關(guān)于重癥醫(yī)學(xué)分冊(cè) 臨床診療指南修改后

1、重癥醫(yī)學(xué)科臨床診療指南 一、重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南6 【基本要求】6 【ICU的規(guī)?！? 【ICU的人員配備】6 【ICU醫(yī)護(hù)人員專業(yè)要求】7 【ICU的醫(yī)療管理】8 【ICU病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)】8 【ICU必配設(shè)備】9 【ICU選配設(shè)備】10二、危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持診療指南12第一節(jié) 危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持12（1） 營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展12（2） 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持目的12（3） 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則12（4） 營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則13（5） 危重病人能量補(bǔ)充原則13 第二節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）14（1） 應(yīng)用指征14（2） 經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則14（3） 腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則16

2、第三節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）16（1） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征16（2） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管放置17（3） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估18（4） 常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑選擇(不同配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)及其適用病人)18 第四節(jié) 不同危重癥的代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)支持原則19（1） Sepsis和MODS病人的營(yíng)養(yǎng)支持19（2） 創(chuàng)傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持20（3） 急性腎功衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持21（4） 肝功能不全及肝移植圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持22（5） 急性重癥胰腺炎病人的營(yíng)養(yǎng)支持24（6） 急慢性呼吸衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持25（7） 心功能不全病人的營(yíng)養(yǎng)支持26 第五節(jié) 營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)問題27（1） 特殊營(yíng)養(yǎng)素的

3、藥理作用27（2） 重癥病人的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療28（3） 生長(zhǎng)激素在重癥病人的應(yīng)用29 第六節(jié) 附表29 表1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要成分29 表2 氨基酸注射液30 表3 脂肪乳劑注射液31三、危重病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜診療指南32 第一節(jié) 引言32 第二節(jié) ICU病人鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指征 33 第三節(jié) ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià) 35 第四節(jié) ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇 40 第五節(jié) 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)44四、 成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南 48 第一節(jié) 引言48 第二節(jié) 嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)48 第三節(jié) 嚴(yán)重感

4、染與感染性休克的診斷49 第四節(jié) 嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的與意義49 第五節(jié) 常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)的選擇與影響因素51（1） 臨床表現(xiàn)51（2） 中心靜脈壓（CVP）和肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）51（3） 混合靜脈血氧飽和度（SvO2）和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)51（4） 血乳酸52（5） 組織氧代謝52第六節(jié) 功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)52第七節(jié) 成人嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)支持53(一) 早期液體復(fù)蘇53 (二） 血管活性藥物、正性肌力藥物54多巴胺（Dopamine）54去甲腎上腺素（Norepinephrine）54腎上腺素（Epinephrine）55血管加壓素（Vas

5、opressin）55多巴酚丁胺（Dobutamine）55糖皮質(zhì)激素55第八節(jié) 成人嚴(yán)重感染與感染性休克的集束化治療55五、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南 58第一節(jié) ALI/ARDS的概念與流行病學(xué)58第二節(jié) ALI/ARDS病理生理與發(fā)病機(jī)制58第三節(jié) ALI/ARDS的臨床特征與診斷59第四節(jié) ALI/ARDS的治療59(一) 原發(fā)病治療59(二) 呼吸支持治療59(三) ALI/ARDS藥物治療64六、機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南 69第一節(jié) 引言69第二節(jié) 危重癥患者人工氣道的選擇69第三節(jié) 人工氣道的管理 71第四節(jié) 機(jī)械通氣的目的和應(yīng)用指征72第五節(jié) 無(wú)創(chuàng)正壓通氣 （NP

6、PV） 72第六節(jié) 機(jī)械通氣的基本模式 74第七節(jié) 機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整78第八節(jié) 呼吸機(jī)的并發(fā)癥79第九節(jié) 呼吸機(jī)撤離82七、慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南 87第一節(jié) COPD所致呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ)87第二節(jié) 無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣88（一） 適應(yīng)證與禁忌證88（二） NPPV呼吸機(jī)及各配件的功能要求89（三） 操作環(huán)境90（四） 操作技術(shù)91第三節(jié)有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣93（一） 適應(yīng)證93（二） 人工氣道的建立93（三） 通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)93（四） 監(jiān)測(cè)94（五） 常見并發(fā)癥95（六） 有創(chuàng)正壓通氣的撤離96第四節(jié)無(wú)創(chuàng)正壓通氣在AECOPD患者撤機(jī)中的應(yīng)用96（一） 無(wú)創(chuàng)正壓

7、通氣在AECOPD患者撤機(jī)中的臨床價(jià)值97（二） 采取無(wú)創(chuàng)正壓通氣輔助撤機(jī)的實(shí)施97八、重癥患者侵襲性真菌感染診療指南 99 第一節(jié)重癥患者IFI的流行病學(xué) 99（一）ICU患者侵襲性真菌感染的發(fā)病率99（二）ICU患者侵襲性真菌感染的重要病原菌99（三）ICU患者侵襲性真菌感染的病死率 99（四）ICU患者侵襲性真菌感染的高危因素99 第二節(jié)IFI常見病原真菌的特點(diǎn) 100（一）致病性念珠菌 100（二）致病性曲霉 100（三）致病性隱球菌 101（四）雙相真菌 101（五）致病性接合菌101（六）卡氏肺孢子菌 102 第三節(jié)IFI定義 102第四節(jié)重癥患者IFI的診斷 102（一）確診IF

