護(hù)士在病人床旁插管,PICC管的適應(yīng)癥,有缺乏外周靜脈通道的傾向 需輸注刺激性藥物，如化療藥 需輸注高滲性或粘稠性液體，如TPN 需要長(zhǎng)期靜脈治療，如補(bǔ)液或疼痛治療時(shí) 同

2、樣適用兒童,禁忌癥,不能確認(rèn)外周靜脈 病人的順應(yīng)性差 預(yù)插管途徑有靜脈血栓形成史、感染源、外傷史、血管外科手術(shù)史、放療史 有嚴(yán)重的出血性疾病 上腔靜脈壓迫綜合征,血管的選擇,首選靜脈：貴要靜脈管徑粗，解結(jié)構(gòu)直，位置較深。 次選靜脈：肘正中靜脈 末選靜脈：頭靜脈表淺，暴露良好，管徑細(xì)，有分 支，靜脈瓣相對(duì)較多,靜脈血管直徑及血流量,頭靜脈6mm 40 ml/min 貴要靜脈 8mm 95 ml/min 腋靜脈 16mm 333 ml/min 鎖骨下靜脈 19mm 800 ml/min 無(wú)名靜脈 19mm 800 ml/min 上腔靜脈 20-30mm 2000-2500 ml/min,三項(xiàng)瓣膜的

3、優(yōu)勢(shì)：,降低了返血和氣栓形成的危險(xiǎn) 在保持導(dǎo)管通暢的同時(shí),無(wú)需使用肝素封管 無(wú)需使用導(dǎo)管夾,降低導(dǎo)管受損幾率 治療間歇期只需每7天沖管一次，大大降低護(hù)理工作量和感染的危險(xiǎn),插 管 操 作 步 驟,三向瓣膜式PICC,準(zhǔn)備用物,無(wú)菌物品：換藥盤(pán)、大靜脈置管包（包括治療巾一塊、孔巾一塊、止血鉗一把，剪刀一把、治療碗一個(gè)、彎盤(pán)一個(gè)、大棉球五個(gè)、紗布兩塊）、無(wú)菌生理鹽水、20ml注射器一個(gè)、無(wú)菌無(wú)粉手套一副、PICC導(dǎo)管、一次性輸液接頭、10 x12cm透明敷料貼膜、無(wú)菌輸液貼。 其它必需品：皮尺、止血帶、膠布、彈力繃帶、靜脈炎膏、,選擇血管,首選靜脈：貴要靜脈管徑粗，解結(jié) 構(gòu)直，位置較深。 次選靜脈

4、：肘正中靜脈 末選靜脈：頭靜脈表淺，暴露良 好，管徑細(xì)，有分 支， 靜脈瓣相對(duì)較多,選擇穿刺點(diǎn),扎止血帶，囑病人握拳，選擇所扎血管 后松開(kāi)止血帶。盡量避開(kāi)肘彎處1-2厘米,病人體位 / 導(dǎo)管長(zhǎng)度 測(cè)量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)， 病人臂與身體成90度角 然后向下至第三肋間 測(cè)量臂圍，并做好記錄。 注意：體外測(cè)量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖 完全一致,測(cè)量導(dǎo)管置入長(zhǎng)度及臂圍,左臂：貴腰靜脈 47-50 頭靜脈 48-51 右臂：貴腰靜脈 45-48 頭靜脈 46-50,導(dǎo)管置入長(zhǎng)度,建立無(wú)菌區(qū),打開(kāi)無(wú)菌包，帶無(wú)菌手套， 助手將一塊4折無(wú)菌治療巾墊 于病人手臂下。,穿刺點(diǎn)的消毒,以穿刺點(diǎn)為中心消毒 先用2

