亞低溫治療PPT

1、匯報人：馬龍 單位：吉林省延邊第二人民醫(yī)院ICU,亞低溫治療技術(shù),目錄,低溫分類和亞低溫概念,亞低溫的保護機制,亞低溫的實施方法,亞低溫的最新探討,國際上將低溫分為： 輕度低溫 Mild hypothermia 3335 中度低溫 Moderate hypothermia 2832 深度低溫 Severe hypothermia 1727 超深低溫 Super-hypothermia 16 以下 我國學者江基堯1993年首次將輕、中度低溫（ 2835 ）稱之為亞低溫，此后這一概念在國內(nèi)被廣泛引用。,低溫分類和亞低溫概念,在正常供氧條件下： 體溫每下降1 腦代謝率可降低6.7% 腦脊液壓力下降5

2、.5% 當體溫降至33 腦細胞耗氧量可降低約35% 當體溫降至30 腦代謝降低50%左右 腦耗氧量只有正常時的58%,低溫的腦保護機制,調(diào)節(jié)腦能量代謝 降低乳酸堆積,低溫的腦保護機制,1抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細胞的損害作用 腦缺血導致內(nèi)源性毒性產(chǎn)物異常釋放；興奮性氨基酸、乙酰膽堿、多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺、氧自由基 2抑制腦細胞凋亡 亞低溫可以直接阻斷TNF-誘發(fā)的細胞凋亡；抑制p38MAPK的早期激活；抑制Caspase-3的激活；降低Caspase 非依賴通路中的關(guān)鍵蛋白AIF的mRNA的表達減少細胞凋亡； 3減輕彌漫性軸索損傷 彌漫性軸索損傷是導致顱腦外傷患者死殘的重要病理基礎(chǔ)，

3、尤其是腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，軸索損傷是導致長期昏 迷的確切因素。 4減少腦細胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進腦細胞結(jié)構(gòu)和功能的修復 抑制炎癥因子的產(chǎn)生，減少鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用，并能調(diào)節(jié)調(diào)鈣蛋白激酶的活性和蛋白激酶 C的活力。,神經(jīng)外科麻醉與腦保護黃煥森,高崇榮,體溫對代謝的影響,體溫與機體耗氧量之間存在著線性關(guān)系,雖然亞低溫治療對腦損傷和機體的保護作用已被肯定，但近年來越來越多的學者對有關(guān)亞低溫治療的選擇指征、時間窗、時程和療效仍有爭議。,適應癥,1.重型顱腦創(chuàng)傷患者、廣泛性腦挫裂傷腦水腫導致難以控制的顱內(nèi)高壓。 2.缺血性腦卒中。 3.顱腦創(chuàng)傷或腦血管意外患者出現(xiàn)常規(guī)處理無效的中樞性高

4、熱。 4.各種原因所致的心跳驟停。,禁忌癥,1.無絕對禁忌癥。 2.相對禁忌癥：處于全身衰竭期者合并低血壓、休克尚未糾正者、疑 有顱內(nèi)血腫正在觀察階段者、年老且伴有嚴重心血管功能不良者。,實施亞低溫治療的方法,1、亞低溫治療時間窗：亞低溫開始時間越早越好。發(fā)病后6小時內(nèi)達到 亞低溫水平則治療效果佳。24小時內(nèi)亦能改善預后。 2、降溫速度：每小時降低1-1.5，3-4小時即可達治療溫度。 3、亞低溫治療療程：療程一般為13天，一般不超過一周。 4、常用的降溫方法：（1）藥物降溫；（2）物理降溫：體表降溫、體腔降溫、血液降溫。 5、臨床常用亞低溫治療辦法：冬眠合劑亞+低溫治療儀,（1）藥物降溫 ：

5、 應用乙酰氨基酚、安痛定、冬眠靈、冬眠合劑等藥物降溫。 （2）物理降溫：可用亞低溫治療儀降溫、冰帽、冰袋置于大血管淺在部位和頭部 （3）血液降溫：血管內(nèi)冷熱交換，大血管置管，可迅速降溫和準確地控制溫度。,具體降溫方法,降溫實施：首先給予給予冬眠合劑，使患者體溫控制在3235，以保證病人處于昏睡狀態(tài)，無寒戰(zhàn)，生命體征穩(wěn)定。同時采用醫(yī)用冰毯，冰帽，雙側(cè)腋下、腹股溝等大血管處用冰袋，同時減少蓋被，降低室溫等。,具體降溫方法,2015年心肺復蘇和心血管急救指南采用了 “目標溫度管理”（targeted temperature management ，TTM）,復溫實施：首先停用物理降溫措施，然后逐漸停

6、用冬眠藥物，蓋上被子，自然復溫，以平均4-6小時升高1，整個復溫過程持續(xù)12小時以上，使體溫恢復至36左右為宜。 禁止復溫過快，以防止發(fā)生復溫休克。,具體復溫方法,亞低溫治療的護理 1、神經(jīng)系統(tǒng)的護理：密切觀察神志、呼吸、脈搏、瞳孔、ICP。 2、呼吸系統(tǒng)的護理：保持呼吸道通暢，防止缺氧、窒息及預防肺部感染；觀察呼吸音及呼吸頻率、節(jié)律。 3、循環(huán)系統(tǒng)的護理：觀察并維持血壓95/65mmHg，以保證心肌供血。 4、消化系統(tǒng)的護理：觀察和防止胃腸道出血。,亞低溫治療的并發(fā)癥 1、呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制。 2、心血管系統(tǒng)：低溫可引起心率減慢，血壓下降及各種心律失常。復溫過程中可出現(xiàn)復溫性休克。 3、神經(jīng)

7、系統(tǒng)：低溫可能掩蓋顱內(nèi)血腫，應特別提高警惕。 4、凝血功能障礙，血液黏滯度增加，血流緩慢。 5、免疫抑制及感染：呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染，其中以肺部感染最為常見。,近年來提出了“誘導常溫治療”的概念，即將顱腦損傷患者腦溫控制在36.537，避免低溫引起的不良反應和高溫造成的顱腦損傷。,目前誘導常溫治療在顱腦創(chuàng)傷、腦血管病等方面還處于探索階段，缺乏高級別的循證醫(yī)學證據(jù)。令人欣慰的是已有血管內(nèi)全身體溫控制系統(tǒng)供臨床使用。該系統(tǒng)雖然有創(chuàng)，但與傳統(tǒng)的冰毯、酒精擦浴等物理手段和藥物輔助療法相比，有控溫迅速（1.52/h）、準確（精確到0.1）、無不良反應等優(yōu)勢，為開展相關(guān)研究創(chuàng)造了良好條件。2015年起，

8、由復旦大學附屬華山醫(yī)院牽頭，在華東地區(qū)11個臨床中心開展“誘導常溫治療重型顱腦創(chuàng)傷患者”的前瞻性隨機對照研究，并向世界衛(wèi)生組織臨床試驗中心注冊（ChiCTRIIR一15007514）。我們期望在不久的將來通過該研究能更清楚地揭示誘導常溫的治療作用和對神經(jīng)重癥患者預后的影響。,最新探討,2013年，一項國際多中心研究比較了誘導亞低溫（33）和正常體溫（36）情況下成年心跳驟?；颊哳A后的差異，結(jié)果提示兩組患者在病死率、180 d后預后評分等方面差異無統(tǒng)計學意義。2015年Moler等在295例兒童心跳驟?；颊咧虚_展了亞低溫（33.0）與誘導正常體溫（36.8）治療效果的研究，結(jié)果同樣提示兩組的預后差異無統(tǒng)計學意義。,總 結(jié),關(guān)