醫(yī)學超級全之病生呼吸功能不全.ppt

1、肝功能不全 (Hepatic insufficiency),一、概述(Introduction) （一）正常功能 （二）定義 （三）病因 （四）分類及特點,（一）肝臟的正常功能,1、代謝：物質代謝 2、物質合成：白蛋白、凝血因子 3、分泌與排泄：膽汁 4、解毒：藥物、毒物及代謝廢物 5、免疫功能：抗原遞呈,（二）定義 肝功能不全： 各種因素引起肝細胞(包括肝實質細胞和枯否氏細胞)受損，導致肝臟代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴重障礙，機體常出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、腦病等一系列臨床綜合征。,肝功能衰竭：一般指肝功能不全的晚期階段。,（三）病因,環(huán)境因素（85%），遺傳因素（1

2、5%） 1、感染 2、藥物 3、酒精 4、遺傳代謝障礙 5、免疫抑制,（1）病毒 肝炎病毒 （2）細菌 （3）阿米巴 （4）寄生蟲,1、感染,（1）肝炎病毒,2、藥物,（1）肝細胞毒損傷 （2）肝內膽汁淤積 （3）混合性肝損害,4、遺傳因素 肝豆狀核變性、原發(fā)性血色病 5、免疫因素 激活T淋巴細胞(CTL),二、肝功能不全臨床綜合征 （一）物質代謝障礙 1. 糖代謝障礙,2. 低蛋白血癥,3. 低鉀血癥,細胞釋鉀,鈉入細胞,（二）激素代謝障礙,2、肝細胞內膽汁淤積 原因：肝細胞分泌器結構與功能障礙 表現(xiàn)：黃疸、瘙癢、出血等,3、后果 （1）肝細胞變性壞死（膽鹽）、纖維化、肝硬變 （2）出血 （

3、3）腸源性內毒素血癥 （4）BP 、心動過緩,（四）凝血功能障礙 1、正常 （1）合成全部凝血因子（除因子外） （2）清除活化的凝血因子 （3）制造纖溶酶原 （4）制造抗纖溶酶 （5）清除循環(huán)中的纖溶酶原激活物,2、異常 （1）凝血因子合成 （2）凝血因子消耗 （3）抗凝物質（FDP） （4）原發(fā)性纖維蛋白溶解 （5） Pt 質、量異常,（五）生物轉化功能障礙,黃疸 肝性腦病 藥物中毒,（六）免疫功能障礙 機理 1、 側支循環(huán)、肝竇血流量 2、枯否細胞功能受抑 3、內毒素從結腸漏出 4、內毒素吸收過多 內毒素肝損害 1） 直接作用 2）細胞因子 3）肝微循環(huán)障礙 4）過度炎癥反應,正常 1、

4、枯否細胞 2、 Ig、補體 3、 處理Ag-Ab復合物的場地 后果 1、 細菌感染 2、 腸源性內毒素血癥（intestinal endotoxemia),（七）水 電解質及酸堿平衡障礙 肝性腹水（hepatic ascites),局部因素,（腹腔內因素）,門脈高壓,血漿膠體滲透壓,淋巴回流障礙,全身因素,（腹腔外因素）,GFR,ADS,利鈉激素活性,肝性腹水（hepatic ascites),（八）器官功能障礙 肝腎綜合征（hepatorenal syndrome) 三個階段：1）門脈高壓明顯，無腹水 2）鈉水滁留（腹水性肝硬化） 3）功能性腎功能衰竭,肝性腦病 （hepatic encep

5、halopathy）,肝性腦?。╤epatic encephalopathy）: 排除其它已知腦疾患前提下，繼發(fā)于嚴重肝臟疾病的神經(jīng)精神綜合征。 晚期 肝昏迷（hepatic coma）,（一）概念,(二)分期與臨床表現(xiàn),肝性腦病第三期,第三期：昏睡期，精神錯亂、易怒、暴躁,(昏睡期),肝性腦病第四期,第四期：昏迷期，神志喪失、不能喚醒,(昏迷期),、氨中毒 、假性神經(jīng)遞質學說 、血漿氨基酸失衡學說 、GABA學說 、當前觀點 、影響肝性腦病發(fā)生的因素,（三）發(fā)病機制,（）血氨升高 氨的清除不足,(ammonia intoxication hypothesis),、氨中毒學說,A、酶系統(tǒng)受損