5、%的碘酒消毒1遍，再用75%酒精脫碘2遍（第一遍順時(shí)針，第二遍逆時(shí)針）， 范圍：上下直徑20cm，兩側(cè)至臂緣。,沖洗無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌治療巾,用生理鹽水沖洗無(wú)菌手套，擦干。 暴露穿刺點(diǎn)鋪孔巾，將治療巾鋪在孔巾的右邊，保證無(wú)菌區(qū)足夠大。,無(wú)菌物品準(zhǔn)備,助手將 注射器、生理鹽水、輸液貼、 一次性輸液接頭、PICC導(dǎo)管 等無(wú)菌物品用無(wú)菌的方法準(zhǔn) 備于無(wú)菌區(qū)內(nèi)。,預(yù)沖導(dǎo)管,預(yù)沖導(dǎo)管、連接器、一次性輸液接頭，將導(dǎo)管充分浸泡在生理鹽水中。,扎止血帶,助手在消毒區(qū)外扎止血帶，囑病人握拳，使靜脈充分膨脹。 注意：止血帶的兩個(gè)長(zhǎng)頭遠(yuǎn)離無(wú)菌區(qū)，防止污染、便于操作,靜脈穿刺,穿刺者左手固定皮膚（一定要把皮膚繃緊），右

6、手以1530度角進(jìn)行靜脈穿刺，見(jiàn)回血后，放低穿刺的角度，再進(jìn)12毫米，右手保持鋼針針芯的位置，左手將鞘向前推進(jìn)（勿過(guò)猛過(guò)快）。,撤出穿刺針針心,助手松開(kāi)止血帶，囑病人松拳。 左手拇指固定鞘，食指和中指按壓鞘尖端處的靜脈，防止出血，右手撤出鋼針針芯。,置入PICC管,左手固定好鞘，右手將PICC導(dǎo)管自鞘內(nèi)緩慢、勻速的推進(jìn)。 至15-20厘米時(shí)囑病人向靜脈穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭以防止導(dǎo)管誤入頸靜脈。,拔出支撐導(dǎo)絲,導(dǎo)管送至預(yù)定長(zhǎng)度后，在鞘的末端處用紗布?jí)浩戎寡⒐潭▽?dǎo)管，然后拔出鞘。 將導(dǎo)管與導(dǎo)絲的金屬柄分離，按壓穿刺點(diǎn)以保持導(dǎo)管的位置，緩慢將導(dǎo)絲撤出。,修剪導(dǎo)管長(zhǎng)度,體外留6cm導(dǎo)管，以無(wú)菌剪刀剪斷 導(dǎo)管。

7、 注意：1.修剪導(dǎo)管時(shí)不要剪出斜面 2.導(dǎo)管最后的1cm一定要剪掉,安裝連接器,先將減壓套筒套到導(dǎo)管上，再將導(dǎo)管連接到連接器翼行部分的金屬柄上 注意：1. 一定要推到底，導(dǎo)管不能有皺 褶 將連接器鎖定。 2.連接器一旦鎖上就不能再拆開(kāi) 重新使用 3.抽回血,用生理鹽水ml脈沖式?jīng)_管 4.安裝一次性輸液接頭,安裝固定翼,將穿刺點(diǎn)周圍的血跡擦干凈，取出白色固定翼，捏住白色固定翼的兩個(gè)柄夾在距穿刺點(diǎn)0.5cm的導(dǎo)管上，用輸液貼壓紗球固定于穿刺點(diǎn)上。,固定導(dǎo)管,先用無(wú)菌膠布固定PICC導(dǎo)管的連接器， 貼透明敷料。穿刺點(diǎn)及連接器一定要在透明敷料內(nèi) 然后到放射科照片，確定導(dǎo)管是否在上腔靜脈內(nèi),向病人及家屬

8、交代注意事項(xiàng) 出血的處理 手腫脹的處理 換膜和接頭的時(shí)間 靜脈炎的預(yù)防 嚴(yán)禁高壓注射,向病人及家屬交代注意事項(xiàng) 1,出血的處理： （1）穿刺術(shù)后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥 （2）立即壓迫穿刺處（即紗球或棉球所 覆蓋的位置） 10-15分鐘 （3）3天內(nèi)請(qǐng)您盡量減少屈肘動(dòng)作,向病人及家屬交代注意事項(xiàng) 2,手腫脹的處理: （1）手掌的屈伸運(yùn)動(dòng)，即握拳-松拳 -握拳連續(xù)做此動(dòng)作數(shù)次。 （2）手握熱毛巾，促進(jìn)血液回流，注意水溫，防止?fàn)C傷。 （3）壓迫穿刺點(diǎn)，抬高置管的手臂,向病人及家屬交代注意事項(xiàng) 3,換膜和接頭的時(shí)間： (1)置管術(shù)后24小時(shí)至72小時(shí)須 更換貼膜一次 (2)穿刺處無(wú)異常每周更換貼膜 及接頭一

