創(chuàng)業(yè)投資企業(yè)備案申請(qǐng)書

1、創(chuàng)業(yè)投資企業(yè)備案申請(qǐng)書單位名稱（蓋章）：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人（簽名）：聯(lián)系電話：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽名）：聯(lián)系電話：項(xiàng)目聯(lián)系人：聯(lián)系電話：?jiǎn)挝坏刂罚簡(jiǎn)挝痪W(wǎng)址：傳 真：申請(qǐng)日期： 年 月 日深圳市人民政府金融發(fā)展服務(wù)辦公室制x x企業(yè)關(guān)于備案為創(chuàng)業(yè)投資企業(yè)申 請(qǐng) 書市金融辦： 根據(jù)創(chuàng)業(yè)投資企業(yè)管理暫行辦法第八條、第九條、第十條規(guī)定，現(xiàn)報(bào)上申請(qǐng)備案為創(chuàng)業(yè)投資企業(yè)的有關(guān)文件，請(qǐng)予審查。我企業(yè)對(duì)所報(bào)以下文件材料的真實(shí)性承擔(dān)法律責(zé)任：一、公司章程（公司型創(chuàng)投企業(yè)實(shí)行委托管理的，還應(yīng)提供受托機(jī)構(gòu)的公司章程及委托管理協(xié)議；以合伙型設(shè)立的，提供合伙協(xié)議）。二、工商登記文件與營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（公司型創(chuàng)投企業(yè)實(shí)行委托管理的，還應(yīng)提

2、供受托機(jī)構(gòu)的工商登記文件與營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；以合伙型設(shè)立的，還應(yīng)提供管理合伙人的工商登記文件與營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件）。其中，工商登記文件應(yīng)為最近一期加蓋工商檔案信息查詢章的登記文件。三、投資者名單、承諾出資協(xié)議和已繳出資情況。四、創(chuàng)業(yè)投資企業(yè)設(shè)立以來(lái)經(jīng)營(yíng)概況。五、有關(guān)附表： 附表1、創(chuàng)投企業(yè)基本情況表（委托管理的，還應(yīng)填附表1.2、創(chuàng)投管理企業(yè)基本情況表）； 附表2、創(chuàng)投企業(yè)高管人員情況表（委托管理的，還應(yīng)填附表2.2、創(chuàng)投管理企業(yè)高管人員情況表）； 附表3、創(chuàng)投企業(yè)資本來(lái)源情況表； 附表4、創(chuàng)投企業(yè)資產(chǎn)負(fù)債情況表；附表5、創(chuàng)投企業(yè)從事創(chuàng)業(yè)投資情況表； 附表6、創(chuàng)投企業(yè)股本退出情況表。 xx企業(yè)（公章

3、） 年 月 日1、創(chuàng)投企業(yè)基本情況表創(chuàng)投企業(yè)名稱： 填表日期: 年 月 日設(shè)立日期申請(qǐng)備案日期工商注冊(cè)號(hào)稅務(wù)登記號(hào)通訊地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話網(wǎng)址電郵企業(yè)性質(zhì) 中資 合資 外商獨(dú)資 （請(qǐng)?jiān)?內(nèi)劃“”） 企業(yè)形式 有限責(zé)任公司 股份公司 有限合伙 其他 （注明具體形式）管理類型 自聘管理團(tuán)隊(duì) （對(duì)合伙型，如由自然人直接任普通合伙人，按此類填寫）委托其他創(chuàng)投企業(yè)管理 受托機(jī)構(gòu)名稱：委托創(chuàng)投管理顧問(wèn)企業(yè)管理 受托機(jī)構(gòu)名稱：所管理資產(chǎn)合計(jì)自有資產(chǎn)管理其他備案創(chuàng)投企業(yè)管理未備案創(chuàng)投企業(yè)管理其他資產(chǎn)(萬(wàn)元)(萬(wàn)元)(萬(wàn)元)(萬(wàn)元)(萬(wàn)元)企業(yè)職員基本情況職 員 總 數(shù)： 人； 高管人員： 人學(xué)歷構(gòu)成 本 科

