腰椎間盤(pán)突出的護(hù)理(PPT)12415.ppt

1、腰椎間盤(pán)突出癥護(hù)理查房,潛山縣中醫(yī)院骨傷一科,腰椎間盤(pán)突出：當(dāng)由于外傷、退變等原因造成纖維環(huán)后凸 或斷裂，髓核脫出，就稱為腰椎間盤(pán)突出。,腰椎間盤(pán)突出癥：當(dāng)突出的椎間盤(pán)壓迫脊神經(jīng)或馬尾神經(jīng) 引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起癱瘓時(shí)，就稱 為腰間盤(pán)突出癥。,概述,椎間盤(pán)解剖,由上下終板，中心的髓核及四周的纖維環(huán)構(gòu)成。,目前多數(shù)研究證明：僅纖維環(huán)表面有細(xì)小血管供應(yīng)及竇椎神經(jīng)支配,椎間盤(pán)的生理作用 對(duì)脊柱具有連接、穩(wěn)定、增加活 動(dòng)及緩沖震蕩的彈性墊作用。,病因,1、椎間盤(pán)退變； 2、損傷； 3、遺傳因素； 4、妊娠。,誘因,、腹壓增高：劇烈咳嗽、便秘時(shí)用力排便等。 、腰姿不當(dāng)：當(dāng)腰部處于屈曲位時(shí)，如突

2、然 旋轉(zhuǎn)則易誘發(fā)髓核突出。 、突然負(fù)重：在未有充分準(zhǔn)備時(shí)，突然使腰,部負(fù)荷增加，易引起髓核突出。 、腰部外傷：急性外傷時(shí)可波及纖維環(huán)、 軟骨板等結(jié)構(gòu)，而促使已退變的髓核突出。 、職業(yè)因素：如汽車(chē)駕駛員長(zhǎng)期處于坐位 和顛簸狀態(tài)，易誘發(fā)椎間盤(pán)突出。,腰椎間盤(pán)突出癥,分型和病理,膨出型 突出型 脫出型 游離型,椎間盤(pán)正常:椎間盤(pán)無(wú)退變組織均在椎間盤(pán)內(nèi) 椎間盤(pán)膨出:纖維環(huán)環(huán)狀均勻性超出椎間隙范圍，椎間盤(pán)組織沒(méi)有呈局限性突出。 椎間盤(pán)脫出 :移位椎間盤(pán)組織的直徑大于基底連續(xù)部，并移向于椎間隙之外 ，并通過(guò)此裂隙位于椎管內(nèi) 椎間盤(pán)突出:移位椎間盤(pán)組織尚與原椎間盤(pán)組織相連，其基底連續(xù)部直徑大于超出椎間隙的移

3、位椎間盤(pán)部分。,臨床表現(xiàn),腰痛 下肢放射痛 肢體冷感 間歇性跛行 肌肉麻痹 馬尾神經(jīng)癥狀,輔助檢查,X線檢查：不能作為確診腰椎間盤(pán)突出癥的依據(jù)，但可借此排除如腰椎結(jié)核、骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。 脊髓碘油造影、CT掃描和磁共振等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。 直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性：患側(cè)抬腿受限并感到向小腿或足的放射痛即為陽(yáng)性。此點(diǎn)對(duì)診斷有較大價(jià)值。,（二）檢查方法,直腿抬高試驗(yàn)（Lasegue征） 患者取仰臥位，檢查者站于患者右側(cè)，一手握患者踝關(guān)節(jié)上方，一手置于 患者大腿前方保持膝關(guān)節(jié)伸直，然后將下肢徐徐 抬高。一般直腿抬高度受限并出現(xiàn)下肢放射 痛即陽(yáng)性，但應(yīng)于健腿相比。腰椎間盤(pán)突出癥