9、次,向病人及家屬交代注意事項(xiàng) 4,靜脈炎的預(yù)防和處理 (1)每日熱敷后涂抹靜脈炎膏，每日 3次，連續(xù)使用10天。 (2)如果您的置管部位有任何不適感 覺(jué)及時(shí)告訴護(hù)士，護(hù)士會(huì)根據(jù)情 況給予處理。,向病人及家屬交代注意事項(xiàng) 5,嚴(yán)禁高壓注射 CT、核磁共振檢查時(shí)所需要的加強(qiáng)給藥易造成導(dǎo)管破裂,拍胸片確定導(dǎo)管尖端位置,導(dǎo) 管 維 護(hù),三向瓣膜式PICC,每七天一次的維護(hù) 更換接頭 沖洗導(dǎo)管 更換敷料,物品準(zhǔn)備,2%碘酒、 75%酒精、 無(wú)菌棉簽、 輸液膠貼 、墊巾 、 紙膠布、 輸液接頭1個(gè) 抽好生理鹽水10ml注射器1個(gè) 10 x12 cm透明敷料1貼 67cm無(wú)紡布敷料1貼,操作步驟順序及步驟,

10、更換接頭沖洗導(dǎo)管更換透明敷料 1、洗手、戴口罩、鋪墊巾。 2、更換接頭 （1）揭開(kāi)固定接頭的膠布，清潔皮膚。 （2）檢查接頭有效期，用10ml生理鹽 水注射器預(yù)沖接頭待用。 （3）卸下舊接頭，消毒導(dǎo)管接頭外壁 連接新接頭。,3、沖洗導(dǎo)管 （1）用10ml生理鹽水注射器脈沖式 （推一下停一下）沖洗導(dǎo)管 （2）當(dāng)封管液剩余0.5ml-1ml時(shí)邊推邊 撤，實(shí)行正壓封管。三向瓣膜式PICC導(dǎo)管生理鹽水封管即可，尖端開(kāi)口式PICC導(dǎo)管需用肝素鹽水3-5ml正壓封管。 4、更換透明敷料 （1）按壓穿刺點(diǎn)，自下而上拆除原有透 明敷料。 （2）評(píng)估病人，仔細(xì)觀察穿刺點(diǎn)皮膚有 異常，有無(wú)管子脫出。 （3）2%碘

11、酒消毒三遍（順時(shí)針、逆時(shí)針 導(dǎo)管），直徑為4-5cm。,（4）75%酒精脫碘多遍，穿刺點(diǎn)直徑1cm 處勿用酒精棉簽消毒，消毒面積大 于透明貼膜。 （5）消毒導(dǎo)管連接器，去除膠跡。 （6）調(diào)整導(dǎo)管位置、重新固定。 （7）用2%碘酒棉簽消毒穿刺點(diǎn)。 （8）貼透明貼膜： 用輸液膠貼固定連接器翼形部分，貼以 透明貼膜，透明貼膜下緣對(duì)齊翼形部分膠貼 的下緣，并用一條紙膠布打兩折后蝶形交叉 固定。注意，貼透明貼膜時(shí)先沿導(dǎo)管邊緣捏 壓貼膜，使導(dǎo)管與貼膜帖， 再將整片敷料 壓牢。,（9）連續(xù)輸液的病人，以膠布橫向固定輸液 接頭即可。 門(mén)診換膜病人，用帶有方紗的一條膠布 貼在接頭下皮膚上，再用67cm無(wú)紡布 敷