4、 以 下： 人 本 科： 人 碩 士： 人 博 士： 人從業(yè)背景結(jié)構(gòu)1.以創(chuàng)業(yè)投資為主要從業(yè)背景： 人2.以企業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)為主要從業(yè)背景： 人3.以投資咨詢?yōu)橹饕獜臉I(yè)背景： 人4.技術(shù)研究與產(chǎn)品開發(fā)為主要從業(yè)背景： 人5.以市場(chǎng)營(yíng)銷為主要從業(yè)背景： 人6.以企業(yè)上市輔導(dǎo)及行業(yè)分析為主要從業(yè)背景： 人7.以在政府機(jī)構(gòu)從事經(jīng)濟(jì)管理為主要從業(yè)背景： 人8.直接從學(xué)校畢業(yè)注： 一、高管人員系指擔(dān)任總部副經(jīng)理（副總經(jīng)理）及以上職務(wù)或相當(dāng)職務(wù)的人員。為避免重復(fù)計(jì)算，對(duì)實(shí)行委托管理的，受托管理機(jī)構(gòu)的高管人員和職員情況不在此表填寫。 二、從業(yè)背景特指來(lái)本機(jī)構(gòu)前的從業(yè)背景，同一職員有兩種以上背景的可重復(fù)填寫。1.

5、2：創(chuàng)投管理企業(yè)基本情況表創(chuàng)投管理企業(yè)名稱： 填表日期: 年 月 日設(shè)立日期申請(qǐng)備案日期工商注冊(cè)號(hào)稅務(wù)登記號(hào)通訊地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話網(wǎng)址電郵企業(yè)性質(zhì) 中資 合資 外商獨(dú)資 （請(qǐng)?jiān)?內(nèi)劃“”） 企業(yè)形式 有限責(zé)任公司 股份公司 有限合伙 其他 （注明具體形式）所管理資產(chǎn)合計(jì)自有資產(chǎn)管理備案創(chuàng)投企業(yè)管理未備案創(chuàng)投企業(yè)管理其他資產(chǎn)萬(wàn)元(萬(wàn)元)(萬(wàn)元)(萬(wàn)元)(萬(wàn)元)企業(yè)職員基本情況職 員 總 數(shù)： 人； 高管人員： 人學(xué)歷構(gòu)成 本 科 以 下： 人 本 科： 人 碩 士： 人 博 士： 人從業(yè)背景結(jié)構(gòu)1.以創(chuàng)業(yè)投資為主要從業(yè)背景： 人2.以企業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)為主要從業(yè)背景： 人3.以投資咨詢?yōu)橹饕獜臉I(yè)背

6、景： 人4.技術(shù)研究與產(chǎn)品開發(fā)為主要從業(yè)背景： 人5.以市場(chǎng)營(yíng)銷為主要從業(yè)背景： 人6.以企業(yè)上市輔導(dǎo)及行業(yè)分析為主要從業(yè)背景： 人7.以在政府機(jī)構(gòu)從事經(jīng)濟(jì)管理為主要從業(yè)背景： 人8.直接從學(xué)校畢業(yè)注： 一、高管人員系指擔(dān)任總部副經(jīng)理（副總經(jīng)理）及以上職務(wù)或相當(dāng)職務(wù)的人員。 二、從業(yè)背景特指來(lái)本機(jī)構(gòu)前的從業(yè)背景，同一職員有兩種以上背景的可重復(fù)填寫。2：創(chuàng)投企業(yè)高管人員情況表創(chuàng)投企業(yè)名稱： 填表日: 年 月 日 姓 名性 別國(guó) 籍職 務(wù)任職時(shí)間學(xué) 歷專 業(yè)出生年月日家庭住址辦公電話手 機(jī)e-mail通訊地址郵 編教育經(jīng)歷工作簡(jiǎn)歷從業(yè)經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)投及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)類別供職機(jī)構(gòu)與職務(wù)年 限1.創(chuàng)業(yè)投資2.企業(yè)管

