AS血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病ppt課件

1、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病,(Seronegative spondyloarthropathies),一、概念,血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病是一組相互關(guān)聯(lián)的以侵犯脊柱和骶髂關(guān)節(jié)為特點的多系統(tǒng)炎性疾病。,Diseases Belonging to the Spondyloarthropathies,Ankylosing spondylitis Reiters syndrome/reactive arthritis Arthropathy of inflammatory bowel disease (Crohns disease, ulcerative colitis) Psoriatic arthritis Un

2、differentiated spondyloarthropathies Juvenile chronic arthritis: juvenile onset ankylosing spondylitis,Diseases Belonging to the Spondyloarthropathies,Behcet disease？ Whipple病？,共同特征,類風(fēng)濕因子陰性 不同程度有骶髂關(guān)節(jié)炎,可影響脊柱 附著點病（enthesopathy) 家族聚集發(fā)病傾向 與HLA-B27有密切相關(guān),強直性脊柱炎 (Ankylosing spondylitis),概念,是一種病因未明,以累及中軸關(guān)節(jié)(

3、脊柱)為主的慢性進行性炎癥性疾病 可侵犯四肢關(guān)節(jié)和其它臟器。,特點,幾乎均有骶髂關(guān)節(jié)病變，常發(fā)生椎間盤纖維環(huán)及其附近韌帶鈣化和骨性強直 有家族聚集發(fā)病傾向 HLA-B27陽性率高 臨床特征：好發(fā)于20至40歲之成年男性。主要癥狀為腰痛、脊柱僵硬及運動范圍受限、影像學(xué)顯示有兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎(sacroilitis),強直性脊柱炎歷史（1）,幾千年前從古埃及人的骨骼就發(fā)現(xiàn)有強直性脊柱炎的證據(jù)。古埃及人骨骼標(biāo)本中曾發(fā)現(xiàn)從第頸椎至尾椎的所有椎體全部融合連接成一塊骨骼 2000年前，希臘名醫(yī)希波克拉底描述了一種疾病，患病者有脊椎和頸椎部疼痛，并可波及至骶骨,強直性脊柱炎歷史（2）,1893年首次由俄國人B

4、tchterev對此病做了比較詳細的描述 1897年和1898年Strumpell及Marie又分別詳細報道了此病，故曾以別捷列夫病和馬施二氏病命名 20世紀年代有了詳細的放射學(xué)檢查的記錄,強直性脊柱炎歷史（3）,年代初，rewerton等發(fā)現(xiàn)本病具有強力的-抗原 1963年國際抗風(fēng)濕聯(lián)盟將此病定名為強直性脊柱炎,強直性脊柱炎歷史（4）,我國自50年代曾稱此病為類風(fēng)濕脊柱炎或中樞型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 1982年我國第一次風(fēng)濕病專題學(xué)術(shù)會議決定采用強直性脊柱炎這一國際統(tǒng)一的命名。類風(fēng)濕脊柱炎和中樞型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等診斷名稱均已停止使用。,Epidemiology,一、病因,1、遺傳因素 AS家系分析表明

5、：AS是寡基因致病模式（在多基因致病基因基礎(chǔ)上，易感基因間存在優(yōu)勢復(fù)合作用） HLA-B27是迄今為止發(fā)現(xiàn)的和AS關(guān)聯(lián)性最強的基因 HLA-B27在AS易感性中的作用約占16%,HLA-B27與AS,AS患者HLA-B27陽性檢出率為90以上。而正常人HLA-B27陽性檢出率僅為57 HLA-B27陽性的人群是AS的易感人群。所有HLA-B27(+)的人，只有2-10%終將發(fā)展成強直性脊柱炎 看來本身并不重要，主要是它與其他基因間的不平衡聯(lián)系，改變了免疫反應(yīng)，使機體易于發(fā)病,HLA-B27與AS,基因可以影響疾病嚴重程度 目前已經(jīng)分析出HLA-B27的結(jié)構(gòu)及氨基酸序列，根據(jù)DNA分型法，HLA

6、-B27分為至少15亞型 B2704、2705、2702呈正相關(guān)，B2709、2706呈負相關(guān),其他可能致病基因有：,LMP2基因 TAP等位基因 TNF、 補體、 B因子 HLA-B35、 HLA-B39、 HLA-B40、HLA-B60、 HLA-DR8、,2、環(huán)境因素,一般認為和感染有關(guān)。強直性脊柱炎發(fā)病與否，與細菌造成的胃腸道或泌尿道感染關(guān)系密切 腸道陰性桿菌,發(fā)病機制（1）,分子模擬學(xué)說（Molecular mimicry theory） 有些細菌（如Klebsiella, Yersinia, Shigella spp.）的片段結(jié)構(gòu)與B27結(jié)構(gòu)上的凹槽有相似之處，或許因而讓免疫細胞誤

