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1、,危重病情判斷及急診工作方法,北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科 樓濱城,致命,危重 昏迷 休克,潛在危重 “輕” 走得來 趟著去,處理急診病人的三條線,即死 / 非即死 致命 / 非致命 器質(zhì)性 / 功能性,即死與非即死,血壓 脈搏 呼吸 瞳孔 0/0 消失 雙吸 消失 60/0 長吸 散大 吸氣 居中,致命與非致命,危重癥 呼吸困難 致命性問題 昏迷 昏迷 呼吸衰竭 休克 氣道梗阻 心力衰竭 ARDS 張力氣胸 致死心律失常 DIC 大量誤吸 胃腸功能衰竭 ARF 低氧血癥 肝功衰竭 大出血 胸廓軟化 腦水腫,質(zhì)性性與功能器,頭痛 器質(zhì)性功能性 意障 癔病 昏迷 發(fā)熱 上感 非上感 腹痛 胃病 非胃病

2、 白痰 慢支 左心衰 瘀斑 血小板DIC 過敏非過敏,病情與診治關(guān)系,圖示,治療,診斷,瀕死,危重,中度,輕度,危重指征,意識(shí)障礙 大汗淋漓 呼吸困難 腹脹 休克 煩躁不安 大出血 呻吟不息 抽搐 序貫性衰竭 蒼白紫紺 其他,意識(shí)障礙分級(jí),醒覺障礙 嗜睡 昏睡 昏迷 意識(shí)錯(cuò)亂(confusion) 瞻妄狀態(tài) 定向+自知+錯(cuò)覺+幻覺0妄想 精神錯(cuò)亂 + + 0 + +,常見昏迷疾病,老年 腦血管病 糖尿病-酮癥酸中毒 高滲 低血糖 安眠藥 CO 年輕 發(fā)熱-顱內(nèi)感染 不發(fā)熱-中毒,臨床注意,提高謹(jǐn)惕 及早發(fā)現(xiàn) 模糊 嗜睡 瞻妄 昏睡 淺昏迷 深昏迷,常見精神癥狀,腦血管病 肺炎 胰腺炎 肝性腦病

3、 尿毒癥 垂體功能減退 敗血癥 酒精戒斷 結(jié)核 輕度意識(shí)障礙（感染）-常見,呼吸困難,不被重視原因： 量化概念弱 最敏感肺血管量大,常見呼吸困難,最敏感全身性炎癥反應(yīng)綜合癥 最危急上氣道阻塞 最常見端坐呼吸 最復(fù)雜ARDS 最突然破裂、栓塞 最隱蔽呼吸肌麻痹、心包填塞,最敏感SIRS,體溫38 輕癥 30例 呼吸22 危重 30例 脈搏90 死亡 30例 WBC1.2 符合4項(xiàng)6例死亡 符合2項(xiàng) 呼吸異常最多,符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的例數(shù),體溫 脈搏 呼吸 白細(xì)胞 輕組 4 2 0 0 危重 5 7 7 5 死亡 12 19 24 6 合計(jì) 21 28 31 11,最危急氣道梗阻,表現(xiàn) 吸氣性呼吸困難（

4、三凹征） 喉鳴音 紫紺 病因 喉頭水腫 聲帶息肉 異物 處理 氣管插管 環(huán)夾膜穿刺,最常見端坐呼吸,常見：急性左心衰 哮喘 氣胸 79%：心 肺疾病 排除機(jī)械因素：氣胸 胸水 心包 肺壓縮,例：男 72 早晨送孫上學(xué)，中午突然氣憋 急診 考慮呼衰 5小時(shí)進(jìn)行加重 胸片：氣胸 回來后死亡,三種病鑒別,病史 體征 左心衰 心臟病史 肺底羅音 哮喘 反復(fù)發(fā)作 哮鳴音 氣胸 突發(fā)性 膨隆 鼓音,氣胸的體征,呼吸音 主征 對(duì)比明顯 叩過清/鼓音 對(duì)比不明顯 小量，氣管移位 叩診 不明顯 注入300氣體，呼吸音 明顯 三種氣胸鑒別,最復(fù)雜ARDS,無心肺病 有基礎(chǔ)病 有潛伏期 進(jìn)行呼窘 吸氧無效 胸片異常