7、理3.投資咨詢4.技術(shù)研究與產(chǎn)品開發(fā)5.市場(chǎng)營(yíng)銷6.企業(yè)上市輔導(dǎo)及行業(yè)分析7.在政府機(jī)構(gòu)從事經(jīng)濟(jì)管理業(yè) 績(jī)注：為避免重復(fù)計(jì)算，對(duì)實(shí)行委托管理的，受托管理機(jī)構(gòu)的高管人員（包括在創(chuàng)投企業(yè)兼職者）情況不在此表填寫。2.2：創(chuàng)投管理企業(yè)高管人員情況表創(chuàng)投管理企業(yè)名稱： 填表日: 年 月 日 姓 名性 別國(guó) 籍職 務(wù)任職時(shí)間學(xué) 歷專 業(yè)出生年月日家庭住址辦公電話手 機(jī)e-mail通訊地址郵 編受教育經(jīng)歷工作簡(jiǎn)歷從業(yè)經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)投及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)類別供職機(jī)構(gòu)與職務(wù)年 限1.創(chuàng)業(yè)投資2.企業(yè)管理3.投資咨詢4.技術(shù)研究與產(chǎn)品開發(fā)5.市場(chǎng)營(yíng)銷6.企業(yè)上市輔導(dǎo)及行業(yè)分析7.在政府機(jī)構(gòu)從事經(jīng)濟(jì)管理業(yè) 績(jī)3：創(chuàng)投企業(yè)資本來(lái)源情

8、況表創(chuàng)投企業(yè)名稱： 單位：萬(wàn)元 填表日期： 年 月 日資本來(lái)源設(shè)立時(shí)承諾出資申請(qǐng)備案時(shí)實(shí)到資本1.國(guó)有資本a.政府財(cái)政出資 b.國(guó)有實(shí)業(yè)企業(yè)c.國(guó)有保險(xiǎn)公司d.國(guó)有銀行e.國(guó)有證券公司f.其他國(guó)有金融機(jī)構(gòu)g.其他國(guó)有資本2.非國(guó)有資本 a.非國(guó)有實(shí)業(yè)企業(yè)b.非國(guó)有保險(xiǎn)公司c.非國(guó)有股銀行d.非國(guó)有證券公司e.其他非國(guó)有金融機(jī)構(gòu)f.個(gè)人g.外資h.其他非國(guó)有資本合 計(jì)注： 一、“國(guó)有”包括國(guó)有獨(dú)資、國(guó)有控股（含國(guó)有相對(duì)控股）兩大類，其他計(jì)入“非國(guó)有”。二、“實(shí)業(yè)企業(yè)”包括生產(chǎn)型、服務(wù)貿(mào)易型等各類非金融企業(yè)。三、“外資”包括來(lái)自境外機(jī)構(gòu)、境外個(gè)人和境內(nèi)外資機(jī)構(gòu)等。4：創(chuàng)投企業(yè)資產(chǎn)負(fù)債情況表創(chuàng)投企業(yè)

9、名稱： 單位：萬(wàn)元 填表日期： 年 月 日資 產(chǎn) 結(jié) 構(gòu)1.創(chuàng)業(yè)投資2.投資其他創(chuàng)投企業(yè)3.固定收益類投資4.貨幣資金（含銀行存款）5.自用固定資產(chǎn)6.其他資產(chǎn)資產(chǎn)總計(jì)所有者權(quán)益與負(fù)債1.所有者權(quán)益a.實(shí)收資本b.資本公積c.盈余公積d.未分配利潤(rùn)2.負(fù)債a.銀行貸款b.債券融資c.其他所有者權(quán)益與負(fù)債總計(jì)注： 所有數(shù)據(jù)，均按申請(qǐng)備案時(shí)該創(chuàng)投企業(yè)的最近資產(chǎn)負(fù)債表相關(guān)數(shù)據(jù)填寫。5：創(chuàng)投企業(yè)從事創(chuàng)業(yè)投資情況表（填設(shè)立以來(lái)投資情況）創(chuàng)投企業(yè)名稱： 填表日期： 年 月 日 被投企業(yè)名稱注冊(cè)省(副省市)實(shí)施投資日期投資金額(萬(wàn)元)系對(duì)同一企業(yè)的第幾輪投資投資方式(普通股、優(yōu)先股及其他)持股比例是否中小企

