3無室間質(zhì)評計劃檢驗項目的實驗室間比對PPT幻燈片.ppt

1、無室間質(zhì)評計劃臨床檢驗項目的實驗室間比對,1,1.臨床實驗室質(zhì)量管理要求 2.實驗室間比對的定義 3.室間質(zhì)量評價及其局限性 4.比對材料的選擇 5.比對方法的應用 6.舉例,主要內(nèi)容,2,1.臨床實驗室 根據(jù)國際標準化組織ISO15189:2012醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則定義為： 以提供人類疾病診斷、管理、預防和治療或健康評估的相關信息為目的，對來自人體的材料進行生物學、微生物學、免疫學、化學、血液免疫學、血液學、生物物理學、細胞學、病理學、遺傳學或其他檢驗的實驗室。,一、臨床實驗室質(zhì)量管理要求,3,2.臨床實驗室工作準則 安全 準確-是實驗室工作的主要目標，是醫(yī)生和患者對 實驗室根本要

2、求 及時 有效 經(jīng)濟 便民 保護患者隱私,4,3.實驗室在臨床診療中的作用 1. 提供信息占診療輔助診療信息70以上 2. 決定性信息量越來越多，如血液病、傳染病等,5,國際臨床實驗室的管理模式 在1988年通過了CLIA67的修正案臨床實驗室改進法案修正案（Clinical Laboratory Improvement Amendment 88，CLIA88），1992年正式實施 。 國際標準化組織頒布了ISO 15189醫(yī)學實驗室-質(zhì)量和能力的專用要求 臨床實驗室的質(zhì)量管理體系模式還有美國病理學家學會（College of American Pathologists, CAP）計劃和ISO

3、9000認證等。,6,我國臨床實驗室的管理現(xiàn)狀 成立了與臨床檢驗相關的組織和機構，負責和指導實驗室管理 衛(wèi)生部臨床檢驗中心和省市臨床檢驗中心 出臺相關的與臨床檢驗相關的法律和操作規(guī)程，規(guī)范實驗室管理 醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法,7,4.臨床實驗室質(zhì)量管理 質(zhì)量管理是指在質(zhì)量方面指揮和控制組織的協(xié)調(diào)的活動，即確定質(zhì)量方針、目標和職責并在質(zhì)量體系中通過諸如質(zhì)量策劃（QP）、質(zhì)量控制（QC）、質(zhì)量保證 (QA)和質(zhì)量改進 （QI）實施其全部管理職能的所有活動。,8,5.質(zhì)量控制的范疇 全面質(zhì)量控制（total quality management,TQM） 從臨床醫(yī)生開具檢驗申請開始至實驗室完成檢測

4、，包括登記、審核發(fā)出報告和抱怨處理等全過程一系列保證檢驗質(zhì)量的方法和措施。,9,質(zhì)量控制的范疇,質(zhì)量控制,室內(nèi)質(zhì)量控制,室間質(zhì)量評價,分析前 分析中 分析后,結果比對 定期校準 報告審核 ,準確性 精密度,10,目標：保證每個患者樣本的測定結果的可靠性。 可靠性：精密度(不精密度) 隨機誤差 室內(nèi)質(zhì)控 準確度(不準確度) 系統(tǒng)誤差 室間質(zhì)評 手段：質(zhì)控 室內(nèi)質(zhì)控精密度 室間質(zhì)評準確度 關系：室內(nèi)質(zhì)控是質(zhì)控工作的基礎,質(zhì)量控制,11,檢查結果互認,12,13,14,醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法 第三章 醫(yī)療機構臨床實驗室質(zhì)量管理 第二十五條 醫(yī)療機構臨床實驗室應當對開展的臨床檢驗項目進行室內(nèi)質(zhì)量控