4、患 者該試驗(yàn)陽(yáng)性率可達(dá)，但該試驗(yàn)陰性不能 排除腰椎間盤(pán)突出癥及椎管狹窄的存在。 直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（Bragard征）在直腿抬高試驗(yàn)到陽(yáng) 性的高度，將下肢稍降低使疼痛消失，再將踝關(guān) 節(jié)用力背曲，如又引起放射性下肢痛即為陽(yáng)性。,屈髖伸膝試驗(yàn)（征）患者仰臥，曲髖屈膝度， 徐徐將膝伸直，如出現(xiàn)下肢放射性疼痛即為陽(yáng)性。 仰臥挺腹試驗(yàn)患者仰臥，雙上肢置于身旁，以枕 部及兩足跟為著力點(diǎn)，做抬臀挺腹動(dòng)作使臀部和 腰背部離開(kāi)床面，出現(xiàn)下肢放射痛即為陽(yáng)性。若 疼痛不明顯，可在此動(dòng)作下矚患者咳嗽，如出現(xiàn) 下肢放射性疼痛亦為陽(yáng)性。,治療方法,非手術(shù)治療 絕對(duì)臥床休息 持續(xù)牽引 理療按摩 硬膜外封閉 髓核化學(xué)溶解,非手

5、術(shù)適應(yīng)癥,、年輕、初次發(fā)作或病程較短者； 、休息后癥狀可自行緩解者； 、影象學(xué)檢查無(wú)椎管狹窄者。,臥床休息,大多數(shù)具有腰腿痛癥狀，特別是輕重度腰椎間盤(pán)突出的患者臥床休息可使疼痛癥狀明顯緩解或者逐步消失 腰椎間盤(pán)壓力以座位為高，立位居中，臥位最小。所以用臥位來(lái)減壓。 制動(dòng)問(wèn)題，一般來(lái)說(shuō)，制動(dòng)是必要的，制動(dòng)四天后突出的椎間盤(pán)可以獲得較為穩(wěn)定的狀態(tài)，與臥床七天的效果沒(méi)有明顯的差異，長(zhǎng)期臥床可能造成肌肉廢用性萎縮，心腦血管疾病和骨質(zhì)疏松，因此絕對(duì)臥床最好不要超過(guò)1周，限制性生理活動(dòng)應(yīng)該在癥狀減輕后開(kāi)始，也就是逐漸開(kāi)始活動(dòng)。功能活動(dòng)有助于防止肌肉萎縮，使肌強(qiáng)度和耐力增加有助于糾正小關(guān)節(jié)功能紊亂，減少結(jié)締

6、組織粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 床鋪的選擇上一定要適中的軟硬，不能太硬或者太軟。,腰椎牽引,依照時(shí)間將腰椎牽引分為慢速牽引和快速牽引。 慢速牽引所用的牽引重量小，每次持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，需要多次牽引?？焖贍恳弥亓看?，作用時(shí)間短，數(shù)秒結(jié)束，在牽引式同時(shí)加用手法治療。 牽引作用機(jī)制：1、緩解腰部肌肉痙攣，糾正脊柱側(cè)凸；2、使椎間隙增寬，有利于突出物部分還納，減輕對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械刺激；3、快速牽引的瞬間引力作用與后縱韌帶，使后縱韌帶張力明顯增大，對(duì)突出物產(chǎn)生腹側(cè)的壓力；4、椎間孔增大，上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙增寬，對(duì)關(guān)節(jié)滑膜的擠壓減輕，使疼痛緩解或者消失；5、送節(jié)神經(jīng)分粘連，改善神經(jīng)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能；6、快速牽引使

7、突出物在三維空間內(nèi)發(fā)生不同程度的變位變形，增加了神經(jīng)根和硬膜囊的相對(duì)空間。,腰椎牽引快速牽引,快速牽引一種以的人工拉壓復(fù)位法最為典型，后來(lái)有研究者將中醫(yī)的斜扳和旋轉(zhuǎn)手法與機(jī)械傳動(dòng)的快速水平恰您相結(jié)合制造了多方位牽引床或者稱為三維牽引，該牽引床由計(jì)算機(jī)控制，多動(dòng)作結(jié)合，作用時(shí)間短，患者有些會(huì)很痛苦。 牽引重量為體重的23倍，牽引時(shí)間13秒，每次重復(fù)23次，一般一次就可以。 不良反應(yīng)：牽引后6小時(shí)2天內(nèi)有部分患者下肢疼痛加重，還有些表現(xiàn)腫脹，腹痛，另有操作不當(dāng)造成肋骨骨折，下肢不完全癱瘓，馬尾損傷的報(bào)道。 適應(yīng)癥：重度腰椎間盤(pán)突出，可以治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、腰椎假性滑脫，早期強(qiáng)直性脊柱炎。,腰椎牽引