12、料固定接頭，注意勿與透明膜重疊。 5、在貼膜處記錄更換日期和時(shí)間。 6、門(mén)診換貼膜病人用彈力繃帶再次固定。 7、填寫(xiě)表格：住院病人出院前填寫(xiě)PICC置管 維護(hù)登記表；門(mén)診病人每次換膜后在PICC 置管維護(hù)登記表上記錄。,注意事項(xiàng) 1,1、禁止使用小于10ml的注射器沖管、給藥。 2、脈沖式正壓封管，防止血液返流進(jìn)入導(dǎo)管。 3、可以加壓輸液或輸液泵給藥，但不能用于 高壓注射泵推注造影劑。 4、自下而上去除敷料, 切忌將導(dǎo)管帶出體外。,注意事項(xiàng) 2,5、勿用酒精棉簽消毒穿刺點(diǎn)，以免引 起化學(xué)性靜脈炎。 6、將體外導(dǎo)管放置呈S型彎曲,以降低 導(dǎo)管張力,避免導(dǎo)管在體內(nèi)外移動(dòng)。 7、體外導(dǎo)管須完全覆蓋透

13、明敷料下, 以免引起感染。,注意事項(xiàng) 3,8、嚴(yán)格無(wú)菌操作，不要用手觸動(dòng)貼膜 覆蓋區(qū)域內(nèi)皮膚。 9、疑有污染、出汗多、貼膜卷邊等 特殊情況，應(yīng)隨時(shí)更換。 10、告知病人每次換貼膜時(shí)隨身攜 帶PICC置管維護(hù)登記表。,日常生活指導(dǎo),1 可以做一些一般的家務(wù)，如煮飯，洗碗，掃地。 2 手臂可以做一些一般的活動(dòng)，如彎曲，伸展，注意避免戴管的手臂過(guò)度用力，提重物。 3 注意衣服袖口不宜過(guò)緊。 4 穿脫衣袖時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止導(dǎo)管脫出。 5 睡眠時(shí)不要壓迫穿刺血管。 6 觀察導(dǎo)管留置體外的長(zhǎng)度。,日常生活指導(dǎo),7 置管一側(cè)手臂避免測(cè)血壓及靜脈穿刺，禁用于高壓注射藥物，如CT時(shí)推靜脈造影劑。 8 可以淋浴，

14、不可盆浴，泡浴，浴前用保鮮膜帖著置管處皮膚，重疊纏繞23圈，上下邊緣用保鮮膜多纏35CM，注意不宜纏的過(guò)緊或過(guò)松，在保鮮膜外面纏條大毛巾，將手臂放在墻上外展90度，淋浴后檢查敷料有無(wú)侵濕，如有侵濕及時(shí)更換。,PICC置管后的護(hù)理,1 測(cè)量臂圍，如周長(zhǎng)增加2CM或以上，可能是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)。 2 置管后24小時(shí)更換敷料，注意觀察穿刺部位有無(wú)出血和滲血，疼痛等癥狀，如有滲血及時(shí)更換敷料，以后每周更換透明敷貼23次。 3 敷料有松動(dòng)，潮濕及時(shí)更換。 4 更換敷料時(shí)應(yīng)從下往上撕。,PICC置管后的護(hù)理,5 規(guī)管范化沖封 建議不同的藥物之間用生理鹽水間隔，輸液完畢用10ML注射器脈沖式?jīng)_管。 6 用

15、肝素鈉液脈沖式正壓封管。 7 堅(jiān)持每周用肝素鈉鹽水正壓封管，換藥23次，更換接頭1次。,異常情況觀察：,沖洗導(dǎo)管有阻力，不通暢 穿刺點(diǎn)有滲液， 穿刺點(diǎn)有滲血，按壓無(wú)效 穿刺部位出現(xiàn)局部紅腫、發(fā)熱、腫脹、疼痛、有分泌物 導(dǎo)管外移或脫出 發(fā)燒38 置管側(cè)手臂水腫、脹痛、臂圍增加超過(guò)2cm,緊急情況處理,如果導(dǎo)管斷裂或破損，在導(dǎo)管斷裂處上方或靠近穿刺點(diǎn)處將導(dǎo)管折起，并用膠布固定，將斷裂部分的導(dǎo)管一同帶到醫(yī)院處理。,PICC并發(fā)靜脈炎的護(hù)理,PICC合并靜脈炎的病因及表現(xiàn) 是由于長(zhǎng)期輸注濃度較高，刺激性較強(qiáng)的藥物，或在輸液過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)，導(dǎo)致產(chǎn)生的局部靜脈壁化學(xué)炎性反應(yīng)或局部靜脈感染，沿靜脈走向的

