CAP社區(qū)獲得性肺炎的診斷治療進(jìn)展ppt課件

1、社區(qū)獲得性肺炎的診斷治療進(jìn)展（Community Acquired Pneumonia,CAP),什么是社區(qū)獲得性肺炎?,醫(yī)院外獲得的感染性肺實(shí)質(zhì)的炎癥。包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎,CAP與HAP的區(qū)別,CAP： 住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的 肺部炎癥 HAP： 住院48小時(shí)以后出現(xiàn)的肺部炎癥 CAP與HAP的發(fā)生率：7-8：1,CAP臨床診斷依據(jù),咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛 發(fā)熱 肺實(shí)變體征和或聞及濕羅音 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 X線：片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影，或間質(zhì)改變 標(biāo)準(zhǔn)：以上1-4項(xiàng)中任何一

2、款加第5項(xiàng)，并排除其他疾病（肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、 肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等）。,社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué),IDSA/ATS指南CAP常見病原體,發(fā)生頻率依次降低,中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南CAP常見病原體,兩指南中CAP病原體主要相似特征,肺炎鏈球菌在國(guó)內(nèi)外CAP中均為最常見病原體 肺炎支原體、肺炎衣原體在CAP中均占有重要地位 輕癥CAP最常見的病原為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和流感嗜血桿菌 老年患者以及合并有基礎(chǔ)疾病的人群中，最常見的致病菌為肺炎鏈球菌 在年齡50歲且沒有合并癥或異常生命體征的人群中，肺炎支原體感染最常見 住院及ICU重癥CAP

3、患者中，軍團(tuán)菌感染不容忽視,歐洲的臨床研究顯示，在CAP住院患者中非典型病原菌的發(fā)病率是第2、4、5位,全國(guó)7個(gè)城市12家醫(yī)院610例CAP病原體構(gòu)成(北京),46.89%,20.65%,11.48%,20.98%,社區(qū)獲得性肺炎的病原體趨勢(shì),非典型病原體尤其是肺炎支原體感染在CAP中占據(jù)重要地位; 多種病原體的混合感染不容忽視; 肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌仍為最常見的典型病原菌。,CAP病原學(xué)診斷,目前CAP常用檢測(cè)手段,病原學(xué)診斷方法的選擇,門診治療的輕、中度患者不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查，當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效時(shí)才需進(jìn)行病原學(xué)檢查。 住院患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查。 凡合并

4、胸腔積液并能夠進(jìn)行穿刺者，均應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化病原學(xué)檢查。,關(guān)于病原體及診斷檢查,肺炎鏈球菌是最常見病原體，即使常規(guī)方法未能發(fā)現(xiàn)病原體者 所有CAP均有可能感染“非典型病原體”?；騿为?dú)感染，或作為混合感染病原體之一，因此治療均需考慮到這種可能性。 入住ICU的CAP患者其主要病原體為肺炎鏈球菌，非典型病原體（特別是軍團(tuán)菌）和腸道GNB。銅綠假單胞菌在某些重癥CAP被發(fā)現(xiàn)，但僅在有明確性危險(xiǎn)因素時(shí)才考慮它的臨床意義,社區(qū)獲得性肺炎的分級(jí),ATS對(duì)CAP診斷的分層（2006）,中國(guó)2006年對(duì)CAP診斷的分層,青壯年、無基礎(chǔ)疾病 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者 需要住院者,

5、不必收入ICU 需要入住ICU A組：無銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素 B組：有銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素,CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià),住院治療標(biāo)準(zhǔn)：滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時(shí)，建議住院治療； 1.年齡65歲。 2.存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一： 慢性阻塞性肺疾病 糖尿病 慢性心功能不全 腎功能不全 惡性實(shí)體腫瘤或血液病 獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）,吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素 近1年內(nèi)曾因CAP住院 精神狀態(tài)異常 脾切除術(shù)后 器官移植術(shù)后 慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良 長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑。,CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià),3. 存在以下異常體征之一

6、: 呼吸頻率30次/min； 脈搏120次/min； 動(dòng)脈收縮壓90mmHg（1mmHg=0.133kPa）； 體溫40或35； 意識(shí)障礙； 存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。,CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià),4 . 實(shí)驗(yàn)室異常 WBC20 x109 /L 或4x109L, 或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)lx109L ； 呼吸空氣時(shí)PaO260mmHg、PaO2Fi O2300，或PaCO2 50mmHg； 血肌酐106umol/L或血尿素氮7.1mmolL ；,CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià),血紅蛋白90g/L或紅細(xì)胞壓積（RCT）30%； 血漿白蛋白25g/L； 有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝

7、血（DIC）的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間（PT）和部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)、血小板減少； X線胸片顯示病變累及l(fā)個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。,CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià),重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn) 有創(chuàng)機(jī)械通氣 感染性休克，需使用血管升壓類藥 符合一條主要標(biāo)準(zhǔn)和三條次要標(biāo)準(zhǔn)就可診斷為重癥肺炎,重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),次要標(biāo)準(zhǔn) 意識(shí)障礙/定向障礙。 呼吸頻率30次/min。 PaO2:50%。 少尿:尿量20ml/h，或80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。 低體溫（中心體溫36度）。 白細(xì)胞4000/ul。 血小板 1

8、00,000/ul。,常用的肺炎嚴(yán)重度評(píng)價(jià)系統(tǒng),CURB-65評(píng)分系統(tǒng) 肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(PSI)評(píng)分系統(tǒng),CURB-65 評(píng)分系統(tǒng),意識(shí)障礙Confusion (對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的認(rèn)知障礙) 腎功能不全Uremia (BUN7mmol/dl, 20mg/dl) 呼吸頻速Respiratory rate ( 30次/分) 低血壓low Blood pressure ( SBP 65歲 ),CURB-65 評(píng)分系統(tǒng),上述指標(biāo)每項(xiàng)1分 該評(píng)分系統(tǒng)與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān) 0-1分：門診治療 2分需要住院治療 3分需要入住ICU,PSI 評(píng)分系統(tǒng),年齡： 男性(評(píng)分=實(shí)際年齡) 女性(評(píng)分=實(shí)際年齡-10)

9、 護(hù)理單位居?。?10 基礎(chǔ)疾?。?腫瘤 +30 肝病 +20 充血性心力衰竭 +10 腎臟病 +10 腦血管疾病 +10,PSI 評(píng)分系統(tǒng),體格檢查： 神志改變 +20 呼吸30次/min +20 收縮125次/min +10 實(shí)驗(yàn)室檢查： PH7.35 +30 BUN30mg/dL(1mmol/L) +20 Na+130mmol/L +20 Glu250mg/d(14mmol/L) +10 PaO260mmHg +10 胸腔積液 +10,PSI 評(píng)分系統(tǒng),PSI評(píng)分系統(tǒng) 當(dāng)分值小于等于90時(shí)，病人可以在社區(qū)或門診治療，分值大于等于91時(shí)，說明病情嚴(yán)重，必須住院治療。,PSI 評(píng)分系統(tǒng),肺炎

10、嚴(yán)重度指數(shù)Pneumonia Severity Index (PSI)評(píng)分系統(tǒng) PSI分級(jí)I 和II級(jí)的患者：門診治療 PSI分級(jí)III級(jí)需要入住觀察病房或短期住院治療 PSI分級(jí)IV 和 V 必須住院治療 該評(píng)分與患者預(yù)后如死亡率相關(guān)，但與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)性不強(qiáng) 評(píng)分系統(tǒng)包含20個(gè)變量，較復(fù)雜，難以快速完成，急診受限,社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療,CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的基本原則,明確診斷和確定抗菌治療指征,抗菌藥物僅適用于細(xì)菌性和非典型病原體性肺炎; 根據(jù)病情嚴(yán)重度評(píng)估進(jìn)行分級(jí)治療; 盡早開始最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 重視和提高住院CAP患者的病原學(xué)診斷水平; 參考指南并結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡退幮再Y料優(yōu)化治

11、療策略,以求最佳療效和最少耐藥; 運(yùn)用抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)原理指導(dǎo)臨床用藥; 參考藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)選擇藥物。,1、常見病原體： 肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感桿菌、肺炎衣原體等 2、抗菌治療選擇： 青霉素類 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥 第一、二代頭孢菌素 新喹諾酮類抗菌藥（如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等）。,青壯年、無基礎(chǔ)疾病,1、常見病原體： 肺炎鏈球菌、流感、需氧GNB、金葡菌、卡他莫拉菌 2、抗菌治療選擇： 二代頭孢單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 內(nèi)酰胺類/抑酶劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 新喹諾酮類,老年人或有基礎(chǔ)疾病患者,肺常見病原體 肺球、流感、復(fù)合菌（包括厭氧菌）、需氧GNB、金葡菌、肺支、肺衣、病毒