6、B、底物不足 C、消耗大量ATP,肝硬化食道靜脈曲張,(易破裂出血),氨對腦組織的毒性作用示意圖-能量代謝,氨對腦組織的毒性作用示意圖-神經(jīng)遞質,干擾神經(jīng)細胞膜的正常功能,干擾Na+-K+-ATPase活性,NH3,K+內流減少,神經(jīng)沖動的形成、傳導受抑制,(腦干網(wǎng)狀結構是維持意識的基礎) （1）網(wǎng)狀結構與意識 （2）假性神經(jīng)遞質的結構與形成 （3）假性神經(jīng)遞質與肝性腦病,、假性神經(jīng)遞質學說,假性神經(jīng)遞質 定義：與正常(真性)神經(jīng)遞質結構相似， 但其功能卻遠較正常神經(jīng)遞質為 弱的一類物質(遞質)。,正常及假性神經(jīng)遞質,假性神經(jīng)遞質學說示意圖,（1）血漿氨基酸分類 支鏈氨基酸（branch ch

7、ain amino acid ,BCAA) 芳香氨基酸（aromatic amino acid, AAA),3、血漿氨基酸失衡學說,1,1,氨基酸平衡思考題,以上兩圖中哪一個才是正常時氨基酸平衡圖？,氨基酸平衡圖,（2）血漿氨基酸失衡及機制 AAA (AAA代謝、蛋白質分解) BCAA (胰島素),4、-氨基丁酸學說,5、當前的觀點（高血氨-氨基酸失衡學說） 氨的作用 （1）高血氨氨基酸失衡（胰島素、胰高血糖素） （2）谷氨酰胺 中性氨基酸出腦AAA入腦 （3）高血氨直接增強GABA能神經(jīng)元的神經(jīng)傳導,6、影響肝性腦病發(fā)生的因素 誘因的作用機制 （1）氮負荷的增加 （2）血腦屏障通透性增加（前

8、提條件） （3）腦的敏感性增加 （4）神經(jīng)毒質之間或與代謝異常之間的協(xié)同作用 其它神經(jīng)毒質:硫醇、脂肪酸、酚等誘因,肝腎綜合征 (hepatorenal syndrome),（一)定義 繼發(fā)于嚴重肝病的腎功能衰竭 （二)分類 1、肝性功能性腎衰： 大多數(shù)肝硬化晚期和少數(shù)暴發(fā)性肝炎患者伴有腎 功能障礙，但腎臟并無器質性病變。 2、肝性器質性腎衰： 32/48例暴發(fā)性肝衰顯示有腎功能障礙，約1/2病人出現(xiàn)腎小管壞死。,（三)、發(fā)病機制 1、血流動力學異常：有效循環(huán)血量下降 2、腎血管收縮 （1）交感神經(jīng)張力增高 （2）R-A-A激活 （3）激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)活動異常 （4）PG合成不足 （5）內

9、毒素血癥 （6）假性神經(jīng)遞質蓄積,肝腎綜合征發(fā)生機制示意圖,防治原則,1.病因防治：預防肝功能進一步惡化； 人工肝；肝移植等。,2.肝性腦病治療原則,針對發(fā)病機制,降低血氨：腸道抗生素、乳果糖、谷氨酸、精氨酸等。,L-多巴：進入CNS后生成NNT；改善腎功能。,氨基酸治療：輸入富含BCAA的溶液。,預防誘因：防止出血、感染、電解質紊亂、蛋白攝入過多等。,3.肝性功能性腎衰竭治療原則,藥物：八肽加壓素-升壓、改善腎血流 ；,手術：腹腔-頸靜脈分流術。,典型病例,患者，男，52歲。3天前進食牛肉0.25Kg,爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁而急診入院。 患者患慢性肝炎十余年，4年前癥狀加重，4個月來，進行性消瘦，無力，憔悴，黃疸，鼻和齒齦易出血。 體檢：神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚、鞏膜深度黃染，肝肋下恰可觸及、質硬、邊鈍，脾左肋下 3橫指，質硬，有腹水征。吞鋇X線提示食道下靜脈曲張。實驗室檢查：膽紅素34.2mol/L，SGPT120u，血氨88 mol/L。 入院后經(jīng)靜脈輸注葡萄糖、谷氨酸鈉、酸性溶液灌腸等，病情好轉。第5天大便時患