16、條索狀紅線，局部組織發(fā)紅，腫脹，灼熱，疼痛現(xiàn)象，有時(shí)伴有畏寒，發(fā)熱等全身癥狀。,靜脈炎的局部表現(xiàn),紅炎癥初期血流速度加快，局部發(fā)紅。 熱炎癥中期血流慢或停止，血液粘稠度增加，紅細(xì)胞沉積。 腫炎癥中期血管內(nèi)皮損害，通透性增加，輸入液體外滲。 痛炎性物質(zhì)刺激神經(jīng)末梢。 壞死局部組織缺乏血供，代謝毒物沉積。,靜脈炎的分級(jí),0級(jí)：無(wú)臨床癥狀。 1級(jí)：紅斑伴有或無(wú)疼痛，有或無(wú)水腫。 2級(jí)：紅斑伴有或無(wú)疼痛，有或無(wú)水腫，靜脈條紋形成。 3級(jí)：紅斑伴有或無(wú)疼痛，有或無(wú)水腫，靜脈條紋形成，可觸及索狀物。,預(yù)防靜脈炎的措施,提高護(hù)理人員對(duì)靜脈炎的危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)。 增強(qiáng)無(wú)菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，不但是在穿刺

17、時(shí)，而應(yīng)在整個(gè)留置期間。 穿刺動(dòng)作輕柔，血管的選擇要符合置管要求，導(dǎo)管的選擇要適合病人血管情況。 加強(qiáng)導(dǎo)管留置期間的護(hù)理。 針眼周圍皮膚每日用碘伏消毒后以無(wú)菌敷貼予以保護(hù)。,發(fā)生靜脈炎的處理,拔管 抬高患肢 硫酸鎂濕敷 局部涂搽軟膏：喜療妥，倍他米松軟膏 局部外敷六合丹 高滲鹽水浸泡：濃度為15%-20%，浸泡30分鐘，每日23次，不能燙傷。 局部使用透明貼：水膠體類敷,護(hù)理,采用個(gè)體化護(hù)理，護(hù)理措施因人，因生活條件而異。 對(duì)病人的教育和指導(dǎo)是護(hù)理計(jì)劃和措施有效實(shí)施的保障，健康指導(dǎo)從預(yù)防做起，讓病人學(xué)會(huì)PICC置管后的自我保健知識(shí)。 心理護(hù)理：病人可能因疼痛等因素影響其活動(dòng)，睡眠等，也可能因一

18、些并發(fā)癥而增加醫(yī)療費(fèi)用，因此，加強(qiáng)心理護(hù)理是非常重要的。 做好解釋工作，避免不必要的糾紛。,PICC并發(fā)血栓的防治,靜脈血栓的定義：是指纖維蛋白，紅細(xì)胞以及不等量的血小板和白細(xì)胞在靜脈內(nèi)形成凝塊。,臨床表現(xiàn),1 靜脈炎癥狀：穿刺部位及導(dǎo)管在上肢經(jīng)過(guò)部位皮膚充血，水腫，疼痛，皮溫增高，血管觸及發(fā)硬或呈條索狀。 2 局部蜂窩組織炎：穿刺部位周圍組織可出現(xiàn)較大范圍紅腫，發(fā)硬及疼痛。 3 全身感染癥狀：在上述兩種癥狀基礎(chǔ)上合并畏寒和體溫升高。 4 腋靜脈和鎖骨下靜脈血栓：患肢腫脹，疼痛，上臂圍增加，輸液時(shí)可能加重上臂圍增寬等。,診斷,1 主訴 2 臨床表現(xiàn) 3實(shí)驗(yàn)室檢查：D二聚體測(cè)定，敏感率高達(dá)99%

