重癥護理評估量表

1、.,重癥護理評估量表,.,評估量表的意義,判斷疾病嚴(yán)重程度 預(yù)測疾病風(fēng)險 推測疾病的預(yù)后 評價護理措施 評測護理質(zhì)量 評估資源分配,一、Glasgow昏迷評分 二、疼痛級別評估 三、鎮(zhèn)靜評估 四、譫妄評估 五、壓瘡風(fēng)險評估 六、APACHE 評分 七、TISS 評分 八、UEX、墜床、PR評估表,ICU 護理評估量表,.,一、Glasgow昏迷評分,9-15分：嗜睡或清醒狀態(tài) （輕度意識障礙） 4-8分： 朦朧或淺昏迷狀態(tài) （中度意識障礙） 3分： 深昏迷狀態(tài) （重度意識障礙）,意識 與 GCS,.,GCS使用注意事項：,手術(shù)病人麻醉作用尚未消失 有各種睜眼障礙 帶氣管插管 臨床判定屬于植物生

2、存狀態(tài),分值不能準(zhǔn)確反映意識障礙程度,.,疼痛級別評估法,數(shù)字評分法（Numerical rating scale，NRS） 描述性疼痛的程度分級法（Verbal rating scale，VRS） 面部表情疼痛量表 (Faces Pain Scale， FPS) 疼痛行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS） 重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),對于不能言語交流的患者，疼痛的評估應(yīng)結(jié) 合主觀的觀察及客觀的生命體征來綜合評估。 另外還應(yīng)觀察在給予鎮(zhèn)痛治療后這些主客觀 資料的改變。,.,1.數(shù)字評分法（

3、Numerical rating scale，NRS）,數(shù)字分級法用010的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數(shù)字。,程度分級標(biāo)準(zhǔn)為：0：無痛；13：輕度疼痛；46：中度疼痛；79：重度疼痛：10,.,3.面部表情疼痛量表,0級：無疼痛 I 級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。 II級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。 III級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾， 可伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位。,2描述性疼痛的程度分級法（Verbal rating scale，VRS）,.,4.疼痛行為列

4、表（Behavioral Pain Scale , BPS）,總分：312分 3分代表沒有疼痛相關(guān)行為反應(yīng) 12分代表最強的疼痛行為反應(yīng),.,Anne Marie Kabes， Further Validation of the Nonverbal Pain Scale in Intensive Care Patients Critical Care Nurse Feb 2009,4.重癥監(jiān)護疼痛觀察工具 (Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),CPOT是目前為數(shù)不多的適合ICU機械通氣患者使用的疼痛評估工具,CPOT總分為08分，評分3分為判定疼

5、痛的cutoff值，敏感度75.4,特異度64。,.,三、鎮(zhèn)靜評估,1. Ramsay 評分 2. Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS） 3. Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS) 4. 客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng),.,1. Ramsay 評分,常規(guī)鎮(zhèn)靜目標(biāo),對于一般的病人宜在3分 對于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到56分 對于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分 注意事項： （1）若Ramsay評分 5分超過 6小時需停藥 （2）患者在停藥之前最好將 Ramsay評分調(diào)整至2分 缺點：25分之間難以準(zhǔn)確區(qū)分,.,2. Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS）,RASS,.,RASS評估步驟,.,RASS評估

6、注意事項,RASS 鎮(zhèn)靜量表對病人的評估依賴于觀察病人的聽覺和視覺，因此，對于聽覺和視覺嚴(yán)重受損的病人不適用。 同時有些病人在睡眠或者被鎮(zhèn)靜時可能對外界刺激表現(xiàn)出暴力行為，因此可能會得到一個比較高的RASS評分，并造成醫(yī)務(wù)人員對鎮(zhèn)靜藥的使用產(chǎn)生錯誤判斷。 PICU安全性未得到證實。,.,3. Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS),.,4. 客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng),腦電雙頻指數(shù)（BIS）： 有前途的客觀評價鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具,定義： 一種腦電信號分析方法，利用快速傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)分析腦電信號，通過計算機技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個量化指標(biāo)，是一個無單位的簡單數(shù)值，范圍0（完全無腦電活動）100（清醒狀態(tài)） 65

7、85：患者處睡眠狀態(tài) 4065：處于全麻狀態(tài) 40：大腦皮層處于抑制狀態(tài),臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.582.5,.,鎮(zhèn)靜評分應(yīng)用注意事項,無評估，勿鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)靜評分是手段不是目的 個體化選擇評分方法 鎮(zhèn)靜評分的選擇遠(yuǎn)比應(yīng)用重要 主客觀評分相結(jié)合并注意頻次 在鎮(zhèn)靜較淺時，主觀評價重復(fù)性更好 在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動作行為時，客觀指標(biāo)有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷 Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.,.,四、 ICU患者譫妄,煩躁型譫妄 僅1%,臨床表現(xiàn):意識,認(rèn)知,感知,情感和行為障礙;意識清晰度