5、 300 200 肺炎 胰腺炎 創(chuàng)傷,肺炎+呼吸困難致死,96年 3例白肺 民工 全死亡 97年 1例 職工 致愈-呼吸困難 老年 呼吸急促 25-30 糖尿病 同上 老年 呼吸急促 低氧血癥,急性胰腺炎,水腫型-壞死型 鑒別要點(diǎn)： 呼吸急促 腹脹 應(yīng)該檢查： 血?dú)?B超,最突然破裂、肺梗死,主動(dòng)脈竇瘤破裂 肺梗死,主動(dòng)脈竇瘤 女 38 票員 身高體壯 癥狀 突然氣憋 不能平臥 胸片 廣泛陰影 低氧血癥 體征 胸骨左側(cè)有雜音 超聲心動(dòng) 室間隔膜部瘤 手術(shù) 主動(dòng)脈竇瘤,肺梗塞 82歲 男 衛(wèi)生部離休干部 28年右橫結(jié)腸癌術(shù) 18年肺癌術(shù) 糖尿病 冠心病 慢性腎功衰竭 首位抗癌名星 冬泳 2002

6、年3月1日 上午9:40 急診 當(dāng)晨4-5時(shí)在床上伏臥撐，突然氣憋，大汗 2日 下肢腫 右側(cè)為主,FDP20 mg/L D 二聚體1000-2000微克/L CT多發(fā)肺梗死 右主干 是深靜脈并發(fā)癥,發(fā)病率,美國 65萬/年 住院第三位死因 尸檢 60% 誤診70% DVT60-80%-PE DVT發(fā)病率： 臥床2周，AMI ICU 肺病3天 搭橋 10-48% 心內(nèi) 呼吸 急診 普外 婦科 骨科,最隱蔽呼吸肌麻痹,無呼吸急促 自感氣憋,見于 有機(jī)磷中毒 低鉀 格林巴利,最不明心包積液,胸片 超聲心動(dòng)圖 CT 原因不明心 肺 血液 神經(jīng) 美國 6，5萬 103 心包積液 14例 重4例 中3例

7、輕7例,呼吸次數(shù),正常 14-17 SIRS 22 ARDS? 25 ARDS 35,呼吸類型,吸氣性：異物 梗阻 呼氣性：哮喘 混合性：肺實(shí)質(zhì),低灌注表現(xiàn),四肢厥冷；冷汗；指壓痕； 呼吸；心率； 少尿 血壓 高，正常, 低 脈壓差小；,抽搐,癲癇 顱內(nèi)感染 腦血管病 中暑 肺心病 藥物 強(qiáng)安定（氯丙嗪） 尿毒癥 三環(huán)類抗抑郁藥 肝性腦病 缺氧 高滲昏迷 缺血 低血糖 顱內(nèi)壓高,最新事件想想看,首診醫(yī)院 處方代病歷 未寫 表非明 100/80 轉(zhuǎn)院 丁胺卡那 80 氟美松 心力衰竭,轉(zhuǎn)診醫(yī)院 以腹脹、腹痛、呼吸急促，99年8月29日急診 呼吸急促 28-36次/分，心率135-145次/分，

8、雙肺濕羅音。腹部有壓痛，無反跳痛，腹部 膨隆，叩呈鼓音，腸鳴音減弱。胸片示兩上 肺有小片狀陰影。腹平片有小腸擴(kuò)張，左側(cè) 為著，有液平面，有腹腔積液， 血鉀 2.4mmol/L. 最后考慮：ARDS 呼吸衰竭 心力衰竭 胃腸功能衰竭 多臟器功能衰竭,腹脹,腸麻痹 胃腸功能衰竭 腹腔積液 壞死性胰腺炎 宮外孕 腹膜炎（原發(fā)性，繼發(fā)性 多漿膜炎）,腦干征兆,眩暈 椎基底動(dòng)脈供血不足 椎基底動(dòng)脈閉塞（腦干、小腦） 呼吸驟停 表現(xiàn) 偏癱、四肢癱、 咳痰不暢、 飲水發(fā)嗆、 眼征（眼震，麻痹）,血液病危象,HB 10萬 PLT 1萬 嚴(yán)重出血傾向 大片瘀斑；針周瘀斑,血液病基礎(chǔ),貧血 指甲蒼白 急性 慢性