5、制，繪制質(zhì)量控制圖。出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時，應當及時查找原因，采取糾正措施，并詳細記錄。 第二十六條 醫(yī)療機構臨床實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制主要包括質(zhì)控品的選擇，質(zhì)控品的數(shù)量，質(zhì)控頻度，質(zhì)控方法，失控的判斷規(guī)則，失控時原因分析及處理措施，質(zhì)控數(shù)據(jù)管理要求等。,15,第二十七條 醫(yī)療機構臨床實驗室定量測定項目的室內(nèi)質(zhì)量控制標準按照臨床實驗室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制指南（GB/20032302-T-361）執(zhí)行。,16,中華人民共和國國家標準 GB / T 20468-2006 臨床實驗室 定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制指南,17,第二十八條 臨床實驗室必須參加衛(wèi)生部認定的室間質(zhì)量評價機構組織的EQA。 第二十九條 旁床試

6、驗的項目也要與檢驗科同項目常規(guī)檢測方法進行比對。 第三十條 尚未開展室間質(zhì)量評價的臨床檢驗項目與其它實驗室的同類項目進行比對，或用其它方法驗證其結果的可靠性。臨床檢驗項目比對有困難時，醫(yī)療機構臨床實驗室應當對方法學進行評價，包括準確性、精密度、特異性、線性范圍、穩(wěn)定性、抗干擾性、參考范圍等，并有質(zhì)量保證措施。,18,實驗室間比對(Interlaboratory Comparison)：按照預先規(guī)定的條件，由兩個或多個實驗室對相同或類似檢測物品進行檢測的組織、實施和評價。,二、實驗室間比對定義,19,(1)確定某個實驗室進行某些特定檢測或測量的能力，以及監(jiān)控實驗室的持續(xù)能力； (2)識別實驗室中

7、的問題并制定相應的補救措施，這些措施可能涉及諸如個別人員的行為或儀器的校準等； (3)確定新的檢測和測量方法的有效性和可比性，并對這些方法進行相應的監(jiān)控； (4)增加實驗室用戶的信心；,實驗室間比對可用于：,20,(5)識別實驗室間的差異； (6)確定某種方法的性能特征，通常稱為協(xié)作試驗； (7)為標準物質(zhì)(RMs)賦值，并評估它們在特定檢測和測量程序中使用的適當性。,21,室間質(zhì)量評價：又稱能力驗證（proficiency test, PT）或外部質(zhì)量評價（external quality assessment, EQA） 是多家實驗室分析同一樣本，由外部獨立機構收集和反饋實驗室測定結果，并

8、以此評價實驗室對某類或某些檢驗項目的檢測能力。,三、室間質(zhì)量評價及其局限,22,室間質(zhì)量評價是為了實現(xiàn)“確定某個實驗室進行某些特定檢測或測量的能力，以及監(jiān)控實驗室的持續(xù)能力；”而進行的實驗室間比對，即確定實驗室的檢測或測量能力。 室間質(zhì)量評價是臨床實驗室質(zhì)量管理中重要的組成部分。它是室內(nèi)質(zhì)量控制的補充，保證患者試驗結果是有效的。在許多情況下，政府機構監(jiān)督臨床實驗室要求參加正式的能力驗證計劃。,23,室間質(zhì)量評價的局限： 不能全面準確地反映分析前和分析后存在的許多問題 室間質(zhì)評計劃不能替代實驗室全面的質(zhì)量控制與管理體系 受某些原因限制，有多數(shù)試驗不能提供正式的室間質(zhì)量評價計劃,24,無法開展室間

