MODS中的CRRT治療ppt課件

1、MODS中的CRRT治療,季 大 璽,提 要,前言 腎臟支持 心臟支持 呼吸支持 肝臟支持 CRRT與Sepsis 展望,RONCON ,BELLOMO (Int J Artitf Organs 2002),Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU :,from renal replacement therapy (RRT) to multiple organ support therapy(MOST) The proper goal of extracorporeal blood purification in

2、 ICU should be MOST,Ensuring adequacy of gas exchange Renal support Nutritional support (Secondary) infection control,2006-CRRT,Adjunctive/Supportive Therapy,Ensuring perfusion of vital organs,CVVH HV-CVVH CVVHD CVVHDF SCUF Plasma tr. HP,CVVH-D,腎臟支持,Ronco C et al IJAO 2002,25:733-747,Mehta et al.KI

3、66:1613-1621 2004,ARF是危重病人一系列綜合征一部分,臨床征象?,需要一個(gè)適應(yīng)臨床病情的“適當(dāng)?shù)摹蹦I臟替代治療,A R F治療的開始,疾病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),我們是否有確切的標(biāo)準(zhǔn)及有力的依據(jù)?,治療應(yīng)該多積極 ? 治療應(yīng)該多早開始 ? 開始腎臟替代治療的指證是什么 ?,ICU-ARF-CRRT目標(biāo)？,模擬自然臟器的生理及功能,定性及定量的血液凈化,內(nèi)環(huán)境的恢復(fù)及維持,避免并發(fā)癥及對治療的耐受性,對腎功能康復(fù)有益因素的支持,如何達(dá)成這些目標(biāo) ?,ICU 中ARF治療目標(biāo),ICU醫(yī)生 維持組織氧供 增加心搏出量 通氣改善 維持血壓 防止高代謝 提供適當(dāng)營養(yǎng) 治療原發(fā)病,腎科醫(yī)

4、生 液體管理 溶質(zhì)控制 電解質(zhì)平衡 酸堿平衡,CRRT Vs IHD 焦點(diǎn) ?,效率: 溶質(zhì)的清除,耐受性: 體液去除,水電解質(zhì)，酸堿平衡控制,腎臟及其他臟器功能支持,特殊情況（創(chuàng)傷，燒傷，小兒，腦損傷）,療效及腎功能恢復(fù),血容量 = 超濾 再充盈,血容量,體外循環(huán)超濾,血管容積,間質(zhì),血管內(nèi)再充盈,跨細(xì)胞水分運(yùn)動,滲透壓,Starling Forces,心血管狀態(tài),HD可能導(dǎo)致電解質(zhì)情況惡化 而CRRT 可以進(jìn)行糾正,持續(xù)血濾,K+,Na+,K+,Na+,K+,H+,IHD,K+,Na+,K+,Na+,H2O,K+,H+,超濾相關(guān)的低血壓危險(xiǎn),100,60,40,20,0,% 低血壓事件發(fā)生

5、率,0.00,0.10,0.20,0.30,0.40,0.50,0.60,超濾率 ( ml/min/Kg ),Ronco et Al, Int J. Artif Organs, 3, 169-174, 1988,CRRT和IHD對重癥ARF和MODS預(yù)后的影響,兩組相比*P0.05 * P0.01,Ji Daxi et al.Chinese Medical Journal 2001,A. Jrres 05-2006,Advantage for CRRT when patients with similarbaseline severity of illness are compared,CRR

6、T: 對結(jié)果的影響,疾病嚴(yán)重度,存活率 %,High Dose (CRRT),Low Dose (IHD),The Cleveland Clinic Observation,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,ARF應(yīng)該采用何種治療?,U.S. 20% ARF 病人采用 CRRT Mehta et al. JASN 1996;7:1457 Europe CRRT 更為普遍但隨醫(yī)院而異 Lameire et al. Kidney Int.1998;66:s110-s119 Australia CRRT 是ARF時(shí)的首選 Silvester W. Blood Puri