7、認！-誤認自己身上的正常細胞的B27（正常細胞都有B27）為入侵的細菌，因而引發(fā)自體免疫疾病,發(fā)病機制（2）,受體學(xué)說(Arthritogenic peptide theory) 某些外來的細菌侵入人體后，會在關(guān)節(jié)等處產(chǎn)生一些抗原(可能是細菌的片段或代謝產(chǎn)物)。這些抗原可以與B27結(jié)合，并使得此結(jié)合后的復(fù)合體(B27+抗原)變成被免疫細胞攻擊的目標(biāo)，因而引發(fā)一連串的免疫反應(yīng),發(fā)病機制（3）,.動物實驗?zāi)Ｐ?利用轉(zhuǎn)基因技術(shù)，研究者可以將人類的HLA-B27植入老鼠體內(nèi)的基因，這種轉(zhuǎn)基因鼠(Transgenic mice)經(jīng)過暴露于某些環(huán)境因素(如細菌感染)之后，也像人類一樣會產(chǎn)生類似脊柱炎的癥狀

8、，因此提供了一個很好的動物研究模型，有助于了解強直性脊柱炎的致病機制 這一類的研究目前正進行中,病理,關(guān)節(jié)病理 附著點炎：關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶的骨附著點炎癥是其主要病理的特點。炎癥可引起相應(yīng)的軟骨和骨出現(xiàn)病變，有骨破壞和新骨形成，最終附著端出現(xiàn)纖維化和骨化 滑膜炎：滑膜細胞肥大和滑膜增生 關(guān)節(jié)外病理 虹膜炎、主動脈根炎、心傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、上肺纖維化和空洞形成、馬尾綜合征以及前列腺炎等，為纖維結(jié)締組織結(jié)構(gòu)炎癥,基本病變,附著端炎 附著端炎的好發(fā)部位：骶髂關(guān)節(jié)、椎間盤、椎體周圍韌帶、跟腱、跖筋膜、脅肋連接等處 初期表現(xiàn)為淋巴細胞、漿細胞及少數(shù)多核白細胞浸潤。炎癥過程引起附著點侵蝕、附近骨髓炎癥、水腫乃

9、至造血細胞消失。進而肉芽組織形成，最后受累部位鈣化、新骨形成。在此基礎(chǔ)上又發(fā)生新的附著點炎癥、修復(fù)，如此多次反復(fù)。而出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)不同程度病變、椎體方形變、韌帶鈣化、脊柱“竹節(jié)樣”變、胸廓活動受限等臨床表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn)（1）,青年男性多見，發(fā)病年齡高峰為2030歲 40歲以后發(fā)病少見 起病隱匿,臨床表現(xiàn)（2）,腰痛或不適 最常見癥狀，發(fā)生率90%左右 發(fā)生隱匿，常為隱痛 難以定位，臀深部、骶髂關(guān)節(jié)，放射至髂嵴或大腿內(nèi) 側(cè) 休息不能緩解，活動后改善 晨僵,臨床表現(xiàn)（3）,外周關(guān)節(jié)癥狀 髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)受累多見 少見持續(xù)性和破壞性 發(fā)病年齡越小，髖關(guān)節(jié)破壞越嚴重， 預(yù)后越差 附著點炎癥 胸痛

10、頸僵痛 足跟痛,臨床表現(xiàn)（4）,典型表現(xiàn) 腰背痛、僵痛、腰椎各方向活動度受限及胸廓活動度降低 脊柱僵直自下而上發(fā)生 腰椎前凸曲線消失 胸椎后凸呈駝背畸形,A dvanced ankylosing spondylitis. Eventually, the trunk may become fixed in a fully bent position, so that the patient cannot see directly ahead,臨床表現(xiàn)（5）,關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 急性前葡萄膜炎或虹膜炎：占20-25%。急性發(fā)作性，多見一側(cè)，首次發(fā)作約4-8周，一般無后遺癥，但常復(fù)發(fā)，需用皮質(zhì)激素治療。癥狀