19、，作為診斷血栓的首選。 靜脈造影：公認(rèn)的診斷血栓最可靠的方法，能證實(shí)有無(wú)血栓，血栓的大小和確切的部位，為有創(chuàng)性，不易首選。 4 彩色多普勒超聲顯像：敏感性97% 5 螺旋CT檢查：敏感性53100%，對(duì)顱內(nèi)血栓形成診斷更重要,靜脈血栓形成的原因,靜脈壁損傷 血液高凝狀態(tài) 血流緩慢,相關(guān)因素,導(dǎo)管材質(zhì):硅膠材料優(yōu)于聚氯乙烯材料。 導(dǎo)管型號(hào)：在保證治療的前提下，盡可能選擇管徑小的導(dǎo)管 導(dǎo)管未達(dá)到中心靜脈：導(dǎo)管尖端放置在周圍靜脈時(shí)血栓發(fā)生率顯著增高。 操作者：穿刺不順利，暴力送管，維護(hù)不當(dāng)，無(wú)菌技術(shù)不嚴(yán)格。 其他引起血液粘度增高的疾?。焊甙准?xì)胞性白血病，紅細(xì)胞增多癥，糖尿病等等。 腫瘤：直接啟動(dòng)凝血

20、途徑，抑制纖溶系統(tǒng)，最終導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)。,預(yù)防,1 嚴(yán)格掌握PICC適應(yīng)癥和禁忌癥，禁用于上腔靜脈綜合征，上腔靜脈系統(tǒng)有過(guò)靜脈血栓史的患者，穿刺部位皮膚有感染或傷口者，血管硬化者。 2 提高穿刺技術(shù)，穿刺失敗建議更換血管，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，正確的導(dǎo)管維護(hù)，及時(shí)處理滲血，及時(shí)準(zhǔn)確的相關(guān)記錄。 3選用硅膠材料導(dǎo)管，硅膠導(dǎo)管血栓性靜脈炎為20%，而聚氯乙烯導(dǎo)管發(fā)生率為70%。 導(dǎo)管型號(hào)與血栓形成有密切關(guān)系，成人一般選用4Fr規(guī)格的導(dǎo)管。,治療,處理措施靜脈血栓側(cè)肢治療 1 急性期患者臥床休息7-14天，采取健側(cè)臥位，避免壓迫患肢。 2 限制患肢劇烈活動(dòng)，可囑患者做松拳，握拳動(dòng)作，以促進(jìn)靜脈血回流，使

21、上臂腫脹減輕。 3 適當(dāng)抬高患肢高于心臟20-30CM處，但不要按摩患肢或做劇烈運(yùn)動(dòng)以免血栓脫落，引起肺栓塞。 4 指導(dǎo)患者穿寬松，質(zhì)地柔軟的內(nèi)衣，注意保暖。 5 在紅腫處濕敷硫酸鎂，每日3-4次，每次30分鐘。 6 每日測(cè)量患肢，健肢同一水平臂圍，觀察對(duì)比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色，溫度，感覺(jué)及橈動(dòng)脈搏動(dòng)。 7 嚴(yán)密觀察，如有患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，咳嗽，咯血，發(fā)紺，甚至休克，應(yīng)考慮肺栓塞發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。 8 藥物治療 尿激酶，主要作用于凝血酶，對(duì)發(fā)病在3-5天內(nèi)的新鮮血栓效果好，巴曲酶，主要對(duì)陳舊性血栓效果好，低分子肝素，急性期用，,PICC導(dǎo)管患者教育,1患者置

22、管后若置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹，疼痛等不適感覺(jué)時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告，以便及時(shí)處理。 2 教會(huì)患者觀察置管側(cè)上肢體有無(wú)腫脹，疼痛，皮溫增高及皮膚顏色變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的隱匿癥狀。 3如果患者主觀感覺(jué)置管側(cè)肢體、腋窩、肩背部酸脹疼痛時(shí)，應(yīng)給予高度重視PICC相關(guān)性血栓發(fā)生的可能。,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率,住院患者73.5%需要輸液 靜脈導(dǎo)管成為輸液的主要工具 靜脈導(dǎo)管感染占醫(yī)院感染的13% 90%靜脈導(dǎo)管發(fā)生于中心靜脈導(dǎo)管 導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率4.7% 漏報(bào)率28.9%，實(shí)際發(fā)生率6.6% 血液感染率2.3%，導(dǎo)管敗血癥1%,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危害,對(duì)醫(yī)院：增加平均住院日：延長(zhǎng)住院天數(shù)7天/例 對(duì)患者：增