7、f 1997;15:147.,SCUF,PV,SCUF治療心衰的可能機(jī)制 減輕容量負(fù)荷 改善血流動力學(xué)狀態(tài) 提高心肌收縮力,心臟支持,呼吸系統(tǒng)支持,概念 體外清除CO2 氣體清除的除碳劑 通過與氧氣進(jìn)行交換去除CO2 技術(shù) 體外循環(huán)中進(jìn)行脫碳處理 可控制的氧流量和壓力,Dialysis,Gas exchange,Air-detector,Patient,HVHF治療ARDS,文獻(xiàn)報(bào)道，移植術(shù)后合并ARDS死亡率71.480.0%(中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2001；Crit Care Med, 2003) HVHF治療腎移植術(shù)后感染所致ARDS10例，1例放棄，5例死亡，死亡率50%,陶靜等, JND

8、T 2003,12:240-245,呼吸支持 CBP,清除水分及炎癥介質(zhì)，PCMP 氣體交換改善及機(jī)械通氣縮短 低溫，氣體交換改善，CO2產(chǎn)生下降 補(bǔ)充碳酸氫鹽，減輕高碳酸血癥,肝功能支持,治療肝衰竭所需裝置 1.解毒 無新陳代謝 Prometheus，MARS ,PHD 2.分泌 新陳代謝 含活性細(xì)胞的生物反應(yīng)器,恢復(fù)肝臟功能,標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng) 包括解毒和合成作用,膿毒癥休克病人接受抗炎癥介質(zhì)治療臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果,Schock 2002; 17:1-8,Clinical trials,SEPSIS:Do we need a magic bullet?,LPS AB,IL-6,PAF,IL-1Ra,IL-

9、1a,IL-10,sTNFRII,IL-8,sTNFRI,Factor D,C3adesArg,C5adesArg,LPS,TNF,LPS AB,為什么透析不能完全替代肝臟功能?,肝臟支持: 解毒 分泌功能,正常的肝臟:親水性物質(zhì)增加,肝功能不全: 不能增加親水性,腎臟排泄,在血液中蓄積,代謝產(chǎn)物 疏水性物質(zhì) 蛋白結(jié)合物質(zhì),理想的肝臟功能支持,血流量不小于600800ml/min 清除脂溶性毒素 清除水溶性毒素 清除與蛋白結(jié)合的毒素 毒素清除率達(dá)到600700ml/min,體外循環(huán)的肝臟支持系統(tǒng): Prometheus (Fresenius Medical Care),通過Albuflow-f

10、ilter濾過患者蛋白 白蛋白在二級循環(huán)中進(jìn)行吸附 聯(lián)合高通量血液透析,血漿透析(PHD)及白蛋白置換,在國際上首次提出了采用普通血濾器作為透析器和以血漿作為透析液進(jìn)行PHD治療 避免有用物質(zhì)丟失和血漿進(jìn)入體內(nèi)，杜絕了血源性疾病及過敏反應(yīng)，已成功救治熱射病、中毒、肝硬化、膿毒癥等原因所致的肝功能衰竭， 采用二級分離器行白蛋白置換，可選擇性分離血液中的白蛋白及其結(jié)合膽紅素，而對分子量更大的免疫球蛋白影響不明顯 結(jié)論：是適合國情的肝功能衰竭替代技術(shù)，優(yōu)于傳統(tǒng)療法,CNDT， 2004，13：201-204 CNDT， 2007，16：238-244,Cell based liversupport

11、(MELS),Photo courtesy of Dr. I.M. Sauer, Dept. of Surgery, Charit Berlin,拮抗致病介質(zhì)的理論及實(shí)踐,一種假設(shè) 應(yīng)用外源性物質(zhì)對抗過度生成的炎癥介質(zhì)， 阻斷全身炎癥反應(yīng)的持續(xù)和強(qiáng)化 一股熱潮 探索抗炎介質(zhì)治療 多種試驗(yàn) 28項(xiàng)大宗抗炎介質(zhì)臨床試驗(yàn) 其中3項(xiàng)被迫停止（死亡增加） 非選擇性NO合成酶抑制劑 可溶性TNF受體 抗內(nèi)毒素單克隆抗體,膿毒癥的體液治療,Ronco et al, Advances in Sepsis 2004; 4: 2-10,LPS,IL-6,PAF,IL-1Ra,IL-1a,IL-10,TNF,sTN