11、為眼睛紅腫充血、疼痛、流淚、畏光、視力模糊、角膜周圍充血、虹膜水腫，需做裂隙燈檢查可見前房滲出與角膜沉積。嚴重時可能失明 心血管表現(xiàn)：上行性主動脈炎、主動脈瓣膜下纖維化、主動脈瓣關(guān)閉不全等 肺部表現(xiàn) 本病后期表現(xiàn)，上肺進展性纖維化和大皰樣變 神經(jīng)肌肉、腎、前列腺受累,臨床表現(xiàn)（6）,體癥 4字試驗 Schober試驗 胸廓活動度,Schober試驗,HLAB27陰性的強直性脊柱炎,HLAB27陰性者發(fā)病年齡一般較大，病情一般較輕 家族聚集性少 急性虹膜炎不如HLAB27陽性者多見 兩者臨床表現(xiàn)的差異，可能與遺傳素質(zhì)有關(guān) ，,銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎和局限性回腸炎較多,女性強直性脊柱炎,女性發(fā)病率低

12、 女性較男性發(fā)病晚 女性病情較輕，進展較慢，整個脊柱受累較少。由于癥狀不夠嚴重，診斷往往遲延。 骶髂關(guān)節(jié)炎亦不明顯，頸椎的侵犯較多，但預(yù)后較好 女性強直性脊柱炎外周關(guān)節(jié)尤以膝關(guān)節(jié)受累率高于男性。女性恥骨聯(lián)合受累比男性多見,兒童強直性脊柱炎（1）,16歲以前發(fā)病的強直性脊柱炎稱兒童強直性脊柱炎，兒童強直性脊柱炎實際上并不少見，約占強直性脊柱炎的1012，是兒童慢性關(guān)節(jié)炎的1520 目前兒童強直性脊柱炎多是基于回顧性研究的臨床診斷 一般強直性脊柱炎的診斷標(biāo)準要求有典型的中軸關(guān)節(jié)受累癥狀和放射學(xué)表現(xiàn)，而兒童強直性脊柱炎典型的X線骰骼關(guān)節(jié)炎需在發(fā)病數(shù)年以后，大多認為12歲以上才發(fā)生，而脊柱病變遲至25

13、歲以上，因此很難通過影象學(xué)檢查達到早期診斷。 血清陰性附著點炎病變和關(guān)節(jié)炎綜合征； HLAB27陽性的兒童慢性關(guān)節(jié)炎,兒童強直性脊柱炎（2）,與成人強直性脊柱炎的區(qū)別： 遺傳學(xué)差異：兒童強直性脊柱炎常有SC42單倍型和Gl01乙二醛酶表型，而成年發(fā)病者多為SC31單倍型和Gl02乙二醛酶表型。 兒童強直性脊柱炎以足跟在內(nèi)的外周關(guān)節(jié)受累較多，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的髖、膝、踝和趾間關(guān)節(jié)炎較成人多見，需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者也較多。成年發(fā)病者以頸、胸椎在內(nèi)的椎體方形變、骨橋、骨贅形成等中軸關(guān)節(jié)受累多見。 發(fā)熱、貧血、白細胞升高等也是兒童多見。,輔助檢查 (1),實驗室檢查 血常規(guī)、血沉、CRP、RF IgIgA

14、 血清鹼性磷酸酶值輕度或中度增高 HLA-B27,HLA-B27在AS診斷中的意義,目前一般認為，有臨床癥狀但達不到診斷標(biāo)準者HLA-B27（）有利于使我們更多地考慮AS的診斷。 因為普通人群HLA-B27陽性率達4%8%，而AS的患病率僅0.3%左右，即4080名HLA-B27（）的個體中，只有3名左右可能是AS。 AS病人中有10%左右HLA-B27（） 因此單憑HLA-B27（）不能診斷AS，而HLA-B27（）也不能除外AS,輔助檢查 (2),放射學(xué)檢查 X線檢查(骨盆及腰椎正側(cè)位) CT檢查 MRI檢查,骶髂關(guān)節(jié),輔助檢查 (2),X線骶髂關(guān)節(jié)炎分級 0級正常 1級可疑 2級輕度,有

15、局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)間隙無變化 3級明顯異常 4級嚴重異常，完全性關(guān)節(jié)強直,診斷,臨床標(biāo)準 1、腰痛、晨僵3月以上，活動改善，休息無改善 2、腰椎額狀面和矢裝面活動受限 3、胸廓活動度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人 放射學(xué)標(biāo)準：骶髂關(guān)節(jié)炎（雙側(cè)2級/單側(cè)3級以上 ） 肯定診斷：放射學(xué) + 1項以上臨床標(biāo)準 可能診斷：符合3項臨床標(biāo)準或僅符合放射學(xué)標(biāo)準,國內(nèi)標(biāo)準（僅供參考）,炎癥性腰痛,1.40歲以前發(fā)病 2.隱匿發(fā)生 3.持續(xù)3月以上 4.伴晨僵 5.癥狀活動后改善 45,AS早期診斷,治療 （1）,治療目標(biāo) 控制炎癥，緩解癥狀 防止關(guān)節(jié)畸形或保持最佳功能位,治療（2）,治療原則 迅速控制癥狀