8、下降,嗜睡,注意力不集中,定向障礙,出現(xiàn)錯覺和幻覺,情感淡漠等,.,臨床影響,譫妄,住院時間延長,機械通氣時間延長,醫(yī)療費用增加,長期認(rèn)知功能障礙,死亡率增加,.,譫妄的評估,特征1：意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動,特征3：思維紊亂,特征2：注意缺損,和,和,特征4：意識清晰度的改變,或,=譫妄,最有效和可靠的譫妄監(jiān)測工具是CAM-ICU和重癥譫妄篩查表（ICDSC）（A2012IPAD 指南）,(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU),.,重癥監(jiān)護譫妄篩查量表（Intensive Care Delirium Screening Chec

9、klist，ICDSC）,.,關(guān)于譫妄評估,如 RASS 是-4 或-5 分，暫停評估，過一會再評估 如果RASS 在-4 以上（-3 到+4），繼續(xù)應(yīng)用監(jiān)護室患者意識模糊評估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU),對于煩躁的病人，臨床上通常急于使用苯二氮卓類藥物，表面上看患者變安靜了，實際上這掩蓋了譫妄，可加重病情和意識障礙，使煩躁型譫妄向麻木型譫妄轉(zhuǎn)變。又或者可反常性地造成患者更加亢進。,.,五、壓瘡風(fēng)險評估,目的 1評估患者皮膚完整程度。 2判斷患者壓瘡風(fēng)險程度。 3評估患者所存在的壓瘡危險因素。 4評估應(yīng)采取的適宜性護理干預(yù)

10、措施。,.,五、壓瘡風(fēng)險評估,該量表有六個被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生最主要的危險因素構(gòu)成。 感覺、運動和活動能力 皮膚潮濕、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力,適用于臥床病人、截癱病人、大小便失禁病人、坐輪椅病人、大手術(shù)后病人、營養(yǎng)不良病人、危重病人和意識不清病人。,分值越低，壓瘡的風(fēng)險越高,.,BRADEN SCALE,.,Braden評分表,.,Braden評分表具體實施-評估感知,1呼喚患者名字。 2如果呼喚患者無反應(yīng)，給予疼痛刺激， 3用手輕捏皮膚，評估其肢體對疼痛或不適的感受能力。 4. 避免造成患者損傷。,.,1.詢問患者當(dāng)日更換衣褲和床單的情況。 2.詢問導(dǎo)致皮膚潮濕的各種因素比如出汗、小便、傷口滲

11、出液、 沖洗液等。,Braden評分表具體實施-評估活動能力,Braden評分表具體實施-評估潮濕,詢問患者站立或行走時間、次數(shù)以及能力（是否需要協(xié)助）,Braden評分表具體實施-評估移動能力,觀察患者能夠改變軀體位置的能力，對于意識清醒的患者可請患者翻身，觀察其對身體的控制力。,.,Braden評分表具體實施評估 評估摩擦力和剪切力,1觀察患者在床上或椅子上移動的能力。 2觀察患者有無痙攣,攣縮或躁動不安。 3觀察患者保持體位的能力，有無下滑。 4如果患者具有翻身能力，觀察其翻身時 是否需要幫助，以及在翻身過程中是否 受到摩擦力和剪切力的影響。,.,六、APACHE評分,評估病情，指導(dǎo)治療

12、方案 動態(tài)評分評價醫(yī)療措施的效果 危重疾病評分與質(zhì)量控制 危重疾病評價與入住ICU時間 危重疾病評分與醫(yī)療費用 指導(dǎo)ICU資源的合理利用 預(yù)測預(yù)后，死亡風(fēng)險預(yù)測,.,APACHE評分,A項：年齡評分 B項：GCS評分 C項：急性生理學(xué)評分，共11項 生命體征、血氣分析、腎功能、血象、神志 以24小時內(nèi)的最差值為評定 D項：慢性健康評分近3-6個月的健康狀況 APACHE=A+B+C+D,.,APACHE評分,作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測系統(tǒng); 最高分71分，分值越高，病情越重，預(yù)后越差，病死率越高； APACHE預(yù)測死亡最佳臨界值為27.5分，其靈敏度為0.701，特意度為0.853。,.,七、治療干預(yù)評分系統(tǒng)(Therapeutic Intervention Scoring System,TISS),TISS是由Cullen 1974年建立，1989年引入我國，最初是用來評價ICU的治療效果，目前在歐美被廣泛用于評估ICU護理工作量，通過量化24h內(nèi)的護理活動，來測量護理工作。 TISS由重癥監(jiān)護病房的76項監(jiān)護活動項目組成，并給76項治療任務(wù)分別賦予1-4分，根據(jù)危重患者接受監(jiān)護和治療措施的情況評分，所有項目得分之和