8、慢速牽引,分為自體牽引（重力牽引），骨盆牽引，雙下肢皮膚牽引。 重量：不低于體重的25，目前多用體重的70，但不超過(guò)體重的10。多采用30、50、70的體重力量。 牽引時(shí)間：2030分鐘，間斷性牽引，持續(xù)牽引。 輔助治療：中藥電熨，中頻理療，手法治療,間斷牽引和持續(xù)性牽引,1、間斷牽引：在牽引過(guò)程中牽引力間斷性放松515秒，然后在此牽引，牽引力量為4060公斤，每次治療時(shí)間為2030分鐘，每日一次，連續(xù)34星期。 2、持續(xù)牽引：在牽引過(guò)程中牽引里持續(xù)作用于脊柱2030分鐘不放松，如果是病床牽引可以持續(xù)24小時(shí)或更多，這種牽引方式的牽引重量比較小，適用于急性腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎關(guān)節(jié)紊亂，或者急性

9、腰痛患者。 以上治療要掌握好適應(yīng)癥和禁忌癥，還必須與其他治療方法結(jié)合，才可以維持牽引效果取得較好的療效。,牽引結(jié)束后的注意事項(xiàng),經(jīng)過(guò)68次或者2星期的牽引治療，如果牽引后患者癥狀未見(jiàn)減輕，反而加重，那么應(yīng)該停止?fàn)恳委煟匦聶z查患者或者改換治療方法。 牽引結(jié)束后，松開(kāi)骨盆不可過(guò)快，否則腹部壓力突然降低造成患者不適。 牽引結(jié)束之后，對(duì)于急性期患者最好佩帶腰圍。并叮囑其用正確的姿勢(shì)處理生活中的每個(gè)動(dòng)作。,治療方法,手術(shù)治療 經(jīng)皮髓核切除 開(kāi)窗或半椎板切除,手術(shù)適應(yīng)癥,非手術(shù)治療無(wú)效或復(fù)發(fā)，癥狀較重影響工作和生活者。 神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡化，疑有椎間盤(pán)纖維環(huán)完全破裂髓核碎片突出至椎管者

10、 中央型腰椎間盤(pán)突出有大小便功能障礙者。 合并明顯的腰椎管狹窄癥者。,手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,腦脊液漏（發(fā)生較多） 病人惡心、惡吐、頭痛，如有傷口引流量增加。敷料潮濕等。 處理：一般手術(shù)縫合處理。去枕平臥，減輕負(fù)壓，補(bǔ)充液體。,其他并發(fā)癥,感染：手術(shù)切口感染，椎間隙感染 神經(jīng)損傷：手術(shù)中在硬膜外或硬膜內(nèi)都有可能損傷神經(jīng)根。 大血管損傷：最常見(jiàn)的是經(jīng)后路手術(shù)時(shí)損傷腹后壁大的血管。 粘連與瘢痕：手術(shù)部位的神經(jīng)根與椎板切除后硬脊膜的暴露部分常發(fā)生粘連與瘢痕，會(huì)留有腰痛或神經(jīng)根放射痛。,脊柱不穩(wěn)：部分病人術(shù)后腿痛消失而腰 痛持續(xù)存在，拍腰椎功能性運(yùn)動(dòng)線片時(shí)，有明顯的脊柱異?；顒?dòng)。 臟器損傷：血管損傷時(shí)可

11、能伴有其他臟器損傷，如膀胱、輸尿管或小腸等。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即剖腹探查，及時(shí)修補(bǔ)受損臟器，以免發(fā)生腹膜炎,病情介紹,1床王泳梅，女，45歲 中醫(yī)診斷：腰腿痛 證型：肝腎虧虛 西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出癥 主訴：腰及右下肢疼痛、麻木3月，加重1 月。 入院體檢：T36.4、P84、R21、BP130/80，脊柱無(wú)明顯畸形，下腰椎棘突 兩側(cè)肌肉痙攣，有壓痛，以L4/5間隙壓痛明顯，左下肢直腿抬高試驗(yàn) 70，右下肢直腿抬高試驗(yàn)60 （+），右下肢加強(qiáng)試驗(yàn)右55 （+），“4”字試驗(yàn)（-），雙下肢肌力級(jí)，肌張力無(wú)亢進(jìn)，足背淺感覺(jué)無(wú)減退，雙下肢血運(yùn)良好，跟腱反射正常，病理反射未引出。 輔助檢查：MRI示：腰椎退