9、出血 瘀點(diǎn) 干性 濕性 紫癜 瘀斑 血腫,最新病例 最新病例 男 46 4月19日 下午5:45來診：45 發(fā)熱 ，關(guān)節(jié)腫痛，發(fā)熱，咽痛1日。 今日著涼后發(fā)熱，四肢大小關(guān)節(jié)腫痛， 伴咽痛，皮膚出現(xiàn)瘀斑，平素體健。,查體：體溫 37.6 神清，咽紅，扁桃體（），雙肺清， 四肢指、膝、踝關(guān)節(jié)腫大，有壓痛， 浮臏征（+-），全身皮膚有瘀點(diǎn)、瘀斑， 肝脾肋下未及。 WBC 8600 HB 11.4 PLT 3.1 急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎， 血小板減少原因待查,處理 青霉素皮試陰性 1, 5%GS 100+青霉素 400萬U 2, 5%GS 250+止血敏2.0+止血芳酸0.4 輸液中胸悶 氣憋 8：15 搶

10、救室 氣管插管、胸外按壓、開放靜脈 腎上腺素，可拉明， 洛貝林。 9:00 無效， 停止搶救。,尸檢結(jié)果,微血管栓塞： 廣泛 各器官 腎上腺 肺水腫,瘀斑,凝血機(jī)制障礙 DIC 敗血癥 流腦 金葡萄 誤診：血小板減少 過敏,蒼白 大汗,交感神經(jīng)受刺激 蒼白 血管痙攣；貧血 大汗 胸痛+大汗 腹痛+大汗,紫紺,原因還原HB 高鐵HB、硫化HB 紫紺1/3還原HB 約50克/L 1/3不飽和 氧飽和度0.66% 實(shí)際觀察 紫紺 氧飽和度 85%,煩躁不安 呻吟不息,煩躁不安 意識(shí)障礙 呻吟不息 超過病人耐受力 驟然安靜 極危,煩躁不安 親自查看 糖尿病 腎病 尿毒癥煩躁不安 安定10mg 15 秒

11、后 死亡 1小時(shí)前 呃逆 未吐出,煩躁不安原因,尿潴留 心衰 呼吸困難 休克,序貫性臟器衰竭,高齡（80) 糖尿病 長期臥床,其他,紫紺 劇烈胸痛 劇烈腹痛 大出血,處理危重病人的準(zhǔn)則,急診病人特點(diǎn),病情早期、易變 觀察進(jìn)展 生命指征 病史不完整 反復(fù)查看 全局性 既往史 各臟器功能 不連貫性 值班志,急癥急起進(jìn)展致命 失語昏睡（2h)瞳孔不等（17h) 腦卒中、心梗、胰腺炎、胃穿孔、 闌尾炎、流腦、出血熱、消出血、 措施留觀 嚴(yán)密觀察 熟悉過程,進(jìn)展性,生命指征,腹痛5小時(shí) 煩躁不安 拍腹平片 呻吟不息 立 位,死亡,自重到輕的思路,腹痛 胸痛 宮外孕 心肌梗死 血管，臟器破裂 主動(dòng)脈夾層

12、壞死性胰腺炎 肺梗塞 胃穿孔 食道裂孔疝 化膿性膽管炎 心包疾病,反復(fù)查看,病史和體征 不能一次說清 向目睹者詢問 許多重要病史不是一次就完成,家兄提供可疑SLE確診,32歲 女性 失明，昏迷，出血 診斷不明 報(bào)病危 家兄從老家前來 16年前曾疑紅斑狼蒼 確診抗磷脂綜合癥,頸部按摩史確診,初診：格林-巴利綜合癥 再問：有頸部用力按摩史 確診：頸椎外傷,粉末狀牙齒干燥綜合癥 家人同時(shí)脫發(fā)急性放射病 以扎魚刺史咽后壁膿腫 總之：診斷不明者， 守在床旁1小時(shí) 交朋友,實(shí)事求是,急診診斷 不要勉強(qiáng)，不要牽強(qiáng)附會(huì) 要實(shí)事求是 可寫“待查”， 以免誤導(dǎo) 急腹癥 鑒別不清腹痛,診斷留有余地,闌尾炎：腹痛待查；局限性腹膜炎； 除非有肯定證據(jù) 一般不要肯定診斷 要做肯定否定；雙重診斷； 先撒網(wǎng)；個(gè)個(gè)求證；,全面性,時(shí)間全面性全過程 既往史 即時(shí)全面性全身臟器功能,老年病人四問,能吃與不能吃 能走與不能走 能尿與不能尿 能認(rèn)與不能認(rèn),全面考慮病情,高血壓、糖尿病、冠心病 腦梗塞 腦水腫 肺部感