9、質(zhì)評原因： 分析物不穩(wěn)定，妨礙室間質(zhì)量評價物的制備 基質(zhì)效應可能影響到可靠的分析 有些試驗只在很少的實驗室執(zhí)行，這樣開發(fā)正式的室間質(zhì)量評價計劃不實際 室間質(zhì)量評價對于一定的致病性微生物無法提供，因為運輸這些生物體有危險性 ,25,無室間質(zhì)量評價檢驗項目解決方法: 實驗室(包括單獨執(zhí)行分析的實驗室或者少數(shù)進行分析的實驗室例如研究性實驗室)：都應當制定出進行檢驗項目實驗室間比對的程序，從而可以提供與參加PT/EQA 過程所獲得的相似信息。 例如，可以將患者的標本送到另一所實驗室，以便于獲得室間比較的數(shù)據(jù)(如分割樣品程序)。,無室間質(zhì)量評價計劃的實驗間比對,26,如果通過比對計劃可以獲得一種參考方法

10、，那么就能夠評估其準確性。即使對于特定的試驗無法進行室間質(zhì)量評價或進行準確性評估，實驗室間比對仍然能夠為質(zhì)量控制提供補充。,27,實驗室間比對經(jīng)常使用患者標本，它比PT/EQA 中頻繁使用的制造商材料具有一定的優(yōu)勢： (1)使用患者標本可以減少基質(zhì)效應； (2)因為PT/EQA 分析前階段與患者的測試過程并不相同，因此使用商品的測試材料無法評估臨床患者測試分析前階段的各個步驟，包括標本采集、運輸以及處理等過程。相反，使用患者標本的比對則能夠評估與分析前處理過程相關的各種因素。 注：比對使用患者標本時，需要注意存儲及實驗室間運輸過程中確保其穩(wěn)定性，盡可能減少與臨床檢測性能不相關的額外的變異性。,

11、28,包括但不限于下列的幾種情況： (1)新開發(fā)的檢測項目； (2)不常檢測的項目：如某些生物體的抗體、骨骼肌抗體、維生素A、胡籮卜素等 (3)某些藥物檢測； (4)與室間質(zhì)量評價材料問題有關的試驗：材料的不穩(wěn)定性或分析項目的易變性（如：冷凝集素、血氨）；基質(zhì)效應（如：游離藥物檢測、游離激素檢測（睪丸激素、胰島素）；高靈敏分析的污染（如：分子擴增技術）。,無室間質(zhì)量評價計劃的檢驗項目,29,(5)與分析物容器相互作用有關的試驗：如微量元素檢測。 (6)樣本需要廣泛操作的試驗：如環(huán)境暴露或損害標志物的監(jiān)測、蛋白和DNA加合物、重金屬。 (7)不常見基質(zhì)/環(huán)境的分析物：如組織間隙液（葡萄糖）、頭發(fā)

12、分析（濫用藥物檢測）； (8)微生物學組織：如需要復雜營養(yǎng)的、難以生長的微生物等（如：Helicobacter pylori)； (9)體內(nèi)檢測：如出血時間、汗液試驗采集程序等； (10)地理因素：實驗室所在的地區(qū)無法提供相關的PT/EQA。,30,實驗室間比對材料通常有：患者標本、相關質(zhì)控品及標準品。 質(zhì)控品的使用往往存在一定局限性，例如價格昂貴、有一定使用期限、性質(zhì)不穩(wěn)定、容易變質(zhì)等，且某些質(zhì)控品與臨床實際檢測的標本存在一定的區(qū)別，不能完全反映標本的質(zhì)量特征。,四、比對材料的選擇,31,使用患者標本，則具有如下特點： 它不依賴于常規(guī)的質(zhì)量控制體系，能較好地評價臨床患者檢測的分析前步驟,如標

13、本采集、運輸及處理等，還可降低檢測過程中的基質(zhì)效應。 用于比對的患者標本在保存及實驗室間運輸過程中，應注意保持其具有較好的穩(wěn)定性，盡可能減少其額外變異。,32,實驗室應當確定無法實施PT/EQA 的試驗，并盡可能地為這些試驗制定出比對評估程序。 應當將比對記錄在實驗室操作程序手冊中。 每一個實驗室都應當確定性能和程序評估的頻率。 通常情況下。每年可以執(zhí)行兩次檢驗項目的實驗室間的比對。,五、比對方法的應用,33,在實施比對程序前，實驗室應當提前確定每一個定量評估程序的可接受范圍。 如果當前具備充足的QC 數(shù)據(jù)時，實驗室可以通過內(nèi)部質(zhì)控數(shù)據(jù)建立可接受的范圍(例如均值2 或3 倍標準差)，也可以根據(jù)

