醫(yī)保協(xié)議培訓(xùn)課件

1、,首期醫(yī)保培訓(xùn) 2015年4月,1,學(xué)習(xí)交流PPT,醫(yī)保相關(guān)政策培訓(xùn),基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍 各類參保人員的起付線及報(bào)銷比例 總則 就醫(yī)管理 診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施范圍管理 藥品管理 信息管理 指標(biāo)管理 違約責(zé)任,2,學(xué)習(xí)交流PPT,一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍 包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括生育保險(xiǎn)、超轉(zhuǎn)人員）、城鎮(zhèn)居民（無業(yè)、一老、一小）醫(yī)療保險(xiǎn)。 二、各類參保人員的起付線及報(bào)銷比例 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；在職職工門診起付線1800元，報(bào)銷比例為70%，封頂線為20000元。退休職工門診起付線1300元，報(bào)銷比例為85%（小于70歲），大于等于70歲以上報(bào)銷比例為90%（包括補(bǔ)充保險(xiǎn)）。封頂線為20000元

2、。,3,學(xué)習(xí)交流PPT,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：住院起付線第一次1300元（第二次為650元），封頂線為30萬元，在職職工一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為90%，退休職工報(bào)銷比例94%。 城鎮(zhèn)居民（無業(yè)、一老、一小）醫(yī)療保險(xiǎn)：門診起付線為650元，封頂線為2000元，報(bào)銷比例為50%。 住院起付線無業(yè)、一老第一次住院為1300元（第二次為650元），報(bào)銷比例為70%，封頂線為17萬。 一小住院起付線650元，報(bào)銷比例為70%，封頂線為17萬。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,5,學(xué)習(xí)交流PPT,三、相關(guān)總則 第四條 甲方及各區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)采取明查、暗訪等方式調(diào)查乙方執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定及本協(xié)議的情況。必要時(shí)，

3、甲方有權(quán)對(duì)乙方的賬目、藥品、醫(yī)療器械等出入庫記錄等資料進(jìn)行檢查。 第九條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門有關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理的規(guī)章制度，保證執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)真實(shí)、合法、有效；為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)。對(duì)于違反有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。 第十條 乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的相應(yīng)管理制度，為參保人員就醫(yī)提供方便。乙方應(yīng)安排一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專（兼）職管理人員（二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)專職人員），與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。,6,學(xué)習(xí)交流PPT

4、,乙方要每半年自查一次本單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和協(xié)議的執(zhí)行情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)情況、醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行情況等，并根據(jù)檢查結(jié)果制定下一步工作計(jì)劃，留有書面材料備查。 乙方應(yīng)對(duì)本單位職工進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策法規(guī)的培訓(xùn)，每年不少于一次，并保存相關(guān)培訓(xùn)記錄備查。（新增）,7,學(xué)習(xí)交流PPT,四、 就醫(yī)管理 第十八條 乙方在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為參保人員服務(wù)。 第十九條 乙方不得違反醫(yī)療常規(guī)及基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定拒收、推諉或選擇性收治參保人員。,8,學(xué)習(xí)交流PPT,第二十條 乙方不得違反衛(wèi)生、基本醫(yī)療保險(xiǎn)等有關(guān)

5、規(guī)定，分解服務(wù)次數(shù)。 第二十一條乙方在參保人員就診時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別，應(yīng)認(rèn)真按有關(guān)規(guī)定查驗(yàn)社會(huì)保障卡（以下簡稱“社保卡”）身份不符合時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不得向甲方申報(bào)。 對(duì)未進(jìn)行身份識(shí)別的，甲方將視情節(jié)根據(jù)本協(xié)議第九章有關(guān)規(guī)定追究乙方責(zé)任；,9,學(xué)習(xí)交流PPT,第二十二條 乙方應(yīng)按甲方規(guī)定使用印有本單位名稱的合規(guī)處方和有關(guān)表單，乙方應(yīng)使用符合財(cái)政等有關(guān)部門規(guī)定的住院票據(jù)和用計(jì)算機(jī)打印的門診票據(jù)（乙方如為營利性定點(diǎn)機(jī)構(gòu)則應(yīng)使用稅務(wù)部門監(jiān)制并用計(jì)算機(jī)打印的門診和住院發(fā)票）。處方要專管專用，不得在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，費(fèi)別為“醫(yī)保”的處方只能開具基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的藥品。乙方未按規(guī)定使用處方及票據(jù)