12、行性改變，L4/5椎間盤(pán)突出伴椎管狹窄，L5/S1椎間盤(pán)突出。 入院后完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，于2014、7、24、08：35在連硬外麻醉下行L4、5髓核摘除術(shù)，于10：30返回病房，神志清楚，切口處置引流管一根外接引流袋，雙下肢末梢血運(yùn)正常，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)呈麻醉后狀態(tài)。術(shù)后囑患者取去枕平臥位，禁食、水，治療予以預(yù)防感染、脫水等對(duì)癥處理。密切觀察雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)及二便情況。,7、24、13：00訴小便不能自解，經(jīng)誘導(dǎo)排尿無(wú)效，予以保留導(dǎo)尿。 7、24、15：00雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常 7、25、17：00拔除切口引流管 7、26、15：00拔除導(dǎo)尿管后小便自解 8、4、11：00患者切口拆線出院,護(hù)理診斷,

13、疼痛：與椎間盤(pán)突出、髓核受壓水腫、神經(jīng)根受壓及肌痙攣有關(guān) 焦慮：與擔(dān)心術(shù)后愈后有關(guān)。 便秘：與馬尾神經(jīng)受壓或長(zhǎng)期臥床有關(guān) 軀體活動(dòng)障礙:與椎間盤(pán)突出、手術(shù)有關(guān) 潛在并發(fā)癥：腦脊液漏、尿潴留或感染 知識(shí)缺乏：缺乏腰椎術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識(shí)。,護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理：做好患者的心理護(hù)理，增進(jìn)與病人及家屬 的交流，耐心解釋、解除顧慮、減輕思想負(fù)擔(dān)、增強(qiáng)患 者戰(zhàn)勝疾病的信心，以取得信任和配合，使病人愉快地 接受手術(shù)。 體位的訓(xùn)練：術(shù)前三天有目的的訓(xùn)練俯臥位，每天三 到四次，并做一些輔助訓(xùn)練，如直腿抬高、股四頭肌訓(xùn) 練、飛燕式訓(xùn)練等。 術(shù)前2天訓(xùn)練在床上大小便。,術(shù)后護(hù)理,減輕疼痛：休息，臥硬板床，

14、根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥或 非甾體類(lèi)消炎止痛藥。 心理護(hù)理：護(hù)理人員在病人術(shù)后護(hù)理工作中，應(yīng)關(guān)心體 貼病人，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使病人愿意把自己的顧慮、 擔(dān)心、煩惱告訴我們。耐心解釋、解除顧慮、減輕思想負(fù)擔(dān)、 增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)在進(jìn)行生活護(hù)理或處置過(guò)程 中，要態(tài)度和藹，善于與患者交談、溝通，及時(shí)解決其舒適 問(wèn)題、疼痛問(wèn)題、睡眠障礙問(wèn)題等。,預(yù)防便秘：觀察病人有無(wú)腹脹等，指導(dǎo)患者餐后30分鐘 作順時(shí)針腹部按摩，刺激腸蠕動(dòng)；鼓勵(lì)病人多食富含纖維素 的食物、新鮮蔬菜和水果等；必要時(shí)給予灌腸或應(yīng)用緩瀉藥 物。 功能鍛煉：去枕平臥于硬板床，每?jī)尚r(shí)給予軸式翻身 一次，臥床期間定時(shí)作四肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)，防

15、止關(guān)節(jié)僵硬，術(shù) 后第13天指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高和股四頭肌的鍛煉，防止 神經(jīng)根粘連。一般手術(shù)后第7天開(kāi)始腰背肌的鍛煉，增加腰 背肌肌力，預(yù)防肌萎縮和增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。,康復(fù)指導(dǎo),術(shù)后早期直腿抬高練習(xí)，是防止神經(jīng)根粘連的有效措施。由于下肢伸屈活動(dòng)可牽拉神經(jīng)根，使其有1cm活動(dòng)范圍，從而防止神經(jīng)根粘連，這是術(shù)后康復(fù)中最為重要的一點(diǎn)。,術(shù)后臥床期間也應(yīng)堅(jiān)持四肢活動(dòng)鍛煉，這不僅可以有效的預(yù)防肌肉萎縮而且能夠增加機(jī)體血液循環(huán)，提高免疫功能，促進(jìn)愈合，預(yù)防并發(fā)癥等。如腹部按摩可增強(qiáng)腹肌力，增加腸蠕動(dòng)，減少腹脹、便秘、尿潴留的發(fā)生。,術(shù)后一周開(kāi)始在床上進(jìn)行腰背部練習(xí)，提高腰背肌力，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。但是如果腰椎

