醫(yī)學(xué)超級全之病生呼吸功能不全.ppt

1、肝功能不全 (Hepatic insufficiency),一、概述(Introduction) （一）正常功能 （二）定義 （三）病因 （四）分類及特點(diǎn),（一）肝臟的正常功能,1、代謝：物質(zhì)代謝 2、物質(zhì)合成：白蛋白、凝血因子 3、分泌與排泄：膽汁 4、解毒：藥物、毒物及代謝廢物 5、免疫功能：抗原遞呈,（二）定義 肝功能不全： 各種因素引起肝細(xì)胞(包括肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否氏細(xì)胞)受損，導(dǎo)致肝臟代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機(jī)體常出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、腦病等一系列臨床綜合征。,肝功能衰竭：一般指肝功能不全的晚期階段。,（三）病因,環(huán)境因素（85%），遺傳因素（1

2、5%） 1、感染 2、藥物 3、酒精 4、遺傳代謝障礙 5、免疫抑制,（1）病毒 肝炎病毒 （2）細(xì)菌 （3）阿米巴 （4）寄生蟲,1、感染,（1）肝炎病毒,2、藥物,（1）肝細(xì)胞毒損傷 （2）肝內(nèi)膽汁淤積 （3）混合性肝損害,4、遺傳因素 肝豆?fàn)詈俗冃?、原發(fā)性血色病 5、免疫因素 激活T淋巴細(xì)胞(CTL),二、肝功能不全臨床綜合征 （一）物質(zhì)代謝障礙 1. 糖代謝障礙,2. 低蛋白血癥,3. 低鉀血癥,細(xì)胞釋鉀,鈉入細(xì)胞,（二）激素代謝障礙,2、肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積 原因：肝細(xì)胞分泌器結(jié)構(gòu)與功能障礙 表現(xiàn)：黃疸、瘙癢、出血等,3、后果 （1）肝細(xì)胞變性壞死（膽鹽）、纖維化、肝硬變 （2）出血 （

3、3）腸源性內(nèi)毒素血癥 （4）BP 、心動過緩,（四）凝血功能障礙 1、正常 （1）合成全部凝血因子（除因子外） （2）清除活化的凝血因子 （3）制造纖溶酶原 （4）制造抗纖溶酶 （5）清除循環(huán)中的纖溶酶原激活物,2、異常 （1）凝血因子合成 （2）凝血因子消耗 （3）抗凝物質(zhì)（FDP） （4）原發(fā)性纖維蛋白溶解 （5） Pt 質(zhì)、量異常,（五）生物轉(zhuǎn)化功能障礙,黃疸 肝性腦病 藥物中毒,（六）免疫功能障礙 機(jī)理 1、 側(cè)支循環(huán)、肝竇血流量 2、枯否細(xì)胞功能受抑 3、內(nèi)毒素從結(jié)腸漏出 4、內(nèi)毒素吸收過多 內(nèi)毒素肝損害 1） 直接作用 2）細(xì)胞因子 3）肝微循環(huán)障礙 4）過度炎癥反應(yīng),正常 1、

4、枯否細(xì)胞 2、 Ig、補(bǔ)體 3、 處理Ag-Ab復(fù)合物的場地 后果 1、 細(xì)菌感染 2、 腸源性內(nèi)毒素血癥（intestinal endotoxemia),（七）水 電解質(zhì)及酸堿平衡障礙 肝性腹水（hepatic ascites),局部因素,（腹腔內(nèi)因素）,門脈高壓,血漿膠體滲透壓,淋巴回流障礙,全身因素,（腹腔外因素）,GFR,ADS,利鈉激素活性,肝性腹水（hepatic ascites),（八）器官功能障礙 肝腎綜合征（hepatorenal syndrome) 三個階段：1）門脈高壓明顯，無腹水 2）鈉水滁留（腹水性肝硬化） 3）功能性腎功能衰竭,肝性腦病 （hepatic encep

5、halopathy）,肝性腦?。╤epatic encephalopathy）: 排除其它已知腦疾患前提下，繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾病的神經(jīng)精神綜合征。 晚期 肝昏迷（hepatic coma）,（一）概念,(二)分期與臨床表現(xiàn),肝性腦病第三期,第三期：昏睡期，精神錯亂、易怒、暴躁,(昏睡期),肝性腦病第四期,第四期：昏迷期，神志喪失、不能喚醒,(昏迷期),、氨中毒 、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 、血漿氨基酸失衡學(xué)說 、GABA學(xué)說 、當(dāng)前觀點(diǎn) 、影響肝性腦病發(fā)生的因素,（三）發(fā)病機(jī)制,（）血氨升高 氨的清除不足,(ammonia intoxication hypothesis),、氨中毒學(xué)說,A、酶系統(tǒng)受損