12、FRII,IL-8,sTNFRI,Factor D,C3adesArg,C5adesArg,C RR T,THERAPY OF SEPSIS:We need a magic shield!,SEPSIS:We need a magic shield!,更高的超濾量,對流,Grootendorst AF et al , 1992 Bellomo R et al, 1998,CVVH 的溶質(zhì)清除率較低，提高清除率的可能,1,途徑有,MODS,治療,Survival Rates Stratified by Trial Group and by Presence of Sepsis,Ronco，Lan

13、cet 2000;356:26,SEPSIS治療劑量,Ronco，Lancet 2000;356:26 CRRT “腎臟治療劑量” CRRT “膿毒癥治療劑量”,一種完全以對流為主的腎臟替代治療模式 其超濾率和液體置換量大于目前的標(biāo)準(zhǔn)劑量 （目前的標(biāo)準(zhǔn)劑量是2L/h）,HVHF,低容量 35 ml/kg 超高容量 50 ml/kg,Kellum et al. ADQI Kidney Int 62: 1855-63 2002,高容量血液濾過在膿毒癥休克中的應(yīng)用,4035 30 25 20 15 10 5 0,0 5 10 15 20 25 30,hours,10 5 0 -5 -10 -15 -

14、20 -25 -30,1 2 3 4 5,patients,LVHF,MVHF,HVHF,MVHF,去甲腎上腺素（mcg/min）,2 l/h (LVHF),6 l/h (HVHF),去甲腎上腺素（mcg/min）,Bellomo and Ronco, Kidney International, 1998,HVHF要求有相應(yīng)的血流量維持25FF,HVHF前及后稀釋對溶質(zhì)清除率影響,#: QP = 200 mL/min; QF = 67 mL/min *: POST FF = 0.33; PRE Dilution factor = 0.25 a: P0.05 vs PRE Li et al, A

15、SN 2001,炎癥反應(yīng)的平衡,Molecular weight kD,100,0,5,10,20,30,40,50,60,70,80,90,TNF(T),IL-1,IL-8,Complement activation products,Kinin activation products,PAF,TNF(M),IL-6,Endotoxin,IL-10,S-TNFR-II,S-TNFR-II,IL-1ra,促炎反應(yīng),抗炎反應(yīng),MDF,IL-12,IL-6 soluble receptor,IL-4,IL-6 soluble receptor,Cut-off point,溶質(zhì)清除,透析器孔徑增加與

16、溶質(zhì)清除 低通量: 截流量 10,000 DALTONS 高通量: 截流量 30,000 DALTONS 超高通量:截流量 60,000 DALTONS 分子量增大清除率下降,脈沖式HVHF,超高容量的治療很難持續(xù)24小時(shí)以上 高容量治療幾小時(shí)后溶質(zhì)濃度已降至較低，再行高容量并無必要 后續(xù)標(biāo)準(zhǔn)劑量 CVVH使脈沖式高容量的效果得到保持 可隨時(shí)改變治療設(shè)置，并不會出現(xiàn)治療后的反跳,6 4 2 0,Pulse,L/h,高容量血液濾過: 可能的適應(yīng)癥,內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡 液體平衡和心臟支持 解毒和肝臟支持? 保護(hù)性的肺支持 免疫調(diào)節(jié)和內(nèi)皮細(xì)胞功能支持 治療膿毒癥,更高的超濾量,更高的膜截留分子量,通透性,對

17、流,Grootendorst AF et al , 1992 Bellomo R et al, 1998,Leese T et al. 1987 Berlot G et al. 1997,CVVH溶質(zhì)清除率較低，提高清除率的可能,膿毒癥的體液理論為此提供了更多的理論依據(jù),途徑,2,1,膜的分子選擇性,膜孔徑在金葡菌感染膿毒癥的幼豬模型中對于發(fā)病率和死亡率的影響 James R. Matson, Crit Care Med, 26: 730-737, 1998,Cut-off 100 KD,Nipro FH 110 顯示對體外內(nèi)毒素有高通透性. Bellomo and Ronco, 2002, Int J. Artif. Organs,高清除力血濾器用于腎替代治療: 對流，彌散清除增加對細(xì)胞因子及蛋白狀態(tài)的影響. Morgera S, et Al 2004, Am J Kidney Dis. 43(3):444-453.,更高超濾量,更高膜截留分子量,通透性,對流,Grootendorst AF et al , 1992 Bellomo R et al, 1998,Leese T et al. 1987 Berl