（優(yōu)質(zhì)課件）急性冠脈綜合征.ppt

1、急性冠狀動脈綜合征,1,定 義,急性冠狀動脈（冠脈）綜合征（ACS） 是指一組心血管急危重癥 主要是病變的冠脈發(fā)生急劇變化，包括冠脈內(nèi)粥樣斑塊破裂或表面破損，繼而出血和血栓形成，加之冠脈痙攣，引發(fā)冠脈不完全或完全閉塞，導(dǎo)致冠脈血流突然減少甚或中斷 心電圖改變包括ST段抬高、ST段下移和無診斷意義的ST段及T波變化異常,2,3,定 義,臨床上，ACS包括： 不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP） 非ST段抬高型AMI ST段抬高型AMI 心臟性猝死,4,機 制,ACS發(fā)病機制的關(guān)鍵在于粥樣斑塊穩(wěn)定及破裂與否 盡管病變冠脈粥樣斑塊所致狹窄較小，但破裂后一旦形成大

2、血栓，即小斑塊大血栓，最易引發(fā)ACS,5,機 制,ST段抬高與非ST段抬高型ACS發(fā)病機制有所差異 在ST段抬高型ACS，形成以纖維蛋白為主的紅色血栓，為完全閉塞性血栓，治療應(yīng)盡早充分溶栓 在非ST段抬高型ACS，形成以血小板為主的白色血栓或血管痙攣所形成暫時性的或微小血管的完全閉塞，治療決策為抗栓而非溶栓,6,危險度分級,對于非ST段抬高型ACS，危險度分級如下： 高危者：48小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛，或梗死后心絞痛，胸痛持續(xù)時間20分鐘，發(fā)作時ST段改變0.1 mV，肌鈣蛋白T或I升高 中危組：1個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息性心絞痛，但48小時內(nèi)無發(fā)作者，或梗死后心絞痛，胸痛持續(xù)時間20分鐘，發(fā)作時

3、ST段下移0.1 mV，肌鈣蛋白T或I正常或輕度升高 低危組：初發(fā)、惡化勞力性心絞痛，胸痛持續(xù)時間20分鐘，發(fā)作時ST段下移0.1 mV，肌鈣蛋白T或I正常 當(dāng)某1檔組內(nèi)各指標(biāo)不一致時，應(yīng)按危險度高的1組歸類 如有陳舊性心肌梗死史，危險度應(yīng)上調(diào)1級,7,危險度分級,此外，以下指標(biāo)預(yù)測非ST段抬高型AMI或UAP繼發(fā)心血管事件危險的價值亦高： 年齡65歲 至少并存3種或以上冠心病公認(rèn)的危險因素 既往冠心病史 ST段明顯下移 近24小時內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作 近1周內(nèi)有服用阿司匹林史 血清心肌標(biāo)志物，尤其是肌鈣蛋白T或I升高 血漿纖維蛋白原升高 血中超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）升高,8,危險度

4、分級,對于ST段抬高型AMI，危險度分級如下： 如持續(xù)胸痛，或既往有AMI、冠脈介入治療史者，血清心肌標(biāo)志物（尤其是肌鈣蛋白T或I）顯著升高，廣泛ST段抬高，伴有左室功能不全甚或心源性休克，或嚴(yán)重心律失常，均屬高危組 否則，屬中、低危組,9,Killip分級（泵衰竭）,I級：無明顯心功能不全，無血流動力學(xué)改變，左室充盈壓輕度增高或心搏量輕度減少，心排血量接近正常，病死率05% II級：有左心衰竭的證據(jù)，呼吸困難、肺底濕啰音（小于兩肺野的50%）及室性奔馬律等，左室充盈壓升高但20 mmHg，心排血量輕、中度降低，病死率1020% III級：急性肺水腫，明顯呼吸困難，咯粉紅色泡沫痰，左室充盈壓明

5、顯增高（20 mmHg），心排血量降低，周圍血管阻力增高，血壓正?；蚪档?，病死率3540% IV級：心源性休克，尿少，四肢發(fā)冷，表情淡漠，左室充盈壓降低，心排血量重度降低，血壓低至休克水平，病死率8595%,10,治療對策,ACS患者的早期治療，治療總則包括： 減少梗死心肌的壞死面積 預(yù)防主要心臟性并發(fā)癥的發(fā)生 防止心室顫動（VF）的發(fā)生，若有室顫，應(yīng)盡早快速除顫,11,治療對策,對于UAP或非ST段抬高型AMI，主張抗栓而非溶栓，抗凝和抗血小板治療極為重要 對于ST段抬高型AMI，早期、充分、持續(xù)再灌注乃是治療的核心，盡早開通閉塞的冠脈，挽救心肌和生命 對于心臟驟停者，立即開始心肺復(fù)蘇,12