6、B、底物不足 C、消耗大量ATP,肝硬化食道靜脈曲張,(易破裂出血),氨對腦組織的毒性作用示意圖-能量代謝,氨對腦組織的毒性作用示意圖-神經(jīng)遞質(zhì),干擾神經(jīng)細(xì)胞膜的正常功能,干擾Na+-K+-ATPase活性,NH3,K+內(nèi)流減少,神經(jīng)沖動的形成、傳導(dǎo)受抑制,(腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是維持意識的基礎(chǔ)) （1）網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與意識 （2）假性神經(jīng)遞質(zhì)的結(jié)構(gòu)與形成 （3）假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性腦病,、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說,假性神經(jīng)遞質(zhì) 定義：與正常(真性)神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似， 但其功能卻遠(yuǎn)較正常神經(jīng)遞質(zhì)為 弱的一類物質(zhì)(遞質(zhì))。,正常及假性神經(jīng)遞質(zhì),假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說示意圖,（1）血漿氨基酸分類 支鏈氨基酸（branch ch

7、ain amino acid ,BCAA) 芳香氨基酸（aromatic amino acid, AAA),3、血漿氨基酸失衡學(xué)說,1,1,氨基酸平衡思考題,以上兩圖中哪一個才是正常時氨基酸平衡圖？,氨基酸平衡圖,（2）血漿氨基酸失衡及機(jī)制 AAA (AAA代謝、蛋白質(zhì)分解) BCAA (胰島素),4、-氨基丁酸學(xué)說,5、當(dāng)前的觀點(diǎn)（高血氨-氨基酸失衡學(xué)說） 氨的作用 （1）高血氨氨基酸失衡（胰島素、胰高血糖素） （2）谷氨酰胺 中性氨基酸出腦AAA入腦 （3）高血氨直接增強(qiáng)GABA能神經(jīng)元的神經(jīng)傳導(dǎo),6、影響肝性腦病發(fā)生的因素 誘因的作用機(jī)制 （1）氮負(fù)荷的增加 （2）血腦屏障通透性增加（前

8、提條件） （3）腦的敏感性增加 （4）神經(jīng)毒質(zhì)之間或與代謝異常之間的協(xié)同作用 其它神經(jīng)毒質(zhì):硫醇、脂肪酸、酚等誘因,肝腎綜合征 (hepatorenal syndrome),（一)定義 繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的腎功能衰竭 （二)分類 1、肝性功能性腎衰： 大多數(shù)肝硬化晚期和少數(shù)暴發(fā)性肝炎患者伴有腎 功能障礙，但腎臟并無器質(zhì)性病變。 2、肝性器質(zhì)性腎衰： 32/48例暴發(fā)性肝衰顯示有腎功能障礙，約1/2病人出現(xiàn)腎小管壞死。,（三)、發(fā)病機(jī)制 1、血流動力學(xué)異常：有效循環(huán)血量下降 2、腎血管收縮 （1）交感神經(jīng)張力增高 （2）R-A-A激活 （3）激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)活動異常 （4）PG合成不足 （5）內(nèi)

9、毒素血癥 （6）假性神經(jīng)遞質(zhì)蓄積,肝腎綜合征發(fā)生機(jī)制示意圖,防治原則,1.病因防治：預(yù)防肝功能進(jìn)一步惡化； 人工肝；肝移植等。,2.肝性腦病治療原則,針對發(fā)病機(jī)制,降低血氨：腸道抗生素、乳果糖、谷氨酸、精氨酸等。,L-多巴：進(jìn)入CNS后生成NNT；改善腎功能。,氨基酸治療：輸入富含BCAA的溶液。,預(yù)防誘因：防止出血、感染、電解質(zhì)紊亂、蛋白攝入過多等。,3.肝性功能性腎衰竭治療原則,藥物：八肽加壓素-升壓、改善腎血流 ；,手術(shù)：腹腔-頸靜脈分流術(shù)。,典型病例,患者，男，52歲。3天前進(jìn)食牛肉0.25Kg,爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁而急診入院。 患者患慢性肝炎十余年，4年前癥狀加重，4個月來，進(jìn)行性消瘦，無力，憔悴，黃疸，鼻和齒齦易出血。 體檢：神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚、鞏膜深度黃染，肝肋下恰可觸及、質(zhì)硬、邊鈍，脾左肋下 3橫指，質(zhì)硬，有腹水征。吞鋇X線提示食道下靜脈曲張。實(shí)驗(yàn)室檢查：膽紅素34.2mol/L，SGPT120u，血氨88 mol/L。 入院后經(jīng)靜脈輸注葡萄糖、谷氨酸鈉、酸性溶液灌腸等，病情好轉(zhuǎn)。第5天大便時患