23、加痛苦和病死率 對(duì)醫(yī)護(hù)人員：增加工作量,靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的概念,醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：指長(zhǎng)期、系統(tǒng)、連續(xù)觀察、收集分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋給相關(guān)部門(mén)和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防和管理提供科學(xué)依據(jù)。,靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的概念,微生物定植：指微生物在宿主體內(nèi)生長(zhǎng)但沒(méi)有臨床癥狀，微生物通常積聚在宿主體表皮膚或靜脈導(dǎo)管管腔內(nèi)。 導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥：指血培養(yǎng)陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)室檢查，患者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓癥狀。 導(dǎo)管相關(guān)的敗血癥：指致病微生物的毒素進(jìn)入體內(nèi)引起的全身感染，嚴(yán)重威脅患者的生命

24、。,靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的類型,導(dǎo)管微生物定植：插管部位無(wú)臨床感染征象，而導(dǎo)管每段半定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)微生物15cFu。 局部感染：穿刺部位2cm內(nèi)局部皮膚紅、腫、熱、痛、有硬結(jié)，穿刺點(diǎn)有炎性分泌物，導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，血培養(yǎng)陰性。 隧道感染：覆蓋導(dǎo)管表面組織和穿刺部位大于2cm、沿置管的皮下途徑出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、伴有或不伴有全身感染的表現(xiàn)。 導(dǎo)管相關(guān)性血液感染：導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，同時(shí)在其他部位靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離出相同的病原菌，同時(shí)病人有血液感染的臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、寒顫和/或低血壓，而無(wú)明顯其他的感染來(lái)源。,靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷,臨床診斷： 靜脈穿刺局部有膿液排出或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎

25、） 沿PICC導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛、彌散性紅斑，并排除理化因素。 病人出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫和/或血壓降低，除導(dǎo)管外沒(méi)有明顯的感染源,靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷,實(shí)驗(yàn)室診斷: 細(xì)菌定量培養(yǎng)陽(yáng)性或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性 從PICC導(dǎo)管段和外周血分離出同一種致病菌（種類和抗生素譜），且中心靜脈所取血培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性報(bào)警的時(shí)間比外周血早2小時(shí)以上 從PICC導(dǎo)管段和外周血分離出同一種致病菌（種類和抗生素譜），且二者細(xì)菌濃度比例5:1.,靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的途徑,相關(guān)的輸液：固有污染、外在污染 相關(guān)的給藥設(shè)備:肝素帽、輸液接頭、三通管 穿刺部位：附著導(dǎo)管表面游移進(jìn)入血管 相關(guān)的導(dǎo)管：導(dǎo)管材料、插入長(zhǎng)度、留置時(shí)間,靜脈

26、導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素,患者本身因素： 白細(xì)胞或粒細(xì)胞減少 免疫抑制或免疫缺陷 有現(xiàn)存感染者 有嚴(yán)重合并癥 年齡因素,靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素,導(dǎo)管因素： 導(dǎo)管材質(zhì) 導(dǎo)管的粗細(xì) 長(zhǎng)期使用導(dǎo)管 輸液連接口上高菌落數(shù),靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素,手衛(wèi)生和無(wú)菌技術(shù)： 操作前后洗手依從性差 無(wú)菌技術(shù)不嚴(yán)格 患者的皮膚準(zhǔn)備：INS及CDC對(duì)皮膚消毒建議：10%碘伏、2%葡萄糖氯已定、2%碘酊和75%酒精 衛(wèi)生部建議：含有效碘5000mg/L的碘伏、醫(yī)用氯已定，消毒兩遍。,靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素,穿刺部位選擇： 穿刺部位的菌落數(shù)是導(dǎo)致CRBIS的重要因素 患者的舒適度、安全性、無(wú)菌狀態(tài)。 穿