6、,常規(guī)措施,絕對臥床休息 吸氧 心電、血壓及血氧等監(jiān)測 建立靜脈通路 飲食和通便 禁食至胸痛消失，其后予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食 使用緩瀉劑，以免用力排便導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心衰 若收縮壓90100 mmHg，舌下含服或氣霧噴入硝酸甘油 立即行12導(dǎo)聯(lián)心電圖 若出現(xiàn)室顫，立即開始非同步除顫，隨即開始心肺復(fù)蘇,13,鎮(zhèn) 痛,嗎啡：35 mg靜注，每5分鐘可重復(fù)，總量不宜超過15 mg 哌替啶：50100 mg肌注或靜注，每4小時可重復(fù) 副作用：惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制 若出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3分鐘靜注納洛酮0.4 mg（最多3次）以拮抗之,14,再灌注治療,溶栓治療 靜脈

7、內(nèi)溶栓 冠狀動脈內(nèi)溶栓 可選用以下藥物：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等,15,再灌注治療,介入治療 經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA） 同時可施行冠脈支架術(shù)（STENT） 急診冠脈旁路移植術(shù)（CABG）,16,硝酸酯類,硝酸甘油 AMI患者只要無禁忌證通常使用靜脈使用硝酸甘油2448小時，然后改用口服硝酸酯類制劑 靜脈泵注射：10 g/min開始，每5分鐘增加5 g/min，增至癥狀控制、血壓正常者收縮壓降低10 mmHg或高血壓患者收縮壓降低30 mmHg，最大劑量可達200 g/min 持續(xù)靜脈使用硝酸甘油開始24小時一般不會產(chǎn)生

8、耐藥性，24小時后若療效減弱或消失，可增加劑量 副反應(yīng)：頭痛、反射性心動過速和低血壓等 禁忌證：AMI合并低血壓（收縮壓90 mmgHg）或心動過速（HR100次/分） 下壁伴右室梗死時，即使無低血壓也應(yīng)慎用 硝酸異山梨酯注射液，ISDN 異舒吉 單硝酸異山梨酯注射液，ISMN 魯南欣康,17,抗血小板聚集,阿司匹林（乙酰水楊酸）：最初3日每日300 mg，以后每日50100 mg 氯吡格雷（波立維）： 選擇性抑制ADP與血小板結(jié)合及繼發(fā)由ADP介導(dǎo)的糖蛋白復(fù)合物活化 初始劑量300 mg，維持劑量每次75 mg，口服，每日1次 血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa受體拮抗劑 如阿昔單抗、依

9、替非巴肽、替羅非班等，有更強的抗血小板作用 出血傾向患者（特別是胃腸道和眼內(nèi)出血）慎用 嚴(yán)重肝功能損害、活動性病理出血患者禁用,18,抗凝治療,普通肝素： 先以80 U/kg的負荷量靜注，繼以1518 U/（kgh）的劑量維持；或皮下注射500010000 U，每12小時1次 每6小時監(jiān)測APTT和調(diào)整用量，使APTT在正常對照1.52.3倍范圍內(nèi) 低分子量肝素鈉： 無需實驗室監(jiān)側(cè) 每次120 IU/kg，每12小時1次，腹壁皮下注射，最大劑量為10000 IU/12h 至少用藥6日，必要時還可延長 常見副作用：出血和肝素誘發(fā)的血小板減少癥 如遇本品過量引起的出血，可用魚精蛋白拮抗,19,他汀

10、類調(diào)節(jié)血脂藥物,此類藥物能改善血管內(nèi)皮功能，減少血小板血栓沉積，抑制炎癥，穩(wěn)定斑塊 氟伐他?。▉磉m可）：每日2040 mg，每晚頓服 辛伐他?。ㄊ娼抵撼跏紕┝棵咳?0 mg，每晚頓服，最大劑量每日40 mg 阿托伐他?。ζ胀祝好咳?080 mg，每晚頓服 有肝病史或大量飲酒者，應(yīng)注意不可解釋的彌漫性肌痛、肌緊張/肌無力及肌酸磷酸激酶顯著升高（肌溶解），嚴(yán)重腎衰者慎用,20,-受體阻滯劑,該藥物對改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積有肯定的療效 在無禁忌證的情況下，應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用 禁忌證：心率60次/分；動脈收縮壓100 mmHg；中、重度左心衰竭，Killip分級在III級以上；II、III度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期0.24秒；嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循環(huán)灌注不良。 病情危急時，如前壁AMI伴劇烈胸痛或高血壓者，可靜脈使用： 艾司洛爾：0.050.2 mg/（kgmin），靜脈泵或靜滴維持 美托洛爾：每次5 mg，緩慢靜注，隔5分鐘可再給12次，繼以口服維持 口服劑量： 阿替洛爾：每次6.2550 mg，口服，每日2次 美托洛爾（倍他樂克）：每次12.550 mg，口服，每日23次 用藥需嚴(yán)密觀察，使用劑量必須個