16、有破壞性改變、感染性疾患、患者年老體弱、心肺功能較差、內(nèi)固定物植入和術(shù)后早期患者不宜進(jìn)行。,腰椎間盤(pán)突出癥康復(fù)與預(yù)防,腰椎間盤(pán)突出癥,預(yù) 防,減少積累性損傷 腰圍的佩帶 腰腹肌的鍛煉 注意用腰的姿勢(shì),基礎(chǔ)康復(fù)治療,臥床休息36周，遵醫(yī)囑。 起床活動(dòng)佩帶腰圍 3個(gè)月內(nèi)避免彎腰活動(dòng),功能鍛煉的指導(dǎo),（一）.腰椎間盤(pán)突出急性期： 臥硬板床，禁止任何康復(fù)訓(xùn)練。 （二）早期直腿抬高、肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)。,預(yù)防腰椎間盤(pán)突出,1、保持腰椎的正確姿勢(shì)（腰椎前凸位），坐姿時(shí)應(yīng)選擇高且有靠背的椅子，臥位應(yīng)選擇硬板床。 2、在一定的時(shí)間內(nèi)應(yīng)隨時(shí)調(diào)節(jié)體位，不要長(zhǎng)時(shí)間處于一種姿勢(shì)，如久坐，尤其長(zhǎng)時(shí)間彎腰最易引起椎間

17、盤(pán)后突。,3、學(xué)習(xí)省力的姿勢(shì)動(dòng)作，如搬重物時(shí)盡量采取屈膝屈髖下蹲，避免直腿彎腰搬物，同時(shí)，重物應(yīng)盡量靠近身體。 4、避免在腰椎側(cè)彎及扭轉(zhuǎn)時(shí)突然用力，不能避免時(shí)，也應(yīng)先做熱身運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)脊柱抗復(fù)合能力。,5、功能鍛煉可改善局部血液循環(huán)，減輕和消除腰椎間盤(pán)周?chē)浗M織的水腫，延緩和防止椎間盤(pán)突出。但切忌超強(qiáng)度劇烈運(yùn)動(dòng)?？勺鲆韵卵勘＝〔伲?、腰部的伸展運(yùn)動(dòng)；、魚(yú)躍式腰背肌鍛煉。 6、注意腰部的保暖，避免受涼。,7、肥胖者應(yīng)適當(dāng)減肥。著裝時(shí)避免穿高跟鞋。 8、已患腰椎間盤(pán)突出癥的患者，平時(shí)應(yīng)配帶腰圍，限制腰部活動(dòng)，避免加重病情或復(fù)發(fā)，臥床后可解掉腰圍。,腰椎間盤(pán)脫出的正確姿勢(shì),1、臥位 腰椎間盤(pán)突出癥病

18、人應(yīng)睡硬板床，仰臥時(shí)膝微屈，腘窩下墊一小枕頭，全身放松，腰部自然落在床上。側(cè)臥時(shí)屈膝屈髖，一側(cè)上肢自然放在枕頭上。 2、下床 從臥位改為俯臥位，雙上肢用力撐起，腰部伸殿，身體重心慢慢移向床邊，一側(cè)下肢先著地，然后 另一仙下肢再移下，手扶慶頭站起。,4、起座 從座位上站起的，一側(cè)下肢從椅子側(cè)面移向后方，腰部挺直，調(diào)整好重心后起立,5、飛燕式鍛煉：俯臥于床，先后做雙下肢交替抬舉、雙下肢同時(shí)抬舉、上半身后伸抬起、身體兩端同時(shí)抬離于床等動(dòng)作，上述動(dòng)作各十余次，每日?qǐng)?jiān)持30分鐘鍛煉。,7、退走鍛煉：在走廊或空曠處倒退走，每次30分鐘左右。這種鍛煉有利于改善腰背肌狀態(tài)，恢復(fù)腰椎生理弓和腰部小關(guān)節(jié)滑動(dòng)，可幫助解除小關(guān)節(jié)粘連。,8、挺腹療法：每日做挺腹運(yùn)動(dòng)數(shù)十次，一方面加強(qiáng)腰背肌的鍛煉，另一方面使椎間隙及纖維環(huán)、椎間韌帶發(fā)生旋轉(zhuǎn)、牽拉，產(chǎn)生周邊壓力，