14、文獻的數(shù)據(jù)建立可接受的范圍即根據(jù)生物學差異或臨床決策點導出的標準，或根據(jù)國外已有的室間質(zhì)量評價的標準。 或根據(jù)病人數(shù)據(jù)制定分析偏差和不精密度(不確定性)，但這需要具備一個大型的病人數(shù)據(jù)庫(20000 個試驗值)。,比對方法的應用,34,實驗室應當記錄并保留比對的結果，以便于進行趨勢分析。同時還應記錄下對于不合格結果所采取的校正措施。,比對方法的應用,35,（一）分割樣品比對 實驗室間比對采用較多的方法是分割樣品檢測計劃。 分割樣品檢測計劃包括一些法定機構在內(nèi)的用戶，經(jīng)常采用能力驗證的一種特定形式的分割樣品檢測技術。 典型的分割樣品檢測計劃的比對數(shù)據(jù)由包含少量實驗室的小組(通常只有兩個實驗室)提

15、供，這些實驗室將作為潛在或連續(xù)的檢測服務的提供者接受評估。,比對方法的應用,36,（一）分割樣品比對 1、與其它實驗室分割樣本 該項比對方法是：把某種產(chǎn)品或材料的樣品分成兩份或幾份，送樣本的分割部分到其他實驗室進行檢測。 分割樣品檢測計劃通常只有數(shù)量非常有限的實驗室參加(經(jīng)常是兩個)。,37,注意事項： 分割樣本只能評價實驗室間的一致性及檢測誤差，但不能評價其真實性（如：偏倚），除非外部實驗室使用校準的方法或參考方法或參考物質(zhì)。 每一個實驗室自行確定分割樣品測試時所寄送的樣品/標本數(shù)。,38,對于多數(shù)分析物而言，每次評估過程中寄送兩份樣品/標本已經(jīng)能夠滿足要求。 此計劃經(jīng)常需要保留足夠的材料，

16、以便由另外的實驗室進一步分析以解決那些有限數(shù)量實驗室間發(fā)現(xiàn)的差異。,39,分割樣本檢測方法的實施： （1）每半年執(zhí)行一次，每次檢測3份患者樣本。 可接受標準：3份樣本中2份樣本的結果必須在規(guī)定的范圍之內(nèi)（定量項目），或要求相同檢驗項目在不同儀器或系統(tǒng)上進行檢測時，其測定結果之間的相對偏差不能超過1/2總的允許誤差；定性項目3份樣本結果必須一致。,40,（2）或每半年執(zhí)行一次，每次檢測5份臨床樣本。 可接受標準：5份樣本4份以上樣本的結果必須在規(guī)定的范圍之內(nèi)（定量項目，80%）；定性項目5份樣本中4份以上樣本的結果必須一致（80%）。 定量項目的評價標準可采用國外室間質(zhì)量評價標準或根據(jù)生物學變異

17、導出的允許總誤差標準。,41,在外部分割樣本程序中，通常外部實驗室將使用相同的方法，但是這并不是必須的，只要方法之間的關系是已知的。實驗室應理解方法之間存在的任何差異(包括特異性上的差異)。,例：確定分割樣本計劃實驗室A 和Y 之間允許差值的程序,42,重要的是實驗室應在開始進行分割檢測之前，制定具有試驗評價的約定準則。 這種協(xié)定包括下列條款： 使用的試驗方法和試驗個數(shù)； 確定一致的準則； 評價是否在特定水平還是在整個范圍水平； 解決不一致的程序，其可包括：一個或兩個實驗室重新檢測；是否是其中一個實驗室被認為是其它實驗室的參考；是否咨詢第三方實驗室。,43,實驗室應保留結果，這樣最終的比對將覆