6、所發(fā)生的門診費(fèi)用，甲方不予支付，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用糾紛由乙方負(fù)責(zé)解決。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,第二十三條 參保人員在乙方就診時(shí)，乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行明碼標(biāo)價(jià)有關(guān)規(guī)定，主動(dòng)為門（急）診參保人員提供計(jì)算機(jī)打印的印有本單位名稱的檢查、治療、藥品收費(fèi)明細(xì)單及處方底方，并標(biāo)明項(xiàng)目名稱、規(guī)格、計(jì)量單位、數(shù)量、單價(jià)金額、是否個(gè)人負(fù)擔(dān)等；為住院參保病人提供“北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算單”、“ 醫(yī)院住院費(fèi)用清單”。 乙方應(yīng)當(dāng)做到治療記錄單、票據(jù)、收費(fèi)清單、住院醫(yī)囑、病程記錄相吻合，并與實(shí)際為參保人提供的醫(yī)療服務(wù)相一致。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,第二十四條 乙方應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門要求認(rèn)真書寫北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病例手冊(cè)

7、和住院病例；應(yīng)為參保人員建立急診留觀記錄、門診特殊病治病記錄，記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保管備查，相關(guān)記錄應(yīng)至少保存兩年。 第二十五條 乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，因按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。 第三十二條 乙方為參保人員提供預(yù)約診療服務(wù)時(shí)，應(yīng)規(guī)范預(yù)約診療服務(wù)流程，預(yù)約后參保人員未就醫(yī)的相關(guān)費(fèi)用不得向甲方申報(bào)。,12,學(xué)習(xí)交流PPT,五、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施范圍管理 第三十三條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍有關(guān)規(guī)定，按規(guī)定的項(xiàng)目名稱和物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，未經(jīng)有關(guān)部門審批同意，乙方擅自納入支付范圍的診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支

8、付。 第三十四條 乙方應(yīng)充分利用參保人員在其他同級(jí)或上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查結(jié)果，避免重復(fù)檢查。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,六、藥品管理 第三十七條 參保人員在門診就醫(yī)時(shí)，乙方應(yīng)按照急性疾病不超過3天量，慢性疾病不超過7天量，行動(dòng)不便的不超過2周量的規(guī)定執(zhí)行?；几哐獕?、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺增生疾病，病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過一個(gè)月量。 第三十八條 乙方為參保人員出院開始時(shí)，原則上不得超過7日量，行動(dòng)不便的可開2周量。,14,學(xué)習(xí)交流PPT,第四十一條 乙方購入藥品及醫(yī)用材料，應(yīng)保存真實(shí)完整的藥品，醫(yī)用材料購進(jìn)記錄，建立相應(yīng)購銷

9、存臺(tái)賬，并留存銷售憑證（電子材料及書面材料）。藥物購進(jìn)記錄必須注明藥品 的通用名稱，生產(chǎn)廠商（中藥材料標(biāo)明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期、批準(zhǔn)文號(hào)、供貨單位、數(shù)量、價(jià)格、購進(jìn)日期。 第四十三條 北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品及醫(yī)院制劑備藥品種在乙方藥品品種中所占比例，甲方要求乙方中三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于75%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于80%，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于85%。,15,學(xué)習(xí)交流PPT,嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)，一票否決。 代開藥規(guī)定：代參保人員開藥者須持參保人員本人身份證及確診醫(yī)院的門診病歷（或出院診斷證明）；參保人員重復(fù)、超量開藥，服用期內(nèi)再開藥將不予報(bào)銷。 為了保證對(duì)癥下藥，市