27、刺技術(shù) 留置時(shí)間 使用敷料,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防策略,連續(xù)的專業(yè)培訓(xùn)和質(zhì)量保證 選擇合適的導(dǎo)管材質(zhì)和類型 選擇合適的置管位置 置管建立最大無(wú)菌屏障 手衛(wèi)生和無(wú)菌技術(shù),導(dǎo)管相關(guān)性血流感染護(hù)理進(jìn)展,每天對(duì)病人局部或全身的癥狀監(jiān)測(cè)，在病歷記錄患者穿刺部位的情況。 預(yù)防性抗生素的使用。 抗菌藥膏。 抗凝劑的使用。,PICC置管患者導(dǎo)管規(guī)范化維護(hù)及檔案管理,PICC導(dǎo)管維護(hù)存在的問(wèn)題 忽視穿刺點(diǎn)皮膚及肢體情況的觀察 敷料更換不規(guī)范（揭去無(wú)菌敷料的方向錯(cuò)誤、皮膚消毒范圍?。?更換的肝素帽未充分?jǐn)Q緊 導(dǎo)管固定方法不規(guī)范 沖管、封管方法錯(cuò)誤 經(jīng)PICC導(dǎo)管高壓推注造影劑 置管后患者健康教育不全面,導(dǎo)管規(guī)范

28、化維護(hù)要點(diǎn),接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，須進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生。 脫去手套后應(yīng)洗手或手消毒，不能以手套代替洗手。,穿刺部位敷料更換,測(cè)量臂圍，觀察穿刺點(diǎn)皮膚及肢體情況。 置管后24小時(shí)更換敷料，以后隔日或7天更換敷料。 敷料有松動(dòng)、潮濕應(yīng)及時(shí)更換。 由下向上撤去無(wú)菌敷料，調(diào)整導(dǎo)管托盤(pán)放置位置。,置管部位皮膚消毒,消毒范圍：穿刺點(diǎn)為中心直徑20cm（上下各10cm兩側(cè)至臂緣） 穿刺部位皮膚消毒液：酒精、洗必泰、絡(luò)合碘、碘酊。 皮膚上的消毒液應(yīng)充分待干。 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)（消毒后不再進(jìn)行觸摸，除非再次消毒）,更換肝素帽,若發(fā)現(xiàn)肝素帽有損壞應(yīng)及時(shí)更換。 將舊的肝素帽取下； 對(duì)導(dǎo)管的螺紋口外圍消毒； 待干后，換

29、上新的肝素帽，擰緊。,導(dǎo)管規(guī)范化固定,固定方式應(yīng)不影響對(duì)穿刺部位的評(píng)估和監(jiān)測(cè)。 避免在導(dǎo)管任何部位造成死角。 透明敷貼應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心完全覆蓋導(dǎo)管。 膠布應(yīng)避免直接接觸導(dǎo)管。 標(biāo)注換藥時(shí)間。 禁止經(jīng)導(dǎo)管高壓推注造影劑。,規(guī)范化沖管、封管,建議不同的藥物之間用生理鹽水間隔（當(dāng)先后使用兩種不同PH值的藥物而未充分沖洗導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)管內(nèi)可能發(fā)生藥物沉淀） 輸液完畢用10ml以上的注射器脈沖式?jīng)_管（規(guī)格越小的注射器會(huì)產(chǎn)生較大的壓強(qiáng)，容易導(dǎo)致導(dǎo)管破裂） 用100U/ml肝素溶液脈沖式正壓封管（將針管的針頭扎入肝素帽，然后以脈沖的方式注入導(dǎo)管，在最后的1.00.5ml時(shí)，一邊注入一邊將針頭拔出，為的是以正壓封管。）,置管后健康教育,病人活動(dòng)知識(shí)的介紹 洗澡時(shí)對(duì)PICC的保護(hù)方法 避免脫管的注意事項(xiàng) 穿刺處皮膚的觀察和保護(hù) 如何避免導(dǎo)管堵塞 哪些情況必須立即告知護(hù)士,帶管住院患者的管理,每位患者建立PICC護(hù)理管理檔案 置管后由操作者在病歷中記錄置