8、I 102（二）臨床診斷IFI 103（三）擬診IFI 103（四）診斷IFI的參照標(biāo)準(zhǔn) 103第五節(jié)重癥患者IFI的預(yù)防 106（一）一般預(yù)防 106（二）靶向預(yù)防 107（三）預(yù)防性抗真菌藥物種類的選擇 107第六節(jié)重癥患者IFI的治療 108（一）抗真菌治療原則 108（二）器官功能障礙與抗真菌治療 109（三）免疫調(diào)節(jié)治療 112（四）外科治療 113附錄：IFI的治療藥物簡(jiǎn)述 113九、低血容量休克復(fù)蘇指南 116第一節(jié) 簡(jiǎn)介 116第二節(jié) 病因與早期診斷116第三節(jié) 病理生理117第四節(jié) 組織氧輸送與氧消耗117第五節(jié) 監(jiān)測(cè)117（1） 一般臨床監(jiān)測(cè)117（2） 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

9、118（3） 氧代謝監(jiān)測(cè)118（4） 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：119第六節(jié) 治療119 （1） 病因治療119（2） 液體復(fù)蘇119（3） 輸血治療121（4） 血管活性藥與正性肌力藥122（5） 酸中毒122（6） 腸粘膜屏障功能的保護(hù)122（7） 體溫控制122第七節(jié) 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo)123（1） 臨床指標(biāo)123（2） 氧輸送與氧消耗123（3） 混合靜脈氧飽和度(SvO2)123（4） 血乳酸(BL)123（5） 堿缺失123（6） 胃粘膜內(nèi)pH（pHi）和胃粘膜內(nèi)CO2分壓(PgCO2)123（7） 其他124第八節(jié) 未控制出血的失血性休克復(fù)蘇124十、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南12

10、5第一節(jié) 引言125第二節(jié) 血管內(nèi)導(dǎo)管類型125第三節(jié) 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念126第四節(jié) 流行病學(xué)127第五節(jié) 導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷127（1） 臨床表現(xiàn)127（2） 實(shí)驗(yàn)室診斷128（3） 診斷標(biāo)準(zhǔn)129第六節(jié) 預(yù)防129第七節(jié) 消毒133第八節(jié) 壓力監(jiān)測(cè)134第九節(jié) 其它策略134第九節(jié) 治療134（1） 導(dǎo)管相關(guān)感染的處理134（2） 抗菌藥物治療136（3） 導(dǎo)管相關(guān)血行感染嚴(yán)重并發(fā)癥的處理138 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南重癥醫(yī)學(xué)（Critical Care Medicine，CCM）是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。重癥加強(qiáng)治療病房（Inten

11、sive Care Unit，ICU）是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，它對(duì)因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時(shí)提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室。ICU應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備與技術(shù)，對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性和定量觀察，并通過有效的干預(yù)措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量。重癥患者的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)和ICU的組織與管理，應(yīng)該符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。為促進(jìn)我重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，規(guī)范我院醫(yī)療機(jī)構(gòu)ICU的

12、組織與管理，特制訂重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南。 【基本要求】（一） 我國(guó)三級(jí)和有條件的二級(jí)醫(yī)院均應(yīng)設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)科屬于臨床獨(dú)立學(xué)科，直屬醫(yī)院職能部門直接領(lǐng)導(dǎo)。ICU是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地。（二） ICU必須配備足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)、具備獨(dú)立工作能力的專職醫(yī)護(hù)人員。（三） ICU必須配置必要的監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備，接收醫(yī)院各科的重癥患者?！綢CU的規(guī)?！縄CU的病床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和實(shí)際收治患者的需要，一般以該ICU服務(wù)病床數(shù)或醫(yī)院病床總數(shù)的28%為宜，可根據(jù)實(shí)際需要適當(dāng)增加。從醫(yī)療運(yùn)作角度考慮，每個(gè)ICU管理單元以8到12張床位為宜；床

13、位使用率以6575%為宜，超過80%則表明ICU的床位數(shù)不能滿足醫(yī)院的臨床需要，應(yīng)該擴(kuò)大規(guī)模?！綢CU的人員配備】（一） ICU專科醫(yī)師的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為0.81:1以上。ICU日常工作中可有部分輪科、進(jìn)修醫(yī)師。ICU醫(yī)師組成應(yīng)包括高級(jí)、中級(jí)和初級(jí)醫(yī)師，每個(gè)管理單元必須至少配備一名具有高級(jí)職稱的醫(yī)師全面負(fù)責(zé)醫(yī)療工作。（二） ICU?？谱o(hù)士的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為2.53 : 1以上。（三） ICU可以根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員，有條件的醫(yī)院可配備相關(guān)的技術(shù)與維修人員?！綢CU醫(yī)護(hù)人員專業(yè)要求】（一） ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，以勝任對(duì)重癥患者進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)與治療的要求。（二） ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。（三） ICU醫(yī)師必須具備重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識(shí)。掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關(guān)生理、病理及病理生理學(xué)知識(shí)、ICU相關(guān)的臨床藥理學(xué)知識(shí)和倫理學(xué)概念。（四） ICU醫(yī)師應(yīng)掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)