10、勞動(dòng)和社會(huì)保障局規(guī)定，在連續(xù)三個(gè)月代開藥后，病人還需親自去醫(yī)院讓醫(yī)生復(fù)診，再根據(jù)新的診斷證明重新開藥。,16,學(xué)習(xí)交流PPT,（1）車禍、打架、自殺、自殘、酗酒、犬咬傷、鑲牙、口腔正畸、計(jì)劃生育、產(chǎn)前檢查及在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的醫(yī)療報(bào)銷不予支付。 2）單味或復(fù)方均不支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材： 各種人參（包括參須、條、片）、鹿茸、猴棗、狗寶、海馬、海龍、瑪瑙、蛤蟆油、冬蟲夏草、蜂蜜（配制丸藥除外）、各種藥用動(dòng)物臟器（雞內(nèi)金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨、睛：各種可藥用的食品、副食品，如銀耳、燕窩、酒、糖、茶葉、水果等。 （3）單味使用不予支付費(fèi)用，在復(fù)方中合理使用可支付費(fèi)用

11、的中藥飲片及藥材: 三七、何首烏、枸杞子、阿膠、阿膠珠、鹿茸膠、龜甲膠、鱉甲膠、馬寶、珊瑚、玳瑁、西紅花、羚羊角、牛黃、麝香、大棗、核桃、龍眼肉、薏苡仁、黑芝麻、赤小豆。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,七、信息管理 第五十一條 乙方應(yīng)有完善的持卡就醫(yī)工作流程，應(yīng)急工作預(yù)案，所涉及的相關(guān)科室及人員應(yīng)熟知并會(huì)實(shí)際操作。 第五十二條 乙方應(yīng)具備滿足甲方數(shù)據(jù)質(zhì)量規(guī)范的門診醫(yī)生工作站，并通過甲方安排的驗(yàn)收，乙方醫(yī)務(wù)人員只能以本人身份登陸醫(yī)生工作站。,18,學(xué)習(xí)交流PPT,八、指標(biāo)管理 第五十六條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行北京市人力資源和社會(huì)保障局下達(dá)的2015年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額控制工作要求，總額控制情況將納

12、入年終考評(píng)。 第五十七條 乙方應(yīng)保證醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)格控制次均費(fèi)用增長率、次均費(fèi)用、藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用比例、耗材費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用比例、自費(fèi)比例等費(fèi)用指標(biāo)。,19,學(xué)習(xí)交流PPT,九、違約責(zé)任 第七十五條 乙方負(fù)有教育及敦促其工作人員遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定及本協(xié)議的責(zé)任。對(duì)于乙方醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定及本協(xié)議內(nèi)容的，將被甲方認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)不信任醫(yī)師并計(jì)入醫(yī)療保險(xiǎn)誠信管理系統(tǒng)。 第七十六條 乙方違反衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定及本協(xié)議條款，經(jīng)甲方核實(shí)，將追回（拒付）違規(guī)費(fèi)用，根據(jù)情節(jié)輕重分別給予批評(píng)、通報(bào)批評(píng)、黃牌警示，并限期整改。,20,學(xué)習(xí)交流PPT,第七十七條 乙方出現(xiàn)下列情況

13、且情節(jié)嚴(yán)重時(shí)，甲方將中斷執(zhí)行協(xié)議六個(gè)月，追回（拒付）違規(guī)費(fèi)用： 1、多次違反有關(guān)規(guī)定，如超量用藥、重復(fù)用藥、超適應(yīng)癥用藥等，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的； 2、違反臨床入、出院標(biāo)準(zhǔn)，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的； 3、違反衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等管理規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的； 4、其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定及協(xié)議條款的情況。,21,學(xué)習(xí)交流PPT,第七十八條 乙方出現(xiàn)以下情況之一，甲方將解除協(xié)議，追回（拒付）違規(guī)費(fèi)用，按相關(guān)文件規(guī)定處理。 1、被取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的； 2、被衛(wèi)生行政部門吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的； 3、嚴(yán)重違反衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等管理規(guī)定造成惡劣影響的； 4、被醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門給予批評(píng)、通報(bào)批評(píng)、黃牌警示等處理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整改措施不力或?qū)医滩桓牡模?嚴(yán)重違反協(xié)議條款約定的。,22,學(xué)習(xí)交流PPT,第七十九條 乙方出現(xiàn)下列情況的，甲方將不再與其簽訂協(xié)議： 1、被給予解除協(xié)議處理期間，因違反衛(wèi)生、