18、蓋更寬的濃度范圍。 實驗室能通過將結果繪制在二維圖形，更高權威實驗室的結果標在X軸上，其它實驗室的結果標在Y軸上，并且在圖形上繪出一條完全一致的線(Y=X)，來評價整個這個范圍的一致性。 實驗室可發(fā)現(xiàn)它們的結果在可預測方式趨于不一致；或一致是隨機的，但分散在完全一致性線的兩側。直觀評價對于識別可預測的趨勢應該是足夠，或最小平方回歸分析可用于幫助這一確定。,44,假定實驗室通過對患者樣本常規(guī)重復檢測已評價它們的試驗。 實驗室X對試驗具有更多的經(jīng)驗，且被認為對于這一試驗是兩實驗室中更為可靠的。 實驗室內(nèi)重復檢測的標準差顯示實驗室X的重復性(精密度)CV在檢測的濃度范圍內(nèi)大約為10%。 在實驗室Y，

19、其重復性CV 大約為12%。 此外，發(fā)表的研究提示實驗室間的可變性大約是CV%為15%，其將被作為臨床上可接受的一致性。,45,46,47,如果特定結果的任一對的差值落在置信區(qū)間之內(nèi)，差值就沒有顯著性意義，對于特定樣本，其結果被認為是相同的。,48,如果實驗室外的方法被認為是參考方法，則下列置信區(qū)間的計算可確定使用的一致性： 在水平L 上的置信區(qū)間(CI)可表達為：,確定與參考方法一致的方法,49,2、實驗室內(nèi)部分割樣本 實驗室內(nèi)部分割樣本通常包括： (1)用不同的方法重新檢測患者樣本； (2) 對于依賴操作者的檢測，由不同的操作者進行檢測（例如，形態(tài)學分析）。,50,（二）廠家校準物或真實性

20、控制物的比對 若生產(chǎn)廠家提供的校準物，或其他的參考物質(zhì)，與患者標本在該檢測程序上具有互通，則可用于確認方法的正確性能。 當生產(chǎn)廠家的校準物或真實的控制物被用于比對試驗時，最好是使用與用于方法校準不同批號的物質(zhì)。 使用時注意某一批號的校準物可能專用于某一批號的試劑。（注：只當沒有其他的物質(zhì)或過程提供方法性能的確認時，建議使用廠家的校準物或真實控制物）。,51,（三）室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)實驗室間比對 “室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)實驗室間比對”是要求檢測同一批號質(zhì)控物的不同實驗室，向該計劃的組織者提供每月原始的室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)。 組織者會按時回報結果。 在回報的結果中，各實驗室可得到自己實驗室分析過程的不準確度和不精

21、密度與使用相同方法的其他實驗室的不準確度和不精密度進行比較，也可得到與其他使用不同方法的實驗室的結果進行比較。,52,該計劃的組織者通過匯總的數(shù)據(jù)或單個數(shù)據(jù)點來分析數(shù)據(jù)并剔除有顯著性的離群值。 同時通過計算機對每一批號質(zhì)控物、每一項目、使用每一分析方法的所有實驗室計算其平均值、中位數(shù)、標準差和變異系數(shù)。 如果每月定期評價這一信息，相對于相同方法組可評價自己方法的不準確度和不精密度。,53,比對計劃對每一分析項目和每一批號質(zhì)控物提供下列信息： （1）當前月份的均值、標準差（s）和結果個數(shù)（N）； （2）計劃開始至現(xiàn)在該質(zhì)控物的累積的均值、s、N； （3）相同方法組的方法均值、s（或CV）和實驗室

22、個數(shù)； （4）每一分析項目所有實驗室的所有實驗室均值、s（或CV）和實驗室個數(shù)；,54,（5）方法的標準差指數(shù)（SDI）本實驗室均值偏離相同方法組均值的變異，以相同方法組s為單位的度量； （6）所有實驗室的SDI本室均值偏離所有實驗室均值的變異，以所有實驗室的s為單位的度量；（7）方法變異系數(shù)指數(shù)（CVI）本室報告的s或CV與使用相同方法實驗室報告的s或CV的比值；,55,（8）所有實驗室的CVI本室報告的s或CV與所有實驗室報告的s或CV的比值。SDI和CVI是表示方法不準確度和不精密度的指標。SDI是本室均值與相同方法均值比較其接近程度的指標。通常認為CVI1.0是可接受的。,56,本實驗

23、室內(nèi)的s或CV應與使用相同方法組實驗室報告的s或CV的中位數(shù)進行比較。CVI1.0表示實驗室特定質(zhì)控物的不精密度高于相同組報告的平均不精密度，這種情況下，需要檢查校準特定的試劑批號、儀器設置或分析過程的其他部分內(nèi)容。,57,（四）患者數(shù)據(jù)分析比對 1、移動均值法：設計原理是鑒于血液紅細胞計數(shù)可因稀釋、濃縮、病理性或技術性因素而有明顯的波動，但是每個紅細胞的體積、血紅蛋白含量變化很小。 故通過監(jiān)測紅細胞三個平均值、的均值變化來進行質(zhì)控。不僅可以監(jiān)測紅細胞，也可以連帶監(jiān)測白細胞甚至血小板。 移動均值法，又稱XB分析和Bull計算法。,58,2、差值檢查法：通常被用于識別特定患者結果，因為同一患者偏

24、離了前面的結果。 盡管差值檢查法能用作為一種備選的評價方法，其通常被認為是常規(guī)質(zhì)量控制的一部分。 對某一個具體患者的檢測來說，如果檢測系統(tǒng)穩(wěn)定，則連續(xù)檢查數(shù)次，結果應當基本一致，也就是說它們之間的差值，即delta值應當很小。,59,如果delta值很大并超過預先規(guī)定的界限，則表明存在以下三種情況： （1）患者標本的檢測結果確實有了變化； （2）標本標記錯誤； （3）計算delta值的兩結果值之一有誤差。 在血液學檢查中，特別在輸血或出血時，很可能遇到第一種情況。,60,3、雙份質(zhì)控法：每份標本做2次測定，每天至少連續(xù)測定10份標本，按公式計算SD和CV值。要求CV越小越好，而且每雙份測定值之

25、差不能超過2SD，否則提示檢測結果不精確，應當糾正。 4、總誤差判斷：制訂分析允許總誤差，既反映臨床應用的要求，又應不超過實驗室所能達到的技術水平。Tonks于1963年從理論上根據(jù)參考值范圍設計了一個計算公式： 允許總誤差（） （1/4）（參考值上界參考值下界）/參考值均值,61,5、患者結果多參數(shù)核查法：這在血球分析上極為有用，直方圖可以起到重要作用。 比如紅系統(tǒng)檢查，血球分析儀報告的MCV應和紅細胞直方圖峰值一致；RDW應和紅細胞直方圖曲線的寬度基本符合。 白細胞分類計數(shù)應和白細胞直方圖的“兩峰一谷”相一致。 血小板直方圖呈現(xiàn)一個偏態(tài)分布的曲線。,62,如果上述各種細胞的直方圖發(fā)生形態(tài)變化： 考慮疾病所致，如下小細胞性貧血紅細胞直方圖左移；急性白血病時白細胞直方圖出現(xiàn)單峰圖形； 考慮病理因素，如小細胞貧血可使血小板直方圖曲線尾部上揚；血小板聚集時使血小板直方圖后抬高等。,63,（一）定量分割樣本結果的比對評價