10、業(yè)是否高新技術(shù)企業(yè)行業(yè)性質(zhì)編碼創(chuàng)業(yè)階段編碼合 計(jì)申請(qǐng)備案時(shí)累計(jì)投資申請(qǐng)備案前實(shí)現(xiàn)股本退出申請(qǐng)備案時(shí)在投余額案例數(shù)量（個(gè)）股本金額（萬(wàn)元）注：一、為便于副省級(jí)城市也能計(jì)算“吸引創(chuàng)業(yè)投資額與gdp占比”，被投企業(yè)注冊(cè)地，請(qǐng)?zhí)钪粮笔〖?jí)。二、由于所得稅抵扣按單筆投資分別核算，故對(duì)同一企業(yè)多次投資的，應(yīng)分別按多個(gè)案例填寫。三、申請(qǐng)備案時(shí)累計(jì)投資 = 申請(qǐng)備案前實(shí)現(xiàn)股本退出 + 申請(qǐng)備案時(shí)在投余額。四、有n個(gè)案例退出部分股本的，加注“其中，n個(gè)案例部分退出”。五、實(shí)現(xiàn)股本退出的金額，均按當(dāng)時(shí)所持股本計(jì)，而非退出后實(shí)現(xiàn)的金額計(jì)。六、中小企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：投資時(shí)職工數(shù)不超過(guò)500人，年銷售額不超過(guò)2億元，資產(chǎn)總額不超

11、過(guò)2億元。 七、被投企業(yè)所屬行業(yè)類別：1)軟件產(chǎn)業(yè)；2)計(jì)算機(jī)硬件產(chǎn)業(yè)；3)網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)業(yè)；4)通訊；5)it服務(wù)業(yè)；6)半導(dǎo)體；7)其他it行業(yè)；8)環(huán)保工程；9)生物科技；10)新材料工業(yè)；11)資源開發(fā)工業(yè)；12)光電子與光機(jī)電一體化；13)科技服務(wù)；14)新能源、高效節(jié)能技術(shù)；15)核應(yīng)用技術(shù)；16)醫(yī)藥保?。?7)消費(fèi)產(chǎn)品和服務(wù)；18)媒體和娛樂業(yè)；19)傳統(tǒng)制造業(yè)；20)農(nóng)業(yè)；21)金融服務(wù)；22)零售和批發(fā)；23)其他。 八、創(chuàng)業(yè)階段系指投資時(shí)企業(yè)所處階段，包括：1）種子期：企業(yè)尚處構(gòu)想中；2）起步期：已注冊(cè)，業(yè)務(wù)開始起步；3）擴(kuò)張期：已有銷售收入，資產(chǎn)不斷增長(zhǎng)；4）成熟前的過(guò)渡期：已

12、相對(duì)成熟但尚未完全成熟，此時(shí)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)較低，但因缺乏抵押擔(dān)保資產(chǎn)，尋求銀行借貸仍較困難；5）重建期：指需要通過(guò)并購(gòu)重組和組織制度創(chuàng)新等實(shí)現(xiàn)重建的時(shí)期。6：創(chuàng)投企業(yè)股本退出情況表（填設(shè)立以來(lái)實(shí)現(xiàn)退出情況）創(chuàng)投企業(yè)名稱： 填表日期： 年 月 日 被投企業(yè)名稱實(shí)施投資日期投資金額(萬(wàn)元)系對(duì)同一企業(yè)的第幾輪投資退出日期退出股本金額(萬(wàn)元)退出方式上市轉(zhuǎn)讓協(xié)議轉(zhuǎn)讓被整體收購(gòu)企業(yè)回購(gòu)清算合 計(jì)設(shè)立以來(lái)累計(jì)實(shí)現(xiàn)退出退出案例數(shù)量（個(gè)）退出股本金額（萬(wàn)元）注： 一、分次退出的，每退出一次填寫一欄。二、實(shí)現(xiàn)股本退出的金額，均按當(dāng)時(shí)所持股本計(jì)，而非退出后實(shí)現(xiàn)的金額計(jì)三、協(xié)議轉(zhuǎn)讓，包括在非公開股票交易所進(jìn)行的各種協(xié)議轉(zhuǎn)讓以及通過(guò)產(chǎn)權(quán)交易所等場(chǎng)所進(jìn)行的競(jìng)價(jià)轉(zhuǎn)讓。四、創(chuàng)業(yè)企業(yè)回購(gòu)，包括通過(guò)創(chuàng)業(yè)企業(yè)減少資本、股東或管理層受讓股權(quán)等方式，來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)創(chuàng)業(yè)投資企業(yè)所持股權(quán)的回購(gòu)。7、本申請(qǐng)所附材料清單序號(hào)附件名稱1公司章程等規(guī)范創(chuàng)業(yè)投資企業(yè)組