16、 合理使用激素 及早使用緩作用藥 聯(lián)合用藥：以若干年計，不宜太短 定期放射學(xué)隨訪,治療 （3）,病人教育 體育鍛煉 1、維持胸廓活動度 2、保持脊柱靈活性 3、肢體活動,治療 （4）,非甾體抗炎藥 對非甾體抗炎藥反應(yīng)良好是本病特點 作用機制：通過抑制COX酶減少花生四烯酸代謝為前列腺素，控制關(guān)節(jié)腫痛。起效快，可緩解關(guān)節(jié)疼痛和晨僵癥狀，但不能控制病情進展。 療效評價 足量用足兩周 使用原則 單種藥物使用，兩種NSAIDS藥物合用療效無協(xié)同，副作用增加 副作用：胃腸道不適 惡心、嘔吐、潰瘍、出血甚至形成穿孔 腎間質(zhì)損害 常用藥物有：消炎痛、雙氯芬酸鈉、布洛芬等。劑型有口服、外用、肌肉注射、緩釋劑等

17、,治療 （5）,糖皮質(zhì)激素 使用指征 非甾體抗炎藥過敏或療效欠佳 合并關(guān)節(jié)外癥狀者或局部用藥 兒童強直性脊柱炎 濫用 不用,STOP,治療 （6）,最大優(yōu)勢是促進睡眠的完整性，減輕了疲乏感 并無抗炎作用，卻是小劑量NSAISs的最好輔助治療方式,阿米替林,治療 （7）,慢作用藥 柳氮磺胺吡啶 甲氨蝶呤 雷公藤制劑,治療 （8）,慢作用藥 起效時間長，一般在服用1-3月才完全起效 MTX 通過抑制細胞內(nèi)二氫葉酸還原酶發(fā)揮作用。 5-20MG/周 13周起效 副作用有肝損害、胃腸道不適、骨髓抑制。 服用葉酸可緩解MTX的毒性。 SASP 0.25-1g 一日三次。12月起效，6月無效換藥 副作用有

18、惡心、嘔吐、白細胞減少、血小板減 少、 皮疹等。對磺胺藥過敏者禁用。,治療 （9）,抗TNF-a單克隆抗體 可溶性TNF-a受體融合蛋白 Thalidomide（反應(yīng)停） 1、特殊的免疫調(diào)節(jié)作用 2、國內(nèi)301總院治療26例難治性 AS療效較好，有效率？,HCP,Healthy (健康） Competent (競爭） Pretty (美麗）,瑞特綜合征和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,臨床特點 發(fā)病前4周存在胃腸道或泌尿生殖系感染 多為非對稱性寡關(guān)節(jié)炎 與HLA-B27相關(guān) 可有眼、皮膚、黏膜損害及附著點炎,銀屑病關(guān)節(jié)炎,臨床特點(多有皮膚表現(xiàn)) 寡關(guān)節(jié)炎 遠端指間關(guān)節(jié)炎 非對稱或?qū)ΨQ性多關(guān)節(jié)炎 中軸或脊柱關(guān)節(jié)

19、炎 與HLA-B27 有關(guān),炎性腸病關(guān)節(jié)炎,臨床特點 和潰瘍性結(jié)腸炎、節(jié)段性回腸炎等相關(guān) 非對稱性外周寡關(guān)節(jié)炎 中軸關(guān)節(jié)炎 附著點病,未分化脊柱關(guān)節(jié)病,某種脊柱關(guān)節(jié)病的早期表現(xiàn) 某種明確的脊柱關(guān)節(jié)病的流產(chǎn)型或挫頓型 屬于某種重疊綜合征,但不能分化為某種明確的脊柱關(guān)節(jié)病 某種病因不明,現(xiàn)在尚不清楚,但將來可明確分類的脊柱關(guān)節(jié)病,四、診斷標(biāo)準,ESSG標(biāo)準 炎性脊柱病 或 滑膜炎（不對稱性 或主要位于下肢） 加 下列一項或多項： 陽性家族史 銀屑病 炎性腸病 交替性臀區(qū)痛 附著點病變 骶髂關(guān)節(jié)炎,Amor(1991)脊柱關(guān)節(jié)病診斷標(biāo)準*,（一）臨床癥狀或過去病史 1. 夜間腰背痛或背痛或腰背晨僵 2. 不對稱性少關(guān)節(jié)炎 3. 臀區(qū)痛: