兒童頸椎正常解剖、解剖變異ppt課件

1、兒童頸椎正常解剖、解剖變異及外傷的影像學(xué)表現(xiàn),1,導(dǎo)言,臨床兒童頸椎及頸脊髓損傷具有較高的誤診率，而影像學(xué)檢查對(duì)于兒童頸椎及頸脊髓損傷的診斷及傷情判斷具有十分重要的意義。 由于兒童存在軟骨連接、正常解剖變異及一些特殊的外傷影像學(xué)表現(xiàn)，因此即使對(duì)最有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師來說，對(duì)兒童頸部外傷作出正確的影像學(xué)診斷也有一定的困難。 只有掌握正常胚胎發(fā)育和頸椎解剖知識(shí)、兒童頸椎的正常變異以及頭頸部外傷的機(jī)制及影像學(xué)表現(xiàn)，放射科醫(yī)師才能對(duì)兒童頸部外傷作出正確診斷。,2,流行病學(xué)意義,脊柱外傷的發(fā)生率為1/10萬-5/10萬，其中超過一半人發(fā)生頸椎骨折 。 兒童頸椎外傷的發(fā)生率低于成人 。 由于低年齡組兒童頸椎

2、特殊的解剖學(xué)特點(diǎn)，他們常傷及從枕骨部到頸2、頸3椎體水平的脊柱（上段頸椎）。 頸椎損傷伴發(fā)神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)高，其中25-30%還發(fā)生顱腦損傷 。,3,頸椎的胚胎發(fā)育及正常解剖,寰椎的發(fā)育：寰椎由三個(gè)主要的骨性部分組成：前弓和兩個(gè)神經(jīng)弓，神經(jīng)弓在兩側(cè)環(huán)繞前弓并在后方融合成后弓。 僅20%的兒童出生時(shí)前弓即已發(fā)生骨化，一般均在1歲之前形成可見的骨化中心 。 神經(jīng)弓出現(xiàn)在胚胎的第七周，在7歲之前神經(jīng)弓與前弓融合，發(fā)生融合之前的間隙可能被誤認(rèn)為是骨折 。 兩側(cè)神經(jīng)弓之間的融合一般發(fā)生在3歲之前。 偶爾也會(huì)出現(xiàn)前弓骨化中心不發(fā)育，而由神經(jīng)弓在前方直接融合的病例。這種融合異常與骨折的區(qū)別在于邊緣有硬化線。,

3、4,樞椎的發(fā)育： 在出生時(shí)，樞椎有四個(gè)骨化中心：兩個(gè)神經(jīng)弓的骨化中心，一個(gè)椎體的骨化中心以及一個(gè)齒突的骨化中心 。 齒突的骨化中心是由胚胎第七個(gè)月時(shí)兩個(gè)分離的骨化中心融合而成。 在3-6歲時(shí)齒突頂部出現(xiàn)次級(jí)骨化中心，12歲時(shí)融合。 在3-6歲時(shí)，齒突與樞椎椎體融合。兒童直到11歲時(shí)，齒突與樞椎的融合線或者軟骨聯(lián)合的遺跡仍可能見到，并可能與骨折線相混淆。 神經(jīng)弓在2-3歲時(shí)在后方互相融合，3-6歲時(shí)與齒突在前方融合。,5,6,頸3頸7的發(fā)育 可以作為一個(gè)整體來討論，因?yàn)樗鼈儽憩F(xiàn)為相同的發(fā)育模式。 都是由三部分構(gòu)成：由單個(gè)的骨化中心發(fā)育而來的頸椎體以及兩個(gè)神經(jīng)弓 。 兩橫突尖和棘突尖可以看到次級(jí)骨

4、化中心，一般到二十多歲時(shí)才完全融合，影像表現(xiàn)類似骨折。 次級(jí)骨化中心也出現(xiàn)在頸椎椎體的上下關(guān)節(jié)突，直到成人早期仍不融合 。,7,8,顱骨與頸椎的韌帶連接 熟悉有關(guān)顱骨與頸椎韌帶連接的解 剖知識(shí)，對(duì)于理解頸椎損傷的機(jī)制非常重 要 。,9,10,11,12,13,兒童與成人頸椎的比較,兒童頸椎的損傷通常發(fā)生于從枕部到頸3椎體的上部頸椎 ，其原因如下： 把頸椎運(yùn)動(dòng)視為杠桿運(yùn)動(dòng)，兒童頸椎運(yùn)動(dòng)的支點(diǎn)在頸2-頸3椎體水平，而成人是在頸5-頸6水平 。 兒童韌帶松弛，關(guān)節(jié)較淺，棘突未發(fā)育完全以及椎體前部生理性楔變，使兒童未發(fā)育成熟的脊柱活動(dòng)度較成人高 ，以上因素導(dǎo)致外傷時(shí)扭力矩高以及剪力作用于頸1-頸2椎體

5、區(qū)域 。 齒突的不完全骨化、相對(duì)較大的頭部以及力弱的頸部肌肉，是兒童頸椎不穩(wěn)的其它因素 。,14,影像學(xué)檢查方法,X線攝影：應(yīng)包括側(cè)位像、正位像及齒狀突開口位像，必要時(shí)加照后仰及前曲位像。 部分學(xué)者認(rèn)為頸椎常規(guī)放射學(xué)檢查僅照頸椎側(cè)位片，即可對(duì)大部分頸椎損傷做出診斷，而研究發(fā)現(xiàn)頸椎側(cè)位片的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為84%、74%和80%，而加攝正位片和齒狀突開口位片后則分別提高到93%、80%和87%。,15,CT掃描：對(duì)頸椎的精細(xì)結(jié)構(gòu)顯示良好，在顯示骨折及骨損傷的范圍及程度方面優(yōu)于磁共振掃描。 多層CT掃描的優(yōu)點(diǎn)：在很短的時(shí)間內(nèi)就可以完成掃描，并可進(jìn)行薄層掃描，這就增加了圖像的空間分辨率，并

6、減少了對(duì)患者制動(dòng)的要求，并可進(jìn)行三維重建。 MR掃描：對(duì)于脊柱損傷伴發(fā)的脊髓損傷的診斷特別有幫助，并增強(qiáng)了對(duì)硬膜外及脊柱韌帶群病變的診斷水平。,16,17,18,兒童頸椎正常放射學(xué)參考值,寰齒間距： 寰齒間距是指齒突前面與寰椎前結(jié)節(jié)后面之間的距離。 這個(gè)距離應(yīng)小于5mm。正常成人寰齒間距一般為3mm。寰 齒間距正常的外傷患者，其寰椎橫韌帶及翼狀韌帶是完整的 。寰齒間距超出5mm，表明頸椎不穩(wěn)定，可疑為韌帶的斷 裂。,19,寰椎側(cè)塊與樞椎齒突間距 Jefferson崩裂骨折時(shí)在頸椎張口正位像上可以看 到寰椎側(cè)塊與樞椎齒突間距增寬。 4歲以前兒童寰椎側(cè)塊與樞椎齒突間距在6mm以下都應(yīng)視為正常。,2

7、0,21,兒童頸2頸4椎體可以存在正常的生理性脫位。 在某些病歷當(dāng)中，脫位顯著以致與真正的外傷造成的結(jié)果類似。 研究表明，46%的8歲以下的兒童存在頸2椎體的假性半脫位。,22,棘突椎板線（椎管后線）：是從頸1棘突前緣向下至頸3棘突前緣的連線 。 頸1-頸3棘突的前緣在側(cè)位片上應(yīng)對(duì)齊，前后移位不應(yīng)超過1mm；如果移位超過2mm，就可能是外傷所致。 棘突椎板線的異常測(cè)量結(jié)果常常提示頸2椎體的移位（“懸吊骨折”）,23,26%的6-8歲之間兒童的棘突的二次骨化中心及頸椎未融合的關(guān)節(jié)突可能被誤認(rèn)為骨折。 兒童在平片上可以看到齒突尖的骨骺，不應(yīng)誤認(rèn)為是骨折。 急性骨折與骨骺的區(qū)別在于骨折線是不規(guī)則的，

8、無硬化，并且可以出現(xiàn)在任何位置。,24,在幼兒時(shí)期，頸椎呈橢圓形，隨著年齡增長，頸椎呈矩形的改變。 兒童頸椎前部3mm以內(nèi)的輕度生理性楔變，應(yīng)與壓縮性骨折相區(qū)別。這種楔變?cè)陬i3椎體特別顯著 。 兒童椎前間隙在6mm以下是正常的。在呼氣時(shí)，兒童椎前軟組織增厚是正常現(xiàn)象。,25,26,兒童頸椎損傷的類型及影像學(xué)表現(xiàn),放射學(xué)檢查無異常的頸髓損傷（SCIWORA) 是指傳統(tǒng)X線頸椎平片檢查及CT檢查頸椎無異常 的單純頸髓損傷 。,27,這一類型損傷的原因可能和脊柱與脊髓的彈性不同有關(guān)：韌帶變形時(shí)，彈性較差的脊髓更易損傷。 另一可能的原因是頸髓缺血，而頸髓缺血是血管直接損傷或脊髓實(shí)質(zhì)的低灌注的結(jié)果 。

9、平片檢查無異常發(fā)現(xiàn)而臨床表現(xiàn)明顯的患者應(yīng)進(jìn)行MR檢查，以確定有無脊髓損傷。 頸髓損傷的程度決定了患者的預(yù)后。,28,29,30,枕骨-寰椎損傷 此類損傷通常致命，即使存活，也常伴有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。寰枕關(guān)節(jié)脫位并不常見，但在兒童的發(fā)生率是成人的3.5倍。兒童易于發(fā)生此種損傷，與兒童的枕髁較小及寰枕關(guān)節(jié)呈水平位有關(guān)。 寰枕關(guān)節(jié)損傷的影像診斷是以寰椎上方的枕骨的活動(dòng)度增大及二者之間距離的增寬為基礎(chǔ)。,31,平片側(cè)位像表現(xiàn)： 枕髁與寰椎上關(guān)節(jié)面之間的距離超過5mm高度提示存在寰枕關(guān)節(jié)損傷的可能性。 枕底-齒突線：即沿枕骨基底自然弧度經(jīng)枕骨髁前緣向下，與齒突前緣劃一條連續(xù)弧線作為枕、環(huán)、樞側(cè)位標(biāo)志

10、線。 斜坡-齒突線：即沿枕骨斜坡自然弧度經(jīng)枕大孔前緣向下，與齒突后緣劃一連續(xù)的弧線作為側(cè)位標(biāo)志線。,32,33,在環(huán)齒間距正常情況下,如此線分離錯(cuò)位,則上段前 移為環(huán)枕前脫位,后移為后脫位。環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位時(shí) 此線亦錯(cuò)開,但環(huán)齒間隙必然增寬。 正常成人枕骨基底部與齒突尖間的距離應(yīng)小于12mm， 并且從樞椎體后面向上至枕骨基底部的連線也應(yīng)該在 12mm范圍內(nèi) 。,34,寰枕關(guān)節(jié)損傷時(shí)還常伴發(fā)腦干與高位頸髓的損傷以及椎前軟組織腫脹。 寰枕關(guān)節(jié)損傷時(shí)，伴發(fā)枕髁骨折罕見，除非單側(cè)，否則患者多不能存活，多層CT重建可以清晰顯示這些骨折。,35,寰椎骨折 Jefferson崩裂骨折，是在軸位上施加的外力所致，

11、暴力通過枕髁直達(dá)寰椎側(cè)塊。 骨折通常發(fā)生于寰椎的前弓及后弓。,36,37,38,在齒突開口位照片上，齒突與雙側(cè)寰椎側(cè)塊之間距離不等。 寰椎側(cè)塊與樞椎齒突之間的距離增寬，這一距離超過6mm就提示伴寰椎橫韌帶的斷裂。 在頸椎側(cè)位平片及矢狀二維重建CT掃描圖像上顯示的椎管前后徑的減小常提示頸髓損傷的存在。 也可能僅出現(xiàn)寰椎前弓或后弓的單獨(dú)骨折而無韌帶的損傷。,39,寰樞椎的損傷 寰樞椎損傷后可以出現(xiàn)外傷性韌帶的斷裂、關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)半脫位及齒突分離。在正常情況下頸椎做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，寰枕關(guān)節(jié)很少發(fā)生旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)主要發(fā)生在寰樞關(guān)節(jié)。頸椎的旋轉(zhuǎn)超出生理限度時(shí)，齒突可能會(huì)損傷頸髓及鄰近結(jié)構(gòu)，例如椎動(dòng)脈 。,40,41

12、,寰樞關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)半脫位 寰樞關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)半脫位是造成斜頸的原因，既可以是外傷的結(jié)果，也可以是先天發(fā)育異常所致。 寰樞關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)半脫位可伴有或不伴有寰椎的脫位。 在寰椎脫位時(shí)，會(huì)出現(xiàn)寰椎側(cè)塊相對(duì)于樞椎的前脫位。并且寰椎與樞椎的對(duì)線不良更加顯著，齒突前間隙的增寬。單純寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位時(shí)，寰齒間隙（ADI）無增寬。,42,43,44,45,寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定癥： 頸1與頸2之間的正常旋轉(zhuǎn)受限，并且寰樞椎之間的異常關(guān)聯(lián)被固定。 是臨床持續(xù)性斜頸的原因之一，是一種不常被想到的不穩(wěn)定型創(chuàng)傷,其特點(diǎn)是環(huán)樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)是持久的，環(huán)椎固定在樞椎上,運(yùn)動(dòng)時(shí),環(huán)椎與樞椎后弓作為一個(gè)單位而運(yùn)動(dòng)。這種環(huán)樞關(guān)節(jié)的損傷可以有脫位

13、，也可以無脫位。有脫位者為環(huán)樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性半脫位,而無脫位者為單純環(huán)樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定癥。 此病病因不明，可能為韌帶撕裂嵌入，或早期因關(guān)節(jié)囊和滑膜組織腫脹肌肉痙攣妨礙了復(fù)位，日久因位置異常致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變而發(fā)生固定。,46,可疑存在寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定癥的患者，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)CT檢查，以顯示寰樞椎是否固定為一體。 動(dòng)態(tài)CT檢查，首先在患者休息時(shí)進(jìn)行一組掃描，然后在患者頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)，再重復(fù)一組掃描。寰樞椎固定時(shí)，寰樞椎成為一體，不能獨(dú)立旋轉(zhuǎn)。 一些研究人員提倡在一般麻醉的情況下行動(dòng)態(tài)CT掃描，以促使患者肌肉放松，有利于作出診斷。,47,Fielding和Hawkins將寰樞椎的旋轉(zhuǎn)半脫位分為四個(gè)類型： 型，

14、也是最常見的類型，表現(xiàn)為寰椎無脫位。 型，表現(xiàn)為寰椎3-5mm的前脫位，伴隨有寰椎橫韌帶的異常。,48,型，表現(xiàn)為寰椎向前脫位超過5mm，并伴有寰椎橫韌帶及翼狀韌帶的撕裂。 型，是較少見的類型，表現(xiàn)為寰椎的后脫位 。,49,50,51,52,齒突骨折 7歲以下兒童齒突骨折最常發(fā)生在軟骨結(jié)合部。兒童軟骨聯(lián)合位于齒突下部供血血管水平下方。 兒童發(fā)生在這一部位的骨折通常不伴有任何并發(fā)癥而痊愈， 而在成人常伴有典型的并發(fā)癥，例如骨折不愈合及假關(guān)節(jié)形成。,53,頸椎側(cè)位像通?？梢燥@示骨折及相關(guān)的椎前軟組織腫脹。齒突通常向前脫位，并伴有向后傾斜。 行CT掃描時(shí)，由于骨折通常發(fā)生在軸面上， 因此為了清晰顯示

15、病變，應(yīng)進(jìn)行CT矢狀及冠狀位重建。,54,55,56,57,樞椎的外傷性脫位（懸吊骨折） 指發(fā)生于第2頸椎椎弓根部的骨折,暴力方向多來自下頜部,以致造成頭頸部突然仰伸而致頸2椎弓部形成強(qiáng)大剪應(yīng)力所致,多見于被絞刑者,故名Hangman骨折。 這一骨折常常出現(xiàn)在幼兒，但比寰椎及齒突骨折少見 。 懸吊骨折時(shí)可見頸2椎體相對(duì)于頸3椎體的向前的半脫位 。 雖然CT及MR檢查可以提供更多細(xì)節(jié)，但常規(guī)放射學(xué)檢查即可做出診斷。,58,59,樞椎以下頸椎的損傷（頸3-頸7） 頸3-頸7損傷常見于年長的兒童，常繼發(fā)于運(yùn)動(dòng)及交通事故所致的外傷 。,60,椎體后方韌帶的損傷 傳統(tǒng)X線平片即可顯示韌帶損傷，但MR圖像是顯示韌帶結(jié)構(gòu)的最佳方法。,61,62,63,椎體壓縮性骨折 椎體壓縮性骨折常見，由于脊柱側(cè)彎及軸向承重過度，使椎體壓縮變扁。這類骨折穩(wěn)定性好，易于治療。CT檢查可顯示向后移位的骨碎片。MR圖像對(duì)脊髓挫傷及韌帶的斷裂顯示更佳。,64,65,頸椎損傷的后遺癥： 兒童頸椎損傷后，進(jìn)行隨訪觀察對(duì)于早