12、等 2. 抗菌治療選擇： 二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類； 三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 內(nèi)酰胺類/抑酶劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 呼吸喹諾酮類,需要住院者,1、常見病原體： 肺球、需氧GNB、軍團(tuán)菌、肺支、病毒、流感桿菌、金葡 2、抗菌治療選擇： 三代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)脂類 呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類 青霉素類/抑酶劑、或頭孢菌素/抑酶劑，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)脂類 碳青霉烯類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)脂類,重癥肺炎患者（無銅綠）,1、常見病原體： 肺球、需氧革蘭陰性桿菌（GNB）、軍團(tuán)菌、肺支、病毒、流感桿菌、金葡+銅綠 2、抗菌治療選擇： 具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類/抑酶劑（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他

13、唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)脂類 具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類/抑酶劑聯(lián)合新喹諾酮類 環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類,重癥肺炎患者（有銅綠）,中國(guó)CAP新的指南重點(diǎn)內(nèi)容,不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,不同人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇 青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等） 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌

14、、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類 需人院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用

15、注射大環(huán)內(nèi)酯類,不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,需入住ICU的重癥患者 A組：無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2） 靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組常見病原體銅綠假單胞菌（1）具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、

16、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類,抗菌藥物應(yīng)用的療程選擇,CAP傳統(tǒng)的抗菌治療療程是714d,但一直缺乏臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來支持。 可以引起肺實(shí)質(zhì)壞死的細(xì)菌(如金葡菌、銅綠假單胞菌)所致肺炎,其療程應(yīng)2周,非典型病原體肺炎療程為1014d。 近年來,不斷有臨床試驗(yàn)的結(jié)果支持肺炎的短程治療,即短程治療(5d)取得了與常規(guī)治療(714d)相當(dāng)?shù)寞熜А?肺炎鏈球菌肺炎抗菌治療時(shí)間,基于近年來的多項(xiàng)研究成果, 2003年IDSA和ATS推薦肺炎鏈球

17、菌肺炎抗菌治療的停藥時(shí)間為熱退后48-72 h,或療程7-10 d； 對(duì)那些有較長(zhǎng)血清和組織半衰期的抗生素阿奇霉素最短療程為5-7 d,停藥的前提條件是與肺炎相關(guān)的臨床不穩(wěn)定癥狀不超過一項(xiàng)。,抗生素用藥時(shí)機(jī)的選擇,目前大多數(shù)學(xué)者更多傾向于從就診至首次用藥時(shí)間為4 h, 甚至更短(0510 h)。,CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理,初始治療后4872 h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià) 有效治療反應(yīng) 首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲. 凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療。,CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理,如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類

18、、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制劑口服給藥，執(zhí)行序貫治療；原來健康狀況良好者可以出院服藥.,初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因和處理如下： （1）藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。,CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理,（2）特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查，包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。 （3）出現(xiàn)并發(fā)癥（膿胸、遷徙性病灶等

19、）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害），應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理。 （4）CAP診斷有誤時(shí)，應(yīng)重新核實(shí)CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病。,CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理,出院標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)同時(shí)滿足以下6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以出院（原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外） （1）體溫正常超過24h （2）平靜時(shí)心率100次/min （3）平靜時(shí)呼吸24次/min （4）收縮壓90mmHg （5）不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常 （6）可以接受口服藥物治療，無精神障礙等情況。,氟喹諾酮類在各國(guó)指南中的地位門診,a.1998/2000年兩版IDSA指南對(duì)左氧氟沙星的推薦均未標(biāo)

20、識(shí)劑量，2007年更新版本中對(duì)左氧氟沙星的使用劑量 (750mg) 進(jìn)行了說明 b.針對(duì)老年患者或合并吸入因素的CAP患者可選用抗銅綠假單胞菌氟喹諾酮類藥 物治療 c.門診患者無論是否合并基礎(chǔ)疾病均可單用呼吸氟喹諾酮類抗菌藥物,氟喹諾酮類在各國(guó)指南中的地位,日本2005年版指南不再推薦左氧氟沙星作為治療CAP的一線藥物 日本多項(xiàng)流行病學(xué)研究結(jié)果顯示：左氧氟沙星對(duì)肺炎鏈球菌MIC8ug/mL，耐藥菌株的檢出率顯著上升，尤其是對(duì)超過60歲的老年CAP患者更是如此,IDSA/ATS指南對(duì)氟喹諾酮類的推薦,門診一類、二類患者及住院非ICU患者 推薦呼吸氟喹諾酮類單藥治